眼成形術的主要目的是保護視功能。在保護視功能的前提下，力求眼瞼、眼眶及其他附屬器的完整和對稱，從而改善外觀。由于組織缺損和畸形的性質(zhì)、時間不同，程度不一，成形手術的方法也不相同。它沒有一般眼外科手術較固定的手術程序，而是對每個病例都必須具體分析，區(qū)別對待，靈活而富有創(chuàng)造性地進行手術設計和術式選擇，對術中未能料到的情況善于果斷處理，具備隨機應變的能力。這些都要求眼成形手術醫(yī)師不僅要有豐富的眼科理論知識和實踐經(jīng)驗，還必須具備成形外科的理論基礎及操作技巧，并遵循成形手術的基本原則。

（一）手術時機選擇

手術時機的掌握應根據(jù)不同情況區(qū)別對待。

1．皮膚機械傷或熱燒傷，應待皮膚瘢痕完全軟化后再做成形手術，一般至少在傷后6個月以上，否則手術困難，并且過多的手術創(chuàng)傷可加重瘢痕畸形。但如果已有暴露性角膜炎，則應盡早手術，以保護眼球。

2．同一部位的二次手術應間隔3～6個月。

3．外傷后的眼瞼下垂，應1年后再考慮手術。因有部分患者可自行恢復。如同時伴有眼外肌麻痹復視，在未矯正復視前，不能行瞼下垂矯正術。

4．對眼窩畸形或眼眶骨折成形手術，在局部炎癥消退后即可施行，一般在傷后2～3周。盡早手術可減少軟組織機化及嵌頓粘連。但眶壁爆裂性骨折，如功能位無復視，則手術應慎重。

5．化學傷尤其是堿燒傷，以往是在傷后1年或更久才考慮成形手術。近年由于對眼表疾病研究的進展，主張對受傷嚴重者可早期手術，去除表層壞死組織，應用前房穿刺、羊膜移植等手術，阻止傷情向眼內(nèi)進展。

6．對有過敏及瘢痕體質(zhì)者，則不應行成形手術，需待全身情況改善后再考慮手術。

與其他外科手術一樣，眼成形手術應盡可能選擇患者身體狀況良好、心理準備充分、情緒平穩(wěn)，氣候涼爽的時候進行。

（二）手術方案制定

在施行成形手術前，應有詳細的修復計劃，分析造成缺損、畸形的性質(zhì)和原因，了解病變的范圍、深度，確定取材的部位、大小，以及選擇手術方式。尤其對術中可能出現(xiàn)的情況要有多種準備，制定應變方案，以及備用可能需要的成形材料。眼瞼損傷的要注意有無瞼板，這對于眼瞼成形手術至關重要。復雜的缺損、畸形，手術往往難以一次完成，常需采取分期多次手術。因此對治療周期長、難度大的成形手術，更應有全面周密的計劃，合理安排分期手術的順序和間隔時間，設計最佳手術方案，在保證療效的前提下，盡量減少手術次數(shù)，縮短療程。

（三）術前準備

1．患者全身健康狀況良好，術前應行全身檢查，無傳染性疾病及其他影響傷口愈合的因素。

2．眼部附近必須無感染灶，有慢性淚囊炎的要先治愈。結膜囊分泌物多的要提前沖洗點藥，必要時應做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以便術中及時應用敏感抗生素預防和控制感染。同時根據(jù)手術需要做好供皮區(qū)的準備。

3．術前醫(yī)學照像，以便留存資料、術后對比及避免醫(yī)療糾紛。

4．與患者及家屬談話并術前簽字。交待手術目的、手術方案、術后可能達到的效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時交待術后注意事項等。對個別期望值過高的患者，尤其是純美容術者，通過談話盡可能做到醫(yī)生和患者之間的相互溝通，取得一致意見，否則應暫緩手術或不手術。

（四）麻醉

眼部成形手術的麻醉，可用局部麻醉（表面麻醉、浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉）和全身麻醉。選擇麻醉方法時，要考慮患者的身體情況、目前用藥對麻醉的影響、手術方式及患者的痛閾等。簡單成形手術常采用局部麻醉。包括表面麻醉，主要用于角膜和結膜的小手術。常用滴眼液0．25%地卡因，麻醉作用強，起效快（點藥后15s）。局部浸潤和神經(jīng)阻滯麻醉是將麻醉劑注射在手術部位或神經(jīng)周圍，主要用于較大面積的畸形、眼瞼重建等手術。常用2%利多卡因和0．25%～0．75%布比卡因。利多卡因注射后4～6min起效，作用維持1～2h。布比卡因較前者起效慢，但作用更強，其麻醉作用可持續(xù)4～8h。臨床上常將利多卡因和布比卡因混合使用（1∶1），以進一步提高藥效。由于眼部供血豐富，術中常加用1∶100000腎上腺素收縮血管減少出血，并能減緩麻藥吸收速度，延長藥物作用時間。但對高血壓、心律失?；颊邞饔?。

常用的神經(jīng)阻滯麻醉：

1．球后（睫狀神經(jīng)節(jié)）阻滯麻醉。

2．淚腺神經(jīng)阻滯麻醉。

3．額神經(jīng)阻滯麻醉。

4．滑車下神經(jīng)阻滯麻醉。

5．顴面神經(jīng)阻滯麻醉。

6．眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

瘢痕廣泛而深者或多次手術者，一般局部麻醉難以達到無痛的狀態(tài)，可選基礎加局麻或全身麻醉。小兒、老年、精神緊張無法合作者、以及長時間復雜手術的應選擇全身麻醉（圖6－1～圖6－4）。

（五）成形術的基本技術

1．切口　在局部浸潤麻醉前，應先用亞甲藍或畫線筆畫出切口行走方向。為減少術后瘢痕，切口應盡可能與眼瞼皮膚自然皺紋的方向一致，這樣可使瘢痕隱蔽在皺紋之中。因皮膚彈力纖維的排列與皮紋方向一致，切斷的彈力纖維少，術后瘢痕就少。另外，當眼輪匝肌收縮時，肌肉收縮的方向與切口一致，這樣的切口張力小，不易裂開。如果眼瞼皮膚垂直切口不可避免，也應盡量做補充橫切口，使垂直切口傾斜，避免形成垂直瘢痕。眼瞼全層的垂直切口，應盡量設計（圖6－5）呈分層錯開，并盡可能短些。

做切口的手術刀刃應該鋒利，否則易造成鋸齒狀切口，同時鈍性擠壓使更多細胞破壞。常用11號尖頭刀片。但不宜用刀尖做切口，這樣切口深度不宜控制。而應用刀刃，并使刀刃與組織面垂直。在眉或近睫毛處切口，應使切口與毛干方向一致，以減少毛囊的破壞（圖6－6）。

圖6－1　眼周感覺神經(jīng)分布 1．眶下神經(jīng)；2．鼻睫神經(jīng)；3．滑車下神經(jīng)；4．淚腺神經(jīng)；5．滑車上神經(jīng)；6．顴顳神經(jīng)；7．眶上神經(jīng)

圖6－2　頭皮的感覺神經(jīng)分布 1．頦神經(jīng)；2．頰神經(jīng)；3．顴面神經(jīng)；4．鼻睫神經(jīng)；5．眶下神經(jīng)；6．滑車下神經(jīng)；7．淚腺神經(jīng)；8．滑車上神經(jīng)；9．顴顳神經(jīng)；10．眶上神經(jīng)；11．耳顳神經(jīng)；12．頸脊神經(jīng)后支；13．頸淺神經(jīng)

圖6－3　眶周阻滯麻醉部位 1．眶下神經(jīng)；2．滑車下神經(jīng)；3．眶上神經(jīng)；4．淚腺神經(jīng)；5．顴面神經(jīng)

圖6－4　球后阻滯麻醉部位

再次手術切口，在不影響組織張力和功能的情況下，盡可能將前次手術瘢痕切除。

2．剝離　剝離是成形手術中常用的操作，目的是松解瘢痕、分離暴露組織、制作皮瓣、或減少皮膚切口的張力等。剝離分銳性剝離和鈍性剝離2種。銳性剝離是用手術刀或手術剪直視下進行精確的切割或剪開，對組織無擠壓，損傷小，但容易切傷血管及神經(jīng)。鈍性剝離是借助止血鉗等手術器械張開的張力將組織分開，由于非直視及擠壓牽拉作用，對組織的損傷較大。2種方法應在手術中根據(jù)具體情況靈活運用。為減少剝離造成的損傷，解剖層次要清楚，使剝離保持在同一平面內(nèi)進行，并避免不必要的過度剝離。

圖6－5　眼面部皮紋分布

圖6－6　切口與組織面垂直

3．止血　眼部供血豐富，常因損傷血管后術中出血多而影響手術操作，造成的皮下淤血及血腫也影響傷口愈合，甚至導致視力喪失。因此手術中應特別注意隨時徹底止血。

（1）壓迫止血：眼部成形手術的出血多為創(chuàng)面的彌漫性滲血。最簡單有效的止血方法是用濕鹽水紗布局部加壓片刻，即可止血。如滲血較多，可加用腎上腺素棉片，但藥效消退后有再出血的可能。對明確的小血管出血，可用蚊式止血鉗準確夾出血點片刻，即可止血。

（2）電凝止血：用高頻電刀或雙極電凝器電凝止血。先用止血鉗夾住出血點，再用電凝止血；或雙極電凝器直接夾出血點電凝止血。用電凝止血確切，并可縮短手術時間。

（3）結扎止血：在眼成形手術中除非有較大的動脈性出血，一般不用結扎止血。因為結扎線頭易引起局部組織的肉芽增生，而影響修復效果。因此最常用的還是壓迫止血和止血鉗鉗夾止血。

（4）骨蠟止血：對于骨面出血，可用骨蠟涂于骨面。

4．縫合　縫合直接影響外觀。為減少術后瘢痕的形成，要求縫合時創(chuàng)緣對合良好，無內(nèi)卷，張力適中。因此縫合時要有足夠的深度，縫線通過創(chuàng)緣兩側(cè)組織深度要一致，創(chuàng)口深的易分層縫合以消滅死腔?？p合后創(chuàng)緣應稍隆起，因為在傷口愈合過程中，創(chuàng)緣會沿著切線而內(nèi)陷。尤其瞼緣的縫合，很輕微的內(nèi)陷也可導致瞼緣明顯的切跡（圖6－7～圖6－9）。

圖6－7　正確的縫合方法

縫合方法包括間斷縫合、連續(xù)縫合、皮內(nèi)縫合和褥式縫合。間斷縫合是最常用的縫合方法，縫合時距創(chuàng)緣約1．5～2mm。進針時略向創(chuàng)口外側(cè)傾斜，繞過創(chuàng)口底部，以避免死腔形成?；虿捎?字縫合法縫合。一般的三角瓣直接做尖端的縫合，“Y”形切口的三角形尖端縫合應橫行穿過尖端的真皮下或皮下，然后再穿出對側(cè)創(chuàng)緣。這樣可使尖端血供不受影響。連續(xù)縫合可用于張力較小的區(qū)域。如眼袋矯正、淚道手術、結膜創(chuàng)口縫合。皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚表面無縫線穿出，縫線印記不顯。由于眼瞼真皮很薄，皮內(nèi)縫合時易造成組織扭曲、張力不勻等現(xiàn)象，因此目前眼袋術已多采用細線間斷縫合。褥式縫合常用于張力較大切口的縫合。多用水平褥式，如瞼緣創(chuàng)緣的關閉、瞼粘連術、外眥成形、供皮區(qū)張力大的創(chuàng)口的關閉、黏膜移植的固定縫合等。

在滿足手術要求的前提下，選擇的縫線及縫針要盡可能細?？p合線為可吸收線及非吸收線。皮膚縫合一般用非吸收線，常用5－0、3－0黑絲線及6－0～8－0無損傷縫線。深層組織或結膜組織可用5－0～8－0可吸收線。內(nèi)眥韌帶離斷或骨移植用0－0尼龍線或細不銹鋼絲、鈦釘鈦板等固定。

圖6－8　不正確的縫合方法

圖6－9　“Y”形切口尖端的正確縫合方法

（六）術后處理

1．使用抗生素預防感染，增加維生素促進創(chuàng)口愈合。

2．強調(diào)術后的加壓包扎和固定。目的在于防止污染，壓迫止血，消滅死腔，并使眼瞼制動、移植片固定。不同的手術包扎時間不同，一般術后加壓3～5d，瞼裂縫合者5～8d，植皮者10～12d。

3．換藥：一般手術24h換藥，較大手術防滲血者48h換藥，引流條36～48h拔除。注意更換敷料時要輕柔，有血污粘連者應用鹽水濕透敷料后取下。避免暴力分開眼瞼，以免傷口裂開或移植組織移位。注意及時的皮膚清洗及消毒。

4．掌握好拆線時間。因縫線過粗過緊、張力過大或拆線時間過晚（超過10d），均可造成縫線瘢痕（縫線印記）。一般眼及面部皮膚縫線5～7d拆除，結膜縫線5d拆除，張力大的7d后間斷拆線，游離植皮線10～12d拆除，有感染的要提前拆線。5．定期門診復查，交待二期手術時間，并照外觀像存檔。