【概述】

本病多突然發(fā)病，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、患肢劇痛、拒動，局部有壓痛。若局部形成軟組織膿腫，則痛可減輕，但腫脹更明顯，局部皮膚灼熱，觸之有波動感，穿刺可吸取膿液。血液白細胞數(shù)增高。在成人，急性炎癥表現(xiàn)可不明顯，癥狀較輕，體溫升高可不明顯，白細胞可僅輕度升高。

急性化膿性骨髓炎可發(fā)生于任何年齡段。嬰兒期，供血血管貫穿骺板兩側，因而發(fā)生于干骺端的感染可穿越骺板侵入骨骺及關節(jié)。同時嬰兒的骨皮質較薄和骨膜附著較松，因而感染易穿透骨皮質形成骨膜下膿腫。少年兒童期（2～16歲），很少有血管穿過骺板，因此感染一般不穿過骺板侵犯骨骺及關節(jié)。成年期，骺板已愈合，干骺端和骨骺的供血血管再次相通，所以感染可經骨骺侵入關節(jié)而引起化膿性關節(jié)炎。成人骨皮質較厚，骨膜菲薄且附著緊密，故病變多局限于髓腔內擴延。

早期病灶細小，骨髓有充血、滲出及多量中性白細胞浸潤。病灶蔓延發(fā)展后，骨髓腔充滿膿液，并可穿過骨皮質，形成骨膜下膿腫，使骨外膜與骨皮質分離。骨膜下膿腫可穿過骨膜擴延至周圍軟組織內形成軟組織膿腫，甚至穿破皮膚，形成膿性瘺管。由于骨膜掀起和血栓性動脈炎，可導致骨質血供發(fā)生障礙，進而出現(xiàn)骨質壞死，與相鄰活骨分離形成死骨。

骨髓炎發(fā)病10d后即開始出現(xiàn)修復改變，包括壞死骨吸收和新生骨形成。壞死骨吸收是通過肉芽組織從其表面開始的，在死骨和活骨的連接部位，吸收過程發(fā)生最早、最迅速。壞死的骨松質可較迅速地完全吸收，形成空腔，而后被新生骨或纖維組織所充填。若死骨與周圍肉芽組織分離或不接觸，則不能被吸收，而長期存留在膿腔內。新生骨形成起自存活的骨外膜和骨內膜，發(fā)生于骨壞死區(qū)的周圍。

【影像學表現(xiàn)】

1．X線

（1）軟組織腫脹：骨髓炎發(fā)病7～10d，骨質改變常不明顯，主要為軟組織腫脹，表現(xiàn)為肌肉間隙模糊﹑消失，皮下組織與肌肉間的分界不清，皮下脂肪層內出現(xiàn)致密的條紋狀和網狀陰影。

（2）骨質破壞：發(fā)病10d后，長骨干骺端可出現(xiàn)局限性骨質疏松。約在發(fā)病半個月后，形成多數(shù)分散、不規(guī)則的骨質破壞區(qū)，骨小梁模糊﹑消失，破壞區(qū)邊緣模糊。以后骨質破壞向骨干發(fā)展，范圍擴大，可達骨干大部或全部。骨破壞的同時，開始出現(xiàn)骨質增生，表現(xiàn)為骨質破壞周圍密度增高。

（3）死骨：X線表現(xiàn)為小片或長條狀高密度致密影，形成原因為死骨代謝停止不被吸收，而周圍正常骨質出現(xiàn)疏松或有肉芽組織形成，對比之下使得死骨顯得更為密實。

圖12－27　左肱骨急性化膿性骨髓炎

A．X線平片：左肱骨上段外緣與骨皮質平行的層狀骨膜反應，未見骨質破壞；B．橫軸位CT：骨髓腔被破壞，皮質周圍可見層狀骨膜反應；C，D．冠狀位SE　T1WI和脂肪抑制FSE　T2WI：受累骨髓腔呈長T1、長T2信號，周圍可見骨膜反應及軟組織水腫

（4）骨膜反應：在骨皮質表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀致密影（圖12－27A）。病變早期骨膜反應量較少、密度較淡，隨病變發(fā)展，逐漸變厚及增濃。骨膜新生骨可圍繞骨干的全部或大部，稱為骨包殼（又稱為骨柩）。

2．CT　軟組織因充血﹑水腫，密度較正常略低。肌肉束之間的脂肪層和筋膜間隙、肌肉束和皮下脂肪間的界限消失，相互間被毛發(fā)蓬松狀的軟組織密度影所代替。

骨髓腔破壞的CT表現(xiàn)因發(fā)病部位不同而異。在骨干，水腫、膿液和肉芽組織的CT值比正常黃骨髓高；在干骺端，骨松質的破壞表現(xiàn)為小片狀低密度影，膿腔內可見由殘余骨小梁所形成的邊緣模糊的高密度碎塊。骨皮質破壞表現(xiàn)為骨皮質中斷，常與髓腔內的破壞灶相鄰。骨膜反應環(huán)繞骨皮質呈高密度影（圖12－27B）。

3．MRI　成像時常選用SE　T1WI和脂肪抑制FSE　T2WI或質子密度加權。T1WI上，骨質破壞區(qū)表現(xiàn)為低或中等信號；脂肪抑制T2WI上，炎性病灶表現(xiàn)呈高信號。死骨呈低信號，骨膜下膿腫和周圍軟組織水腫呈高信號（圖12－27C、D）。

4．超聲　骨膜增厚，回聲增強。骨膜下膿腫表現(xiàn)為軟組織和骨皮質間有厚薄不一的低回聲區(qū)或液性暗區(qū)，骨膜呈拱形抬高。骨周圍軟組織腫脹增厚，可見膿腫的無回聲或低回聲區(qū)。

【診斷要點、鑒別診斷及檢查方法的比較】

1．診斷要點?、俦静“l(fā)病急，進展快，有高熱和全身中毒癥狀；②主要影像學表現(xiàn)為干骺端不同范圍的骨質破壞、骨膜新生骨和大塊死骨形成，其中骨質破壞與骨膜新生骨并行發(fā)展，為本病特點。

2．鑒別診斷　尤文肉瘤表現(xiàn)為骨干髓腔內浸潤性骨質破壞和軟組織腫塊，無死骨，對放射治療敏感。

3．檢查方法比較　與X線平片相比，CT更易發(fā)現(xiàn)骨內小的侵蝕破壞和骨周軟組織腫脹，但空間分辨率稍差，對急性長骨骨髓炎早期所出現(xiàn)的薄層骨膜反應，常難以發(fā)現(xiàn)。在確定骨髓炎和軟組織感染方面，MRI明顯優(yōu)于X線平片和CT，易于區(qū)分髓腔內的炎性浸潤與正常黃骨髓，利于確定骨質破壞前的早期感染。