（一）腹膜透析基本原理

腹膜是一種生物性半透膜，由基膜和毛細(xì)血管構(gòu)成，它能阻斷細(xì)胞和蛋白質(zhì)通過(guò)，允許相對(duì)分子質(zhì)量低于15　000的物質(zhì)，如電解質(zhì)和一些中、小分子溶質(zhì)通過(guò)，大分子物質(zhì)可以從毛細(xì)血管和微血管進(jìn)入腹腔，而不能從腹腔進(jìn)入血液。腹膜對(duì)物質(zhì)清除的速度與腹膜兩側(cè)物質(zhì)濃度梯度和分子量大小有關(guān)，同等濃度差的情況下，分子量越小，越易被清除。腹膜透析的原理包括彌散和超濾，彌散是指物質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)，如肌酐、尿素、鉀、氯、鈉、磷、尿酸等可從血液進(jìn)入腹腔；超濾是指水分從滲透壓低的一側(cè)流向滲透壓高的一側(cè)，腹膜透析液的滲透壓高于血液，從而可讓體內(nèi)的水分進(jìn)入腹腔排出體外。連續(xù)不斷地更換透析液可使代謝廢物及時(shí)地被清除，補(bǔ)充堿基，從而達(dá)到糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡的目的。

（二）腹膜透析效能的影響因素

1．腹膜的面積　成年人腹膜面積約為2m2，較兩側(cè)腎小球毛細(xì)血管表面積或一般人工腎透析面積大。正常的腹膜面積能保證物質(zhì)的交換，患者腹膜面積的減小，如腹腔粘連、腹腔腫瘤、妊娠等使腹腔有效面積減少，不適合做腹膜透析。

2．腹膜的血流量　腹膜的血液供給豐富，來(lái)自下6對(duì)肋間動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈。腹膜壁層靜脈引流入下腔靜脈，臟層靜脈引流入肝門靜脈。成年人腹膜的血流量一般為50～100ml／min。血流量的大小對(duì)腹膜清除率的影響并不十分明顯，當(dāng)腹膜血流量下降至正常的25%時(shí)，尿素清除率僅下降至正常的75%。

3．影響超濾作用的因素　腹膜透析液的溶質(zhì)濃度高，水的超濾就多，超濾作用和下列因素有關(guān)：①腹膜毛細(xì)血管內(nèi)壓力。②腹膜毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓。③腹壁結(jié)締組織內(nèi)的膠體滲透壓。④腹膜腔內(nèi)液體的流體靜壓。⑤腹膜透析液本身的滲透壓，一般通過(guò)調(diào)整葡萄糖濃度可增減透析液的滲透壓，使用高滲透析液可增加超濾作用。因葡萄糖的吸收可導(dǎo)致血糖、血脂升高，發(fā)生肥胖等，目前有不含葡萄糖的透析液。⑥其他因素。透析液的溫度、容量、停留時(shí)間、腹膜本身的病變等，都可影響透析效能。一般透析液溫度保持在37℃，留置4h以上。

（三）腹膜透析技術(shù)

1．腹膜透析管　腹膜透析管為硅膠管，柔軟可彎曲、無(wú)毒、高光潔度、不透X線、不受溫度、酸鹽及消毒劑影響和生物相容性好的特點(diǎn)。從第1次應(yīng)用于臨床至今，人們?cè)O(shè)計(jì)了許多類型的腹膜透析管，如標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff管、鵝頸管、卷曲管等。

2．腹膜透析液　腹膜透析液有成品的袋裝透析液，也可自制。類型有等滲、高滲、含鉀、無(wú)鉀、乳酸鹽等，每100毫升腹膜透析液中加1mg葡萄糖可提高滲透壓55．55mmol／L，葡萄糖濃度分別為1．25%、2．5%和4．25%。一般來(lái)講，腹膜透析液的成分應(yīng)和正常細(xì)胞外液大致相等。

（1）葡萄糖與滲透壓：通過(guò)增加腹膜透析液中的滲透壓來(lái)達(dá)到脫水目的，常用的透析液中葡萄糖濃度為1．5%、2．5%和4．5%。葡萄糖濃度越高，脫水效果越好，但由于透析液在腹腔停留4h，有60%～80%的葡萄糖被吸收，高滲透析液導(dǎo)致大量的葡萄糖吸收，產(chǎn)生高脂血癥，尤其對(duì)糖尿病患者，可引起高滲昏迷，同時(shí)由于糖基化產(chǎn)物的產(chǎn)生可刺激腹膜，導(dǎo)致疼痛并加快腹膜纖維化的進(jìn)程，因此不主張大劑量使用。目前，已有用果糖或氨基酸來(lái)代替腹膜透析液中的葡萄糖。

（2）pH和緩沖劑：腹膜透析液的pH一般為5．5左右，常用的緩沖劑為乳酸鹽，以前將醋酸鹽作為緩沖劑，但因其長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腹膜纖維化，現(xiàn)已淘汰。乳酸鹽是目前使用最多的緩沖劑，加入體內(nèi)后代謝為碳酸氫鹽，如病人肝功能異常該作用受限。

（3）鉀：腎功能不全患者常伴有高鉀血癥，故一般采用無(wú)鉀透析液進(jìn)行透析已糾正高鉀血癥，須預(yù)防低血鉀的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥的患者，可在腹膜透析液里加入鉀，1L透析液中加入10%氯化鉀2ml可提高鉀濃度2．6mmol／L，如果加入3ml，透析液鉀濃度為4mmol／L。鉀濃度不易過(guò)高，以防引起高鉀血癥或刺激腹膜從而使患者產(chǎn)生疼痛。

（4）鈉：透析液鈉濃度為130～132mmol／L。因?yàn)楦咛峭肝鍪贵w內(nèi)水的清除大于鈉的清除，易引起高鈉血癥。如果患者是低鈉血癥或有低血壓時(shí)，應(yīng)使用含鈉為140mmol／L的透析液進(jìn)行透析。

（5）鈣：血漿游離鈣濃度一般為1．5mmol／L，近年來(lái)由于廣泛使用1．75mmol／L的含鈣透析液及碳酸鈣、骨化三醇等制劑，使高鈣血癥、異位鈣沉積成為突出的問(wèn)題，目前廣泛使用的生理透析液中的鈣濃度為1．25mmol／L，需注意監(jiān)測(cè)血鈣濃度，并給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，警惕繼發(fā)性甲旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。

3．腹膜透析室的設(shè)施、環(huán)境及物品準(zhǔn)備

（1）治療區(qū)環(huán)境要求：保持安靜，光線充足。達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境：①細(xì)菌菌落總數(shù)：空氣≤500cfu／cm3，物體表面≤10cfu／m2，醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu／m2。②環(huán)境內(nèi)不得檢查出金黃色葡萄球菌及其他致病菌性微生物，疑似污染時(shí)立即進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

（2）通常設(shè)備：治療車、操作臺(tái)、輸液架、天平、體重秤、加溫箱（電熱毯）、紫外消毒燈、洗手池、掛鐘、病床、供氧裝置。

（3）治療物品：碘伏消毒液、消毒棉簽、手洗消液、腹膜透析液（雙鏈系統(tǒng)）、2個(gè)管夾、2個(gè)碘伏帽、引流液使用小盆、隧道針、腹膜透析日記、洗澡保護(hù)袋、口罩。

（四）腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)價(jià)

除了清除溶質(zhì)之外，腹膜透析還可以清除體內(nèi)多余的水分，使患者維持良好的液體平衡。研究表明液體負(fù)荷過(guò)多增加透析患者心血管疾病的發(fā)生的概率，腹膜平衡試驗(yàn)呈高轉(zhuǎn)運(yùn)的CAPD患者病死率明顯高于其他患者。

1．超濾生理　腹膜透析的超濾主要是在腹膜毛細(xì)血管中的血液和留置在腹腔中的高滲透析液之間存在著滲透壓使水分從滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)運(yùn)動(dòng)。透析液剛灌入腹腔時(shí)滲透壓梯度最大，因此超濾速度最大，隨著腹透液留腹時(shí)間的延長(zhǎng)，一方面腹腔中的葡萄糖逐漸被轉(zhuǎn)移到血液中，另一方面從血液側(cè)進(jìn)入腹腔中的水分稀釋了透析液，使?jié)B透壓梯度不斷下降，因而超濾速度逐漸減慢。

（1）增加超濾的方法有：①減少留腹時(shí)間；②使用高濃度的透析液；③更換滲透劑，采用大分子量的滲透劑，不被人體吸收，因而能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持較高的滲透壓梯度。

（2）當(dāng)葡萄糖作為滲透劑時(shí)，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性也是重要的決定超濾的因素。低轉(zhuǎn)運(yùn)患者葡萄糖重吸收慢，滲透壓梯度保持較久；高轉(zhuǎn)運(yùn)患者滲透也梯度喪失快，一旦保留時(shí)間＞2～4h，超濾量就非常差。最終的引流量還取決于透析液的重吸收，這主要是直接通過(guò)淋巴回流，平均每小時(shí)120ml。

2．腹膜超濾功能的測(cè)定

（1）標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）：平衡試驗(yàn)是評(píng)價(jià)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的一種檢測(cè)方法，由Twardowski在1987年首先提出評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今。分別測(cè)定腹透液灌入腹腔0h、2h、4h的肌酐和葡萄糖濃度并與血中的肌酐（D／P）和0小時(shí)引流液葡萄糖（D／D0）比較。得到0hD／P、2hD／P、4hD／P、2hD／D0、4hD／D05個(gè)值，大多數(shù)值落在的轉(zhuǎn)運(yùn)特性范圍為患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。但由于4hD／P值最為穩(wěn)定，目前基本上以4hD／P來(lái)決定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性。醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果，可為患者提供更好的處方。

（2）操作步驟及要點(diǎn)

①操作方法：a．平衡試驗(yàn)通常是早晨操作。試驗(yàn)前夜，將2．5%腹膜透析液2L灌入腹腔內(nèi)存腹。囑咐患者在試驗(yàn)前，不能自行將腹腔內(nèi)液體引流出來(lái)，必須是平衡試驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行操作完成。b．放出隔夜腹膜透析液，囑患者仰臥。隨后，將2．5%腹膜透析液2L灌入腹腔內(nèi)。每灌入400ml腹膜透析液時(shí)，患者的身體向兩側(cè)搖擺。c．腹膜透析液全部灌入開(kāi)始計(jì)算時(shí)間，為0min、120min，引流出200ml腹膜透析液，190ml腹膜透析液灌回腹腔內(nèi)，留取10ml標(biāo)本，分別檢測(cè)葡萄糖、尿毒氮和肌酐濃度。d．120min時(shí)留取血標(biāo)本，分別檢測(cè)葡萄糖、尿素氮和肌酐濃度。e．4h試驗(yàn)時(shí)間內(nèi)，患者可以下床走動(dòng)。f．4h后，用20min排空腹腔內(nèi)的腹膜透析液，測(cè)定腹透液的引流液量，留取10ml標(biāo)本。g．需要注意腹膜透析液標(biāo)本中如葡萄糖濃度高，可能影響肌酐測(cè)定，在檢測(cè)的時(shí)候，必須進(jìn)行葡萄糖濃度稀釋10倍才能得出正確的肌酐值。

②注意事項(xiàng)：操作時(shí)間、測(cè)量液體必須準(zhǔn)確，留取標(biāo)本必須準(zhǔn)時(shí)。