2004年10月美國胸科醫(yī)師學(xué)院召開會議發(fā)表了第7次“ACCP關(guān)于預(yù)防和治療血栓形成的抗凝和溶栓治療指南”，尤其提到血管外科DVT的預(yù)防，及一系列抗凝、溶栓治療的指導(dǎo)。并對2001年第6屆抗栓、溶栓指南做了修改和增補(bǔ)，尤其是增加了對血管外科的建議。強(qiáng)調(diào)了肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）是靜脈血栓塞（VTE）在不同位和不同診斷的兩種重要臨床表現(xiàn)形式致死性PTE病例死亡時只有不到一半得到診斷。

PE病死率極高，嚴(yán)重威脅生命，VTE的干預(yù)策略應(yīng)重在預(yù)防，識別高危患者和進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療要遵循ACCP指南。

1．指南的意義和作用

（1）指南是從循證醫(yī)學(xué)而來，運用到臨床實踐，因此是縮小了二者差距。

（2）保證了治療的持續(xù)性和有效性。

（3）當(dāng)醫(yī)生治療有困惑時，指南能依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，給予指導(dǎo)、解答。

（4）這是醫(yī)生和患者對特定情況下采取適當(dāng)措施的系統(tǒng)闡述。

其建議的等級是根據(jù)治療益處、風(fēng)險、負(fù)擔(dān)和費用權(quán)衡的結(jié)果。如果益處超過風(fēng)險、負(fù)擔(dān)和費用，建議的強(qiáng)度分類非?？隙?，不太肯定為2，又根據(jù)證據(jù)方法學(xué)的質(zhì)量分為：A級：一致無偏倚的隨機(jī)臨床試驗（randomized chinical trial，RCT），B，結(jié)果不一致或重大方法學(xué)缺點，C＋，對隨機(jī)臨床試驗相似人群試驗結(jié)果的推導(dǎo)，C，觀察性研究。

所以，建議的等級強(qiáng)度由強(qiáng)至弱依次為1A－1B－1C＋－1C－2A－2B－2C。1A即是根據(jù)RCT試驗很明確非?？隙ㄊ亲顝?qiáng)的，2C是來自專家委員會的報道或是權(quán)威人士的臨床經(jīng)驗是最弱的。

2．預(yù)防存在的問題

（1）預(yù)防措施普遍未充分使用，甚至高?；颊咭参床捎谩?/p>

（2）出血的發(fā)生率引起了預(yù)防措施及指南的推廣。

（3）不同的醫(yī)院不同科室不同醫(yī)生對血栓預(yù)防存在差異。

（4）缺乏足夠的流行病學(xué)資料。

（5）醫(yī)生應(yīng)用臨床經(jīng)驗，判斷而不是就用循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南或危險分層方法。

（6）醫(yī)療費用限制了預(yù)防措施的實施。

3．針對上述問題應(yīng)做如下工作

增加醫(yī)生和患者對靜脈栓塞性疾病的認(rèn)識。

需要更多的國內(nèi)流行病學(xué)資料，加強(qiáng)對VTE疾病診治方法和ACCP指南的繼續(xù)教育，加強(qiáng)各學(xué)科之間聯(lián)系和交流，建立對VTE的防治網(wǎng)絡(luò)，總之是應(yīng)該預(yù)防為主，防重于治。

4．ACCP預(yù)防深靜脈血栓指南在中國的應(yīng)用

推廣和改進(jìn)ACCP指南的理由，ACCP是基于大量循證醫(yī)學(xué)材料建立的指南，在實際操作中開展容易，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，易于學(xué)術(shù)交流，能有效降低國人DVT發(fā)生。但因ACCP指南是以歐美國家試驗結(jié)果為依據(jù)，況且有國人經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生條件的差異，因此，我們需要有國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)研資料，才能更好防治DVT。

（1）DVT的預(yù)防總原則是

①出血傾向，靜脈血栓高危患者，要機(jī)械性預(yù)防，如彈力襪1．9～3．99kPa（15～30mmHg）。

②不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。

③LMWH，fondaparinux等經(jīng)過腎排泄，在應(yīng)用時應(yīng)考慮腎受損程度，必要時UFH替代。

④神經(jīng)阻滯麻醉時，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。

（2）對不同條件下推薦的預(yù)防劑量，分三種，普通預(yù)防劑量，是用UFH　5　000U，2／d　LMWH　3　400U／d，較高危預(yù)防劑量UFH　5　000U，3／d或LMWH＞3　400U／d合并使用GCS或IPC，在我們實施時，一般是按體重計算，如普通預(yù)防量是UFH　60～ 80U／kg，2／d或LMWH　0．3ml／d，較高危預(yù)防量是UFH　100U／kg，2／d或LMWH　0．4ml／d，高?；颊邉t是UFH　100U／kg，2／d或LMWH　0．6ml／d，合并使用GCS。

（3）對外科手術(shù)的預(yù)防建議，如低危手術(shù)即小手術(shù)，年齡＜40歲，無危險因素，無需預(yù)防，如中危中手術(shù)是指中等大手術(shù)，40～60歲，有危險因素，或大手術(shù)＜40歲，無危險因素，較高危手術(shù)及高危手術(shù)，均是按照手術(shù)大小，年齡，關(guān)系合并危險因素而定。

（4）骨科手術(shù)是DVT發(fā)生率最高的科室，尤其是膝關(guān)節(jié)手術(shù)。因此，按ACCP方案，要給LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后要口服華法林，將INR達(dá)到2．5。需要延長超過10天。在我國實施時，因骨科手術(shù)易出血，建議術(shù)后0～6小時開始高危預(yù)防量且華法林用量INR可達(dá)到2．0即可。持續(xù)時間可兩周至30天。

（5）對婦科手術(shù)的建議：則考慮根據(jù)手術(shù)大小及有無危險因素采用普通預(yù)防或高危預(yù)防不等，對腹腔鏡手術(shù)，可不需預(yù)防。

（6）對用華法林患者要做手術(shù)，術(shù)前建議：

①前4天停用華法林，將INR恢復(fù)正常，預(yù)防用UFH　5　000 U或LMWH。

②對血栓中度危險者，術(shù)前4d停用華法林，INR降低，術(shù)前兩天改用肝素預(yù)防劑量。

③對血栓高?；颊?，術(shù)前4天減量華法林，兩天可改用UFH或LMWH。

④估計手術(shù)出血，血栓低風(fēng)險者，INR降到在1．3～1．5之間，不停藥（術(shù)前4～5d減量）。

（7）抗凝藥物

肝素60～70U／kg，靜脈沖擊量，12～15U／（kg·h），使APTT達(dá)50～70s，結(jié)束時要以“斷乳”法，逐漸停用，避免反跳性血栓及缺血事件發(fā)生。抗凝注意并發(fā)癥：

①LMWH與腎功能

LMWH經(jīng)腎排泄半衰期是17～21h。

腎功能輕度受損，肌酐清除率減退25%。

腎功能中度受損，肌酐清除率減退40%。

腎功能重度受損，肌酐清除率減退55%。

因此，腎功不全時，使用LMWH時要慎重。

②抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（ICH）（表12－1）。

表12－1　抗凝嚴(yán)重并發(fā)癥顱內(nèi)出血發(fā)生率

總之，INR控制在2．0～3．0之間，不應(yīng)超過3．0。

（管　珩）