雖然心臟再同步治療(CRT)已成為心力衰竭非藥物治療的一種好選擇,但并不是適合每一個人,目前還主要是針對慢性收縮性心衰,射血分?jǐn)?shù)在35%以下,心電圖提示QRS波群寬大的,心臟超聲顯示左、右心室不同步收縮的。但是到目前為止,仍有20%~30%的患者對CRT無反應(yīng)。因此,醫(yī)師會根據(jù)患者的個體情況來選擇。而在過去的10年內(nèi),CRT的適應(yīng)證也不斷在變化。最新的指南是2012年5月歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的,我們把它介紹如下。

1.對中重度心衰患者,也就是NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級的心衰患者,CRT治療獲益證據(jù)確鑿。已有研究證實CRT治療可以降低中重度心衰患者的全因死亡率和心衰再住院率,這一獲益獨立于傳統(tǒng)藥物治療的獲益。而且只要心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的患者QRS≥120毫秒,就強烈推薦CRT,但如果不是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯需要患者QRS≥150毫秒,也可以考慮推薦CRT。指南原文具體如下:下列患者應(yīng)予CRT治療,優(yōu)選CRT-D治療,包括最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHAⅡ級、竇性節(jié)律、QRS≥130毫秒、LBBB圖形、EF≤30%、預(yù)期生存> 1年的強烈推薦;竇性心律、QRS≥150毫秒(不論QRS形態(tài))、EF≤30%、預(yù)期生存>1年的可以考慮推薦。

2.對輕中度心衰患者,也就是NYHA分級Ⅱ~Ⅲ級的心衰患者CRT治療可以改善NYHAⅡ級心衰患者的心衰癥狀和生活質(zhì)量,而且降低死亡或心衰住院風(fēng)險。因此建議對最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHAⅡ級、竇性節(jié)律、QRS≥130毫秒、LBBB圖形、EF≤30%、預(yù)期生存>1年的強烈推薦CRT;對竇性心律、QRS≥150毫秒(不論QRS形態(tài))、EF≤30%、預(yù)期生存>1年的可以考慮推薦。

3.對伴有永久性房顫的心衰患者,研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭與心房顫動兩者有共同的危險因素,且互為誘因,發(fā)病率及病死率居高不下。房顫患病率隨心力衰竭嚴(yán)重程度增加而增加。NYHA分級Ⅰ級患者為4%,NYHA分級Ⅱ~Ⅲ級為10%~27%,而NYHA分級Ⅳ級患者則增加到50%。但目前CRT治療伴房顫的心衰方面證據(jù)不足,療效尚不確定。最新指南建議如下:永久性房顫患者,NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級,QRS≥120毫秒和EF≤35%,預(yù)期良好生存期>1年,可以考慮置入CRT,以減少心衰惡化事件。

4.另外,對于因自身緩慢心室率需要心室起搏的心衰患者、房室結(jié)消融后起搏依賴的心衰患者和靜息心室率≤60次/分、運動時心室率≤90次/分的心衰患者也可能從CRT治療中獲益,可以嘗試。

5.對于傳統(tǒng)的右心室起搏來說,由于改變了心臟激動順序,類似LBBB,有可能使得右心室起搏導(dǎo)致左心室收縮功能惡化,因此對于有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證或需要更換起搏器的心衰患者而言,CRT可以作為傳統(tǒng)右心室起搏的替代方法。最新指南具體治療建議為:對于NYHAⅢ級或Ⅳ級,EF≤35%,無論QRS時限,應(yīng)當(dāng)考慮置入CRT,以減少心衰惡化;對于NYHAⅡ級,EF≤35%,無論QRS時限,也可以考慮置入CRT,以減少心衰惡化。