慢性腎衰竭是在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上,緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征。慢性腎臟病的年發(fā)生率為10%左右,尿毒癥的年發(fā)生率為(100～　130)/100萬,且患者人數(shù)呈逐年增多趨勢。

中醫(yī)學(xué)原無慢性腎衰的病名,現(xiàn)亦稱“慢性腎衰”,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“虛勞”“關(guān)格”等范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史　有原發(fā)或繼發(fā)腎臟病病史。

2.癥狀體征　有多系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn),常見惡心嘔吐、腹脹、下肢甚至全身水腫等。

3.檢查　實驗室檢查:血清肌酐(Scr)>133μmol/L(由于試劑等因素不同醫(yī)院的檢查數(shù)據(jù)有小范圍變化,請參考相關(guān)醫(yī)院的最終“正常范圍”),內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min。

【治療原則】

GFR在60～90ml/(min·1.17m2),而臨床無腎損害表現(xiàn)者可能是正常老齡或嬰兒或素食者或單側(cè)腎、各種原因?qū)е碌哪I臟灌注下降等,據(jù)此一項診斷為CKD根據(jù)不足。

【治療方案】

1.加強(qiáng)隨訪　定期隨訪不但有利于監(jiān)測病情,指導(dǎo)治療,還可以及時發(fā)現(xiàn)加重腎衰竭的可逆因素,及時糾正。病情穩(wěn)定者,至少每2個月就診一次。

2.預(yù)防、糾正加重腎衰惡可逆因素　常見的因素有①感染:如尿路感染等;②高血壓;③使用腎毒性藥物,如氨基糖苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、造影劑,如含馬兜鈴酸的中藥;④快速大量進(jìn)食高蛋白飲食;⑤尿路梗阻。

3.飲食治療　主要是限制蛋白質(zhì)及磷的攝入,供給足夠的熱量。

4.延緩腎功能惡化的其他方法?、貯CEI延緩腎小球的硬化程度,但一般認(rèn)為血清肌酐>250μmol/L時不宜使用;②腸道吸附劑,如包醛氧淀粉,3～5粒/次,每日3次。包醛氧淀粉常常使大便干結(jié),因此胃腸功能減弱的患者慎用。

5.腎臟替代治療　其指征是慢性腎病患者當(dāng)其代謝異常經(jīng)非手術(shù)治療已無法控制,或產(chǎn)生尿毒癥的體征和癥狀時;這種情況一般出現(xiàn)在非糖尿病患者的肌酐廓清率降至10ml/min以下,糖尿病患者降至15ml/min以下時,可有多種治療選擇適用于這種腎病終末期患者。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】　腎病日久,再因感受外邪、飲食不當(dāng)、勞倦過度或藥毒傷腎等所誘發(fā)。

本病病位在腎,涉及肺、脾、肝等臟腑。由于久病腎元虛衰,濕濁內(nèi)蘊,脾運失健,氣化功能不足,開闔升降失司,形成本虛標(biāo)實之證。水液內(nèi)停,泛溢肌膚而為腫,行于胸腹之間,而成胸腔積液、腹水;腎失固攝,精微下泄,而成蛋白尿、血尿;濕蘊成濁,升降失司,濁陰不降,則見少尿、惡心、嘔吐。其病之本為脾腎虛衰,水濕、濕濁是其主要病理因素。久病入絡(luò),可致從虛致瘀,而見水瘀互結(jié),或脈絡(luò)瘀阻。

【辨證論治】

1.脾腎氣虛證

(1)主癥:面色無華,倦怠乏力,氣短懶言,納少腹脹,腰酸,腿軟,口淡不渴,大便不實,夜尿清長,甚則畏寒肢冷,腰部發(fā)冷,舌淡,有齒痕,脈象沉弱。

(2)治法:益氣健脾補腎。

(3)處方:香砂六君子湯合二仙湯。組成:木香5g,砂仁(后下)5g,制半夏6g,陳皮10g,黨參15g,茯苓10g,白術(shù)9g,炙甘草5g,仙茅10g,淫羊藿10g。加減:兼見納呆腹脹者:加麥芽15g,川厚樸10g;脾虛濕困者:加制蒼術(shù)8g,藿香10g,佩蘭10g,薏苡仁12g;脾虛便溏者:加炒扁豆10g,炒芡實12g,生槐花10g。

2.脾腎陽虛證

(2)治法:溫補脾腎。

(3)處方:濟(jì)生腎氣丸。組成:熟地黃12g,山茱萸10g,山藥15g,牡丹皮10g,白茯苓10g,澤瀉5g,制附子(先煎)5g,肉桂1g,牛膝5g,車前子(包煎)10g。加減:若兼見納差便溏可加補骨脂10g,肉豆蔻10g。脘腹冷痛或便溏者,加干姜6g,炒白術(shù)10g,桂枝5g等。

3.肝腎陰虛證

(1)主癥:形瘦,面色萎黃,頭暈耳鳴,目眩目干、容易疲勞、肢體麻木、口苦咽干、失眠多夢、腰膝酸痛,手足心熱,大便易干,尿少色黃,舌淡紅少津、少苔、脈弦或細(xì)弦。

(2)治法:滋補肝腎。

(3)處方:杞菊地黃湯。組成:枸杞子10g,菊花10g,熟地黃10g,山茱萸10g,山藥15g,澤瀉8g,牡丹皮6g,茯苓10g。加減:肝陰虛明顯者:加白芍10g,或合一貫煎、二至丸。頭暈耳鳴血壓升高者:加鉤藤15g,夏枯草12g,生牡蠣10g,鱉甲10g。

4.陰陽兩虛,濁陰上逆證

(1)主癥:渾身乏力,不耐疲勞,頭暈,食欲不振,骨骼與關(guān)節(jié)疼痛,腰膝酸軟,或腰部酸痛,夜尿頻多清長,健忘失眠。舌淡胖有齒痕,苔白、脈沉細(xì)。

(2)治法:補腎泄?jié)帷?/p>

(3)處方:黑地黃湯。組成:生地黃10g,熟地黃15g,五味子10g,山茱萸15g,白術(shù)10g,人中黃(包煎)15g,砂仁5g,蟬蛻5g。加減:惡心嘔吐者:先予調(diào)補脾胃,健脾助運可選炒山藥20g,茯苓10g,薏苡仁12g,炒白術(shù)10g,姜半夏9g,陳皮10g,川黃連5g,紫蘇葉10g等。

【中成藥處方】　尿毒清顆粒劑,1包/次,每日3次,臨睡之前服1包。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】　慢性腎衰竭的治療方案主要是:①治療原發(fā)病;②消除誘發(fā)因素;③注意飲食質(zhì)量;④腸道排毒;⑤控制感染、高血壓,糾正貧血,消除水腫等;⑥中醫(yī)中藥治療;⑦腎臟替代治療。在CKD分期中亦有不同時期治療原則。

一般來講,一旦腎功能減退,無論中醫(yī)還是西醫(yī)均沒有特別有效的治療方法。使用以怡腎丸為主治療CKD　3～4期患者的方案,是我科十幾年的臨床積累,安全有效。

【處方】

1.治療方案中的方法是基礎(chǔ)治療。

2.辨證論治:怡腎丸,功效主治:補腎健脾泄?jié)?基本處方:熟地黃12g,生地黃6g,山茱萸6g,黃精12g,山藥15～30g,砂仁12g　(后下),人中黃3～5g。

3.中藥保留灌腸

(1)實熱方:大黃30g,槐花15g,龍骨25g,煅牡蠣25g,土茯苓50g,蒲公英15g,白花蛇舌草30g。

(2)虛寒方:黃芪50g,大黃20g,附子10g,益母草20g,干姜10g。

(3)綜合方:生大黃20g,煅牡蠣30g,龍骨30g,蒲公英30g,紅花15g,槐花15g,荊芥10g。

中藥保留灌腸的制備方法:中藥濃煎取汁150ml肛管插入深度20～25cm,輸液器點滴80滴/min,保留1～2小時。

4.中藥藥浴

(1)處方:大黃20g,荊芥30g,冰片5g,紫蘇葉30g,桂枝20g,細(xì)辛15g,土茯苓30g,益母草15g,白芷15g,金銀花20g,地膚子20g。

(2)制備方法:煎煮過濾成浴液2　000ml,保持水溫40～42℃,皮膚干燥者酌加麻油;皮膚瘙癢明顯者加少許食醋。中藥藥浴能發(fā)汗消腫,泄?jié)犰铒L(fēng),明顯改善CRF患者水腫及皮膚瘙癢等癥狀。

(四)注意事項

1.適當(dāng)?shù)乃幬镏委?以免加重腎臟的損傷。

2.慢性腎衰竭患者的治療漫長艱辛,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重,精神壓力巨大,因此選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生就極其重要;建議定期到腎臟?？凭驮\,適當(dāng)?shù)淖≡褐委?這樣可以最大限度的提高生存質(zhì)量。