類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對(duì)稱性、關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫炎性疾病。其特點(diǎn)是多關(guān)節(jié)對(duì)稱性關(guān)節(jié)滑膜炎癥,常從小關(guān)節(jié)起病。疾病反復(fù)發(fā)作,最后形成關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直和功能喪失。常見尺偏畸形、鵝頸畸形、扣眼畸形、足外翻畸形,多發(fā)于青壯年,女性多于男性。

中醫(yī)學(xué)中屬于痹證、骨痹、歷節(jié)風(fēng)、尫痹的范疇。

(一)西醫(yī)

【診斷要點(diǎn)】

2.癥狀 早期全身癥狀表現(xiàn)為低熱、乏力,全身肌肉酸痛,消瘦、貧血,食欲缺乏等。可有皮下結(jié)節(jié)、眼部病變、血管炎、肺部病變等。局部癥狀有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,晨起關(guān)節(jié)僵硬或全身發(fā)緊現(xiàn)象,活動(dòng)一段時(shí)間后癥狀可緩解,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)性、對(duì)稱性,掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)常見,其次是手、腕、膝等關(guān)節(jié)。癥狀常因天氣變化、勞累而反復(fù)發(fā)作,病情逐漸加重,累及其他關(guān)節(jié),出現(xiàn)紅腫熱痛,活動(dòng)受限。

3.體征 關(guān)節(jié)及其周圍壓痛,主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,晚期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度畸形,關(guān)節(jié)積液,受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮,關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

4.檢查

(2)X線檢查:早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)間隙增寬,關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松,隨病變發(fā)展關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松更明顯,關(guān)節(jié)面邊緣模糊不清,關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄。晚期關(guān)節(jié)間隙消失,最終出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。

【治療原則】

1.一般治療 高蛋白、高維生素飲食,補(bǔ)充鐵劑和鈣。適當(dāng)休息,改善生活、工作環(huán)境,注意保暖,避免遭受寒濕、勞累,加強(qiáng)體育鍛煉。

2.藥物治療 本病的藥物治療主要有3大類,即非甾體抗炎藥、疾病控制藥和糖皮質(zhì)激素。

【治療方案】

2.可選方案 吲哚美辛,口服,25mg,3次/d;或炎痛喜康,口服,20mg,1次/d;或布洛芬,口服,50mg,3次/d;或雙氯芬酸鈉, 50mg,2次/d;或環(huán)磷酰胺,口服,50mg,1次/d;或地塞米松,口服,5mg,2次/d。

3.局部用藥 醋酸潑尼松龍12.5mg+2%普魯卡因2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,1年內(nèi)不應(yīng)超過3次,用于有明顯滑膜炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液的患者。

(二)中醫(yī)

【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病為先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、外傷及產(chǎn)后,引起肝腎虧虛,氣血失和,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,留滯關(guān)節(jié),痹阻氣血,使關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫痛,活動(dòng)不利,而發(fā)為病;日久耗傷正氣,關(guān)節(jié)變形僵直。

【辨證論治】

1.行痹證

(1)主癥:肢體關(guān)節(jié)疼痛,游走不定,屈伸不便,可伴有惡風(fēng),發(fā)熱等表證。舌苔薄白或薄白膩,脈浮。

(2)治法:祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛。

(3)處方:防風(fēng)湯,每日1劑,分2次煎服。組成:防風(fēng)、當(dāng)歸、赤茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、甘草、大棗。

2.痛痹證

(1)主癥:肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈,遇寒更甚,疼痛固定,痛處皮色不紅,觸之不熱。苔薄白,脈弦緊。

(2)治法:散寒止痛,祛風(fēng)活絡(luò)。

(3)處方:烏頭湯,每日1劑,分2次煎服。組成:麻黃9g,赤芍9g,黃芪9g,制川烏(先煎)9g,炙甘草9g。

3.著痹證

(1)主癥:肢體關(guān)節(jié)疼痛重著,腫脹,疼痛固定,手足沉重,肌膚麻木。舌苔白膩,脈濡緩。

(2)治法:除濕消腫,祛風(fēng)散寒。

(3)處方:薏苡仁湯,每日1劑,分2次煎服。組成:薏苡仁15g,川芎6g,當(dāng)歸9g,麻黃6g,桂枝9g,羌活10g,獨(dú)活10g,防風(fēng)9g,制川烏(先煎)6g,蒼術(shù)10g,甘草6g,生姜3片。

4.熱痹證

(1)主癥:關(guān)節(jié)疼痛,局部灼熱紅腫,痛不可觸,得冷則舒,疼痛可游走,涉及多個(gè)關(guān)節(jié),或發(fā)熱、口渴、煩躁等。舌苔黃燥,脈滑數(shù)。

(2)治法:清熱通絡(luò),疏風(fēng)祛濕。

(3)處方:白虎湯,每日1劑,分2次煎服。組成:生石膏30g,知母12g,甘草4.5g,粳米12g。

5.尫痹證

(1)主癥:病程日久,關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)但不劇烈,關(guān)節(jié)變形、僵硬,屈伸不利,肌肉萎縮,嚴(yán)重者出現(xiàn)顯著畸形。舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)弱。

(2)治法:補(bǔ)腎祛寒,通經(jīng)活絡(luò)。

(3)處方:補(bǔ)腎祛寒治尫痹湯,每日1劑,分2次煎服。組成:續(xù)斷15g,補(bǔ)骨脂12g,制附片12g,熟地黃15g,骨碎補(bǔ)12g,淫羊藿12g,桂枝15g,獨(dú)活10g,赤芍、白芍各12g,威靈仙12g,炙虎骨(現(xiàn)用狗骨代,另煎兌入)12g,麻黃6g,防風(fēng)10g,伸筋草30g,松節(jié)15g,知母12g,炙穿山甲9g,蒼術(shù)10g,牛膝12g。

【中成藥處方】

3.昆明山海棠片,口服,每片0.18g,2片/次,3次/d。組成:山海棠提取物。功效:祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò),清熱解毒。主治:用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,亦可用于慢性關(guān)節(jié)炎及紅斑狼瘡。

4.活絡(luò)消痛片,口服,4片/次,3次/d。組成:刺五加浸膏100g,威靈仙100g,當(dāng)歸150g,制川烏40g,制草烏40g,竹節(jié)香附20g,丹參150g,乳香(制)15g,沒藥(制)15g,麻黃30g。功效:通經(jīng)活絡(luò),舒筋止痛。主治:用于風(fēng)寒濕痹,經(jīng)絡(luò)閉塞,筋骨疼痛,四肢麻木。

5.舒筋丸,口服,每丸3g,1丸/次2次/d。組成:馬錢子(調(diào)制)80g,麻黃80g,獨(dú)活6g,羌活6g,桂枝6g,甘草6g,千年健6g,牛膝6g,乳香(醋制)6g,木瓜6g,沒藥(醋制)6g,防風(fēng)6g,杜仲(鹽制)3g,地楓皮6g,續(xù)斷3g。功效:祛風(fēng)除濕,舒筋活血。主治:用于受風(fēng)受寒,四肢麻木,筋骨疼痛,行步艱難。

臨床經(jīng)驗(yàn)

(1)董建華:運(yùn)用烏頭二仙黃酒湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,組成:制川烏(先煎)5g,淫羊藿15g,仙茅15g,酒當(dāng)歸10g,防己10g,桂枝6g,赤芍15g,五加皮6g,蒼術(shù)10g,牛膝15g,黃酒60g,白芍10g。加減:上肢痛甚者加羌活;下肢痛甚者加獨(dú)活;筋脈拘急,肌肉酸痛者加桑枝、木瓜;寒濕蘊(yùn)久化熱則加生石膏、知母、黃柏;熱毒內(nèi)壅關(guān)節(jié),證見關(guān)節(jié)紅腫,灼熱疼痛,口渴煩熱者加水牛角、牡丹皮、赤芍;濕熱傷筋之痹加萆薢、晚蠶沙;氣虛汗出者加黃芪;腎陽(yáng)虛甚者加鹿角、杜仲;瘀血阻絡(luò)者加雞血藤、桃仁、紅花。將藥物分別浸泡30分鐘,然后先將烏頭煎30分鐘,再納諸藥,與黃酒同煎30分鐘,每劑煎2次,將2次煎出的藥液混合。每日1劑,早晚分服。主治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎,坐骨神經(jīng)痛等。癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈,遇寒加甚,痛處固定,反復(fù)發(fā)作,形寒肢冷,腰膝酸痛或骨節(jié)僵硬變形,面色不華,舌淡苔白,脈弦細(xì)者,療效甚佳。

(2)婁多峰:治療本病,滋補(bǔ)肝腎,益氣健脾,育陰養(yǎng)血為基本法則。一般即使邪氣偏勝,也不要一味蠲邪,因該病著于筋骨,難以速去,克伐過甚,必傷正氣。如風(fēng)偏盛勿忘活血養(yǎng)血,乃“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之故。藥用當(dāng)歸、丹參、雞血藤;濕偏勝應(yīng)注意健脾益氣,藥用茯苓、白術(shù)、薏苡仁等;寒偏盛應(yīng)注意溫補(bǔ)腎陽(yáng),藥用淫羊藿、附子等;熱偏盛則應(yīng)注意滋陰涼血,藥用生地黃、石膏等;血偏盛應(yīng)活血養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎,藥用當(dāng)歸、何首烏等。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的:①讓患者了解疾病的性質(zhì)和病程,增強(qiáng)患者與疾病作斗爭(zhēng)的信心,克服用難,與醫(yī)師密切配合,主動(dòng)做好功能鍛煉;②緩解疼痛;③抑制炎性反應(yīng),消除關(guān)節(jié)腫脹;④保持關(guān)節(jié)功能,防止畸形發(fā)生;⑤糾正關(guān)節(jié)畸形,改善肢體功能。

2.要提高疾病控制藥物的療效,提高早期診斷水平是前提。

3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎只要有活動(dòng)性炎癥存在,患者就存在不可逆的關(guān)節(jié)破壞,治療不能使病情逆轉(zhuǎn),不能在源頭消除病因。

【處方】

3.處方三 環(huán)磷酰胺,50mg/次,1次/d;雙氯芬酸鈉50mg/次,2次/d;醋酸潑尼松龍12.5mg+2%普魯卡因2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,1年內(nèi)不應(yīng)超過3次,服用烏龍湯,水煎服,每日1劑,分3次于飯前1小時(shí)服。

烏龍湯組成:烏梢蛇30g,地龍20g,穿山甲20g,當(dāng)歸20g,蜈蚣5條,大海龍10g,血竭9g(單包,不與其他藥同煎,每次服3g,放入煎好的藥液溶化)。濕重型加薏苡仁20g,蒼術(shù)15g;寒重型加制川烏、制草烏各10g;化熱型加生地黃、薏苡仁各20g,萆薢15g。

(四)注意事項(xiàng)

1.存在發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)患者,即便給予低劑量的非甾體抗炎藥也應(yīng)該給予胃黏膜保護(hù)藥。預(yù)防性用藥可予法莫替丁(膠囊劑,口服,20mg/次,2次/d)或奧美拉唑(膠囊劑,口服, 20mg/次,2次/d)。

2.非甾體抗炎藥和選擇性COX-2抑制藥由于藥物在體內(nèi)代謝途徑不同,彼此間可發(fā)生相互作用,聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加不良反應(yīng),應(yīng)引起注意。

3.關(guān)節(jié)周圍存在感染病灶是關(guān)節(jié)腔注射的禁忌證,必須在經(jīng)過抗生素治療,感染消除后方可進(jìn)行。上消化道潰瘍患者可以采用關(guān)節(jié)腔注射替代非甾體抗炎藥物治療。

4.活血化瘀中藥多為性燥之品,久則傷胃,在遣方中注意酌加健脾益胃之品,以免傷及胃氣。

5.藥物治療重在整體辨證,內(nèi)外結(jié)合,局部治療。

6.應(yīng)發(fā)揮西藥緩解臨床癥狀迅速、中藥藥效持久的特點(diǎn)。兩者有機(jī)結(jié)合。

7.在應(yīng)用藥物治療同時(shí),應(yīng)與其他方法相結(jié)合同時(shí)進(jìn)行。