妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。本病一般發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。國外報道妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率為28.1%，國內(nèi)1988年25省市流行病學(xué)調(diào)查妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率為9.4%，重度妊娠期高血壓疾病子癇前期對母胎的危害極大，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一。

（一）病因

妊娠期高血壓疾病病因與發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，主要有以下幾種學(xué)說。

1.血管內(nèi)皮功能失調(diào)學(xué)說血管內(nèi)皮細(xì)胞具有內(nèi)分泌功能，可分泌內(nèi)皮素（endothelin，ET），ET是目前認(rèn)為最強(qiáng)的微血管物質(zhì)。正常狀態(tài)下，ET與血栓素（TXA2）一同調(diào)節(jié)血管收縮效應(yīng)；但這種效應(yīng)為內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（EDRFS）及前列環(huán)素（PGI2）所減弱。因此ET、TXA2與EDRFS、PGI2均在體內(nèi)成比例釋放，以維持機(jī)體的動態(tài)平衡。如果血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，ET及TXA2合成過多，則可出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷被公認(rèn)為妊娠期高血壓疾病的重要發(fā)病機(jī)制，其證據(jù)有：①血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性受損，可使血管通透性增高，腎小球蛋白漏出，導(dǎo)致組織水腫，血液濃縮等；②病理上可有腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生癥，表現(xiàn)為腎小球內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增大，胞漿內(nèi)電子密度包涵物阻塞毛細(xì)血管，螺旋形小動脈纖維素樣壞死以及患者可出現(xiàn)廣泛的微血管病理損害，表現(xiàn)為溶血，肝細(xì)胞酶升高，血小板減少（HELLP綜合征）；③血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可造成血管收縮因子與血管舒張因子以及促凝血因子與抗凝血因子之間平衡失調(diào)。一般認(rèn)為，缺氧、高熱、感染、炎癥、免疫反應(yīng)、高脂血癥、高凝狀態(tài)均可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。

2.一氧化氮學(xué)說一氧化氮（nitricoxide，NO）普遍存在于哺乳類機(jī)體的多種細(xì)胞內(nèi)，亦存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)。NO生物學(xué)作用涉及機(jī)體各系統(tǒng)、器官，對血管系統(tǒng)作用主要使血管平滑肌松弛，引起血管擴(kuò)張，為目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的內(nèi)源性血管舒張因子。目前的臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，NO減少是妊娠期高血壓疾病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但有關(guān)NO產(chǎn)生及臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究，對這些問題的闡明將為妊娠期高血壓疾病防治提供新的理論根據(jù)。

3.遺傳學(xué)說從臨床觀察可知有妊娠期高血壓疾病家族史的孕婦，其妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯高于無家族史的孕婦。目前多認(rèn)為妊娠期高血壓疾病屬單基因隱性遺傳。單基因可能來自母親、胎兒，也可能由兩基因共同作用。

4.免疫學(xué)說胚胎是一半同種異物，妊娠成功有賴于胎兒－母間的免疫平衡，如這種平衡一旦失調(diào)，即可導(dǎo)致發(fā)生排斥反應(yīng)，從而可引起一系列的血管內(nèi)皮細(xì)胞病變，從而發(fā)生妊娠期高血壓疾病。引起免疫平衡的因素，據(jù)目前研究有以下幾方面：①妊娠期高血壓疾病與夫妻間組織相容性抗原（HLA）的相關(guān)性。近來亦有研究表明母胎間HLA抗原相容性越高，越容易發(fā)生妊娠期高血壓疾病。但妊娠期高血壓疾病與HLA的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究。②妊娠期高血壓疾病時T抑制細(xì)胞（Ts）減少和T輔助細(xì)胞（TH）增加，TH／TS比值上升，可能與胎兒－母體間免疫平衡失調(diào)有關(guān)。③母體所產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗體”不足，不能抗衡胎兒抗原的負(fù)荷而導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病。④妊娠期高血壓疾病患者血清IgG及補(bǔ)體C3、C4均明顯減少，表明體內(nèi)體液免疫有所改變。目前，從免疫學(xué)觀點(diǎn)雖然尚不能確切闡明妊娠期高血壓疾病發(fā)病的具體機(jī)制，但普遍認(rèn)為免疫可能是該病發(fā)生的主要因素，值得進(jìn)一步探討。

5.慢性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）學(xué)說正常妊娠期血液呈高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白原增加，Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子增高，血小板易于黏著。同時，孕期纖溶系統(tǒng)的活性也增強(qiáng)。因此，正常妊娠期凝血與纖溶之間處于一種動態(tài)平衡。妊娠期高血壓疾病時，凝血系統(tǒng)活性包括血小板及各種凝血因子的功能增強(qiáng)，而抗凝因子與抗凝血酶Ⅲ（antithrombin，ATⅢ）與組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）等活性降低，纖溶酶原活性抑制因子（PAIs）及纖維結(jié)合蛋白（fibrinectin，F(xiàn)n）升高。上述變化導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動態(tài)平衡，這種失調(diào)可能成為妊娠期高血壓疾病的發(fā)病因素之一。

6.子宮胎盤缺血學(xué)說根據(jù)臨床上妊娠期高血壓疾病多發(fā)生于初產(chǎn)婦、雙胎、羊水過多、葡萄胎及高血壓、慢性腎炎、糖尿病等，認(rèn)為妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與子宮胎盤缺血有關(guān)。

7.神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說精神刺激、氣候因素等影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致全身小動脈痙攣。子宮血管痙攣，導(dǎo)致胎盤缺血、變性，釋放腎素，激活了腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，加重了全身小動脈收縮，導(dǎo)致高血壓。胎盤血流量減少，PGI2合成減少，TXA2／PGI2升高，加重了血管痙攣。

8.微量元素和鈣離子不足學(xué)說有學(xué)者對妊娠期高血壓疾病患者監(jiān)測血清鋅、銅和鈣水平，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病者血清鋅／銅比值較正常妊娠者低，鈣亦較低。認(rèn)為血清鋅值越低，妊娠期高血壓疾病發(fā)生越早、越重；血清鈣低亦與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有關(guān)。國內(nèi)也有報道，孕期補(bǔ)鈣可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。

（二）好發(fā)因素

1.年輕初產(chǎn)婦及高齡初產(chǎn)婦。

2.體形矮胖者，亦即體重指數(shù)［體重（kg）／身高（cm）2×100］＞0.24者。

3.營養(yǎng)不良，特別是伴有中、重度貧血及低蛋白血癥者。

4.精神過分緊張，或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者。

5.有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合并妊娠者，其妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率較高，且病情多較復(fù)雜。

6.子宮張力過高，如雙胎、羊水過多、巨大兒及葡萄胎時妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率明顯升高。

7.氣候變化與妊娠期高血壓疾病發(fā)病關(guān)系密切，冬季及初春寒冷季節(jié)和氣壓升高情況下易于發(fā)病。

8.有妊娠期高血壓疾病家庭史者，如孕婦之母曾有重度妊娠期高血壓疾病史，則此孕婦發(fā)病的可能性較多。

（三）病理生理和病理變化

妊娠期高血壓疾病最主要的病理生理變化為全身小動脈痙攣，血液濃縮，血容量減少。由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。全身小動脈痙攣可造成各重要器官，如腦、心、肝、腎、胎盤等缺血、缺氧，產(chǎn)生一系列病理改變。

1.腦可有點(diǎn)狀和局限性斑狀出血；血管痙攣時間延長，腦血栓形成，腦組織軟化或血管破裂、腦出血。

2.心臟冠狀小動脈痙攣，心內(nèi)膜點(diǎn)狀出血，心間質(zhì)水腫；毛細(xì)血管血栓形成，心肌局灶性壞死，可致心功能衰竭。

3.肝臟肝小動脈痙攣，血栓形成，肝組織梗死或壞死；也可見到肝小血管破裂出血。

4.腎臟腎小動脈痙攣，腎血管缺血、缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，體積增大，血流受阻，血栓形成，腎小球梗死。

5.胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕和胚泡植入較淺；子宮肌層、蛻膜層血管發(fā)生急性動脈粥樣硬化，內(nèi)膜細(xì)胞脂肪變和血管壁壞死，血管腔狹窄，影響母體血流對胎兒的供應(yīng)，損害胎盤功能，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。嚴(yán)重時發(fā)生螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝。

（四）分類及臨床表現(xiàn)

國內(nèi)外尚未統(tǒng)一。目前參照1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會（WHO-ISH）公布的高血壓指南，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)行的分類加以修訂，分類見表3-6。

表3-6　妊娠期高血壓疾病分類

通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。

血壓較基礎(chǔ)血壓升高30／15mmHg，但低于140／90mmHg時，不作為診斷依據(jù)須嚴(yán)密觀察。

重度子癇前期是血壓升的更高、或有明顯的尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管等受累引起的臨床癥狀，其臨床癥狀和體征，見表3-7。

表3-7　重度子癇前期的臨床表現(xiàn)

子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無尿蛋白或水腫的病例。若無妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，子癇很少發(fā)生在孕20周前，通常產(chǎn)前子癇占71%，產(chǎn)時子癇與產(chǎn)后子癇占29%。

子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1～1.5min，其間患者無呼吸動作，此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。

（五）臨床診斷

1.病史注意詢問妊娠前有無高血壓、腎炎、糖尿病等病史，另須注意了解自覺癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度。先兆子癇者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、骨區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。子癇者出現(xiàn)抽搐或伴昏迷。子癇典型發(fā)作過程為先眼球固定，瞳孔散大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1min左右抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌松弛，隨即深長吸氣，發(fā)生鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數(shù)少及間隔長者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時間較長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生各種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。

子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇；個別發(fā)生于產(chǎn)后24h內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。

2.體征

（1）高血壓：測量血壓如有升高，需休息30min至1h后復(fù)測，才能較正確地反應(yīng)血壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)見妊娠期高血壓疾病分類。

（2）水腫：目前認(rèn)為單純有下肢水腫者不作為妊娠期高血壓疾病的診斷依據(jù)，而腫及大腿者，或經(jīng)臥床休息6～8h后而水腫未退者則屬病理情況。對于水腫不明顯而體重于1周之內(nèi)增加超過0.5kg者更應(yīng)注意隱性水腫。

（3）蛋白尿：蛋白尿的出現(xiàn)一般略遲于血壓升高，如尿液檢查有蛋白存在、應(yīng)行清潔中段尿檢查如仍有蛋白尿的定量檢查為＞0.5g／24h，則為病理情況。

3.輔助檢查

（1）血液檢查

①血漿黏度、全血黏度及血細(xì)胞比容測定：以了解有無血液濃縮。血漿黏度應(yīng)＞1.6，全血黏度＞3.6，血細(xì)胞比容應(yīng)＞35%，提示有不同程度的血黏稠度增加。

②尿酸：由于肝臟破壞尿酸及腎臟排清尿酸功能降低，所以血漿尿酸均有不同程度的升高，特別在重度妊娠期高血壓疾病者表現(xiàn)明顯。

③尿素氮的測定：以了解腎功能情況。

④血清電解質(zhì)測定：重癥患者常伴發(fā)電解質(zhì)紊亂，一般認(rèn)為應(yīng)用冬眠合劑治療，可導(dǎo)致出現(xiàn)低血鉀。但少數(shù)患者有高鉀血癥發(fā)生，乃由于酸中毒致細(xì)胞內(nèi)K＋外游所致，心電圖也提示有高鉀。因此，對這些患者進(jìn)行血清K、Na測定是極重要的。

⑤二氧化碳結(jié)合力：重癥患者，特別是在應(yīng)用了大劑量解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥之后，常影響進(jìn)食；另外，由于腎功能減退，均促使易于發(fā)生酸中毒；所以測定二氧化碳結(jié)合力，有助于及早發(fā)現(xiàn)酸中毒。

⑥肝功能測定：妊娠期高血壓疾病患者，特別是先兆子癇、子癇患者可由于肝細(xì)胞缺氧，使肝細(xì)胞的線粒體釋放出谷丙轉(zhuǎn)氨酸（ALT），可致血清ALT輕度升高，總膽紅素、堿性磷酸酶也可有輕度升高，但多無消化道癥狀。產(chǎn)后7d內(nèi)ALT等即均可恢復(fù)至正常。

⑦凝血功能測定：對于重癥者需及時測定血小板，以了解有無降低；另可測定凝血酶原時間，纖維蛋白原及抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、Fn等指標(biāo)以助判斷凝血和纖溶之間有無平衡失調(diào)，以利指導(dǎo)治療。

（2）尿液檢查：重點(diǎn)檢查尿蛋白，鏡檢中需注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。如24h的尿蛋白定量＜0.5g則可認(rèn)為正常；如＞0.5g則應(yīng)視為病理狀態(tài)；如≥5g時則示病情嚴(yán)重，應(yīng)積極處理。與此同時，需注意尿比重，如≥1.020則示尿液濃縮。

（3）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈可以反映體內(nèi)器官的小動脈情況。所以，眼底變化是反映妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)。輕癥者可無變化，重癥者視網(wǎng)膜小動靜脈比例可由正常的2∶3變?yōu)?∶2或1∶3，且有反光增強(qiáng)。并可有視網(wǎng)膜水腫、滲出及視網(wǎng)膜脫離，亦可有點(diǎn)狀或火焰狀出血?；颊呖捎幸暳δ：?、甚或突然失明。這些病變于產(chǎn)后多可逐漸恢復(fù)，視力也可逐漸好轉(zhuǎn)。

（4）心電圖檢查：妊娠期高血壓疾病患者特別是重癥患者必須進(jìn)行心電圖檢查以了解有無心肌損害或傳導(dǎo)異常以及可以發(fā)現(xiàn)高血鉀或低血鉀的波形變化。

（5）其他方面的檢查：根據(jù)需要可行超聲心動圖、腦血流圖、腦CT或MRI等檢測。

（6）胎盤功能檢測及胎兒生長發(fā)育情況檢測（見有關(guān)章節(jié)）。

（六）鑒別診斷

1.妊娠期高血壓疾病應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎等相鑒別。

（七）并發(fā)癥

1.對孕婦特別是重度妊娠期高血壓疾病，可發(fā)生妊娠期高血壓疾病心臟病、胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多可導(dǎo)致患者死亡。

2.對胎兒由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，可致胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

（八）預(yù)測

預(yù)測方法有多種，符合率50%～70%，聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測率。

1.平均動脈壓（MAP）MAP＝舒張壓＋1／3脈壓。妊娠中期MAP＞11.3kPa（85mmHg），有妊娠期高血壓疾病傾向，需適當(dāng)休息，密切隨診。

2.轉(zhuǎn)身試驗(yàn)（ROT）妊娠中期，測孕婦仰臥位和側(cè)臥位時的血壓，如仰臥位時舒張壓較左側(cè)臥位時增高2.7kPa（20mmHg），提示孕婦有妊娠期高血壓疾病傾向。需適當(dāng)休息。

3.血管緊張素敏感試驗(yàn)如靜脈滴注血管緊張素Ⅱ的速度＜8ng／（kg·min），舒張壓于滴注后升高＞2.7kPa（20mmHg），提示孕婦有妊娠期高血壓疾病傾向。

4.血液流變學(xué)試驗(yàn)低血容量者（血細(xì)胞比容≥35%）及血液黏度高者（全血黏度比值≥3.6，血漿黏度比值≥1.6），提示有妊娠期高血壓疾病傾向。

（九）預(yù)防

定期行產(chǎn)前檢查。預(yù)測試驗(yàn)陽性及有高危因素者，高齡、肥胖、雙胎妊娠，有心血管疾患、高血壓家族史等，應(yīng)加強(qiáng)隨診和圍生期監(jiān)測。對輕、中度妊娠期高血壓疾病及時治療。國內(nèi)資料表明，孕期婦女從妊娠20周補(bǔ)充鈣劑（≥2g／24h），可明顯降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。國內(nèi)外資料表明，孕期每日服小劑量阿司匹林，40～75mg／24h，亦可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。

（十）治療

總的目的為防止子癇發(fā)生，減少母嬰并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

1.輕度妊娠期高血壓疾病一般無需用藥，囑左側(cè)臥位休息。側(cè)臥位可降低下腔靜脈和股靜脈的壓力及髂總和腹主動脈的壓力，改善重要器官和胎盤的灌流量，增加尿量。注意血壓變化。也可酌情給予口服解痙藥物。

2.中、重度妊娠期高血壓疾病需住院治療。治療原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容、利尿。舒張壓≥110mmHg時加降壓藥物。

（1）解痙

①硫酸鎂：為首選解痙藥。鎂離子使血管內(nèi)皮合成PGI2增多，鎂依賴的ATP酶恢復(fù)活性，鈉泵功能增強(qiáng)，減輕機(jī)體水腫，也可抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，達(dá)到止抽、預(yù)防抽搐的目的。中、重度妊娠期高血壓疾病肌內(nèi)注射負(fù)荷劑量硫酸鎂5g或快速靜脈滴注負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～4.0g，以后給予低分子右旋糖酐500ml和5%葡萄糖液500ml（各加硫酸鎂7.5g），滴速（2.0±0.3）g／h。停點(diǎn)滴后5～6h肌內(nèi)注射硫酸鎂5g。次日繼續(xù)靜脈滴注和晚間肌注。重復(fù)應(yīng)用數(shù)日。子癇患者將負(fù)荷劑量硫酸鎂4g溶于5%葡萄糖液20ml，緩慢靜脈推注＞5min，必要時可同時肌注5g。繼續(xù)用藥同中、重度妊娠期高血壓疾病給予靜脈滴注和晚間肌注劑量。用藥期間，注意觀察膝腱反射、呼吸、尿量，并備有10%葡萄糖酸鈣10ml以防鎂離子中毒。尿量＜25ml／h，呼吸＜16次／分，膝腱反射消失，不宜繼續(xù)用藥或需慎重用藥。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血中鎂離子濃度。血中鎂離子的有效濃度為1.7～3mmol／L（4.2～7.2mg／dl）。若鎂離子濃度＞3mmol／L（7.2mg／dl）則出現(xiàn)中毒癥狀。

②抗膽堿藥：東莨菪堿0.02～0.04mg／kg或山莨菪堿0.5～1mg／kg靜脈滴注。

（2）擴(kuò)容：低排高阻型者首選擴(kuò)容治療。在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上可用小動脈擴(kuò)張藥。擴(kuò)容指征為血細(xì)胞比容≥37%或尿比重＞1.020，脈搏＜100次／分，尿量≥20ml／h，肺無啰音。常用的擴(kuò)容藥①低分子右旋糖酐：為最理想的擴(kuò)容藥，1g可回吸收組織間液15ml，每日以500ml為宜。②全血：用于貧血、血液稀釋者。③白蛋白：一般溶成1%或2%溶液靜脈滴注，用于低蛋白血癥和尿蛋白＞5g／24h者。④706代血漿：在血中存留時間較長，達(dá)11h，可促進(jìn)組織間液的回吸收。⑤血啶安：新的擴(kuò)容藥，效果好。

（3）降壓：用于舒張壓≥110mmHg者。

①肼屈嗪（hydralazine）：首選降壓藥，主要擴(kuò)張外周血管，增加心、腎血流量和子宮胎盤血流量。劑量為12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml靜脈滴注，一般為20～30滴／分，當(dāng)血壓維持在19／12kPa（140／90mmHg）后，減慢滴速為15滴／分或更慢。用藥后孕婦平臥，每5分鐘測血壓1次，至20min。亦可口服25mg，每日3次。肼屈嗪有加快心率、面部潮紅等不良反應(yīng)，對妊娠期高血壓疾病、心臟病、心力衰竭者不宜使用。

②硝苯地平（心痛定）：鈣離子慢通道拮抗藥。有使子宮平滑肌松弛、降壓和改善微循環(huán)的作用。劑量為10mg，每6小時1次，咬碎后舌下含服。

③哌唑嗪：α受體阻滯藥，不減低心排血量和腎血流量。劑量為0.5～2mg口服，每日3次。

④α－甲基多巴：降壓緩和，不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率。劑量為0.5～1g，每日3次口服。

⑤柳胺芐心啶：能阻滯α和β受體的藥物。劑量為50～100mg加入5%葡萄糖液500ml滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速在20～40滴／分?；蚩诜?00mg，每日3次。

⑥卡托普利（captopril）：為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥，作用機(jī)制為抑制ACE，使血管緊張素Ⅰ不能轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，從而達(dá)到降壓作用；并有抑制醛固酮作用。劑量為12.5～25mg，每日2次口服。由于該藥可通過到胎兒引起胎兒低血壓而致腎血流減少、腎功能受損致尿少、羊水過少，甚至胎兒畸形，故使用時需特別謹(jǐn)慎。

⑦硝酸甘油（nitroglycerin）：為速效動脈擴(kuò)張藥，一氧化氮的供體在體內(nèi)分解釋放一氧化氮30～40μg／min，即可使血管擴(kuò)張；但其藥物半衰期很短，硝酸甘油稀釋液需用滴注泵靜脈滴入，開始為5μg／min，之后每3～5min增加5μg／min，一般在20μg／min時，可獲得較好的效果。

⑧硝普鈉（sodium nitroprusside）：是緊急情況下的降壓藥物。能抑制鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)而使血管壁松弛。能擴(kuò)張小動脈與靜脈，但不影響子宮收縮。靜滴后2min即可產(chǎn)生明顯降壓效果，停藥5min，降壓作用即消失。常用劑量為50mg加入5%葡萄糖液500～1　000ml緩慢靜脈滴注，根據(jù)血壓情況調(diào)整用量24h內(nèi)，最大劑量不得超過100mg，用藥不宜超過72h。應(yīng)用時必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓，肝腎功能不良者慎用。

⑨冬眠合劑：其優(yōu)點(diǎn)是能解除血管痙攣，改善微循環(huán)；降壓作用迅速，而且可降低機(jī)體新陳代謝速度，因而可有助于提高機(jī)體對缺氧的耐受性；并能使大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，從而減輕機(jī)體對不良刺激的反應(yīng)，有利控制子癇抽搐。冬眠合劑的缺點(diǎn)為如血壓急速下降，可使腎及胎盤血流量更不足，對胎兒不利，重癥患者常有肝損，如使用較多的冬眠合劑，可加重肝功能損害；氯丙嗪又可抑制ATP酶系統(tǒng)，影響細(xì)胞的鈉泵功能，有時可導(dǎo)致低血鉀出現(xiàn)。

從以上優(yōu)缺點(diǎn)來看，某些重癥患者對硫酸鎂治療效果不佳者，可使用冬眠合劑。常用者為冬眠Ⅰ號。劑量：派替啶100mg，氯丙嗪及異丙嗪各50mg，臨床常用冬眠Ⅰ號半量肌內(nèi)注射，每6～8小時1次；或用半量加5%葡萄糖250ml，靜脈滴注，密切注意血壓下降情況，絕不可使之低于17.3／12kPa（130／90mmHg）。注畢后，患者不可立即起床活動，以防直立性低血壓。另外，對于有動脈硬化或原發(fā)性高血壓合并妊娠者，不可使用冬眠合劑，以免血壓突然下降，甚至導(dǎo)致虛脫，對母胎均不利。一般肌注或靜注半量冬眠Ⅰ號2～3次時，對宮縮無不良影響。

（4）利尿：僅在血容量過高、重度水腫如肺水腫、腦水腫和急性心衰時應(yīng)用。

①甘露醇：快速脫水藥，是降顱壓安全有效的首選藥。用法為20%甘露醇250ml靜脈滴注，速度為10ml／min。必要時4～6h后重復(fù)。有腎衰竭、肺水腫時不用。心率快時應(yīng)慎用。

②呋塞米（速尿）：強(qiáng)利尿藥，其作用部位可能在髓襻升支，但對近曲小管可能也有作用，其特點(diǎn)為作用迅速，對心衰、肺水腫有特效。劑量為20～40mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，可重復(fù)應(yīng)用。有較強(qiáng)的排鈉排鉀作用，故易引起電解質(zhì)紊亂和缺氯性堿中毒。

（5）鎮(zhèn)靜：一般不用鎮(zhèn)靜藥，僅子癇時應(yīng)用。

①地西泮：為首選鎮(zhèn)靜藥?？墒辜∪馑沙?，并有抗驚厥作用。10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射。抽搐時可用10mg緩慢靜脈注射。

②苯巴比妥：一般用0.2～0.3g肌內(nèi)注射。

③哌替啶：100mg肌內(nèi)注射，用于治療頭痛、臨產(chǎn)宮縮陣痛，預(yù)防抽搐。

（6）終止妊娠：妊娠期高血壓疾病是孕期特有的疾病，終止妊娠后病情會立即好轉(zhuǎn)，故適時終止妊娠是治療該病的根本措施。

1）終止妊娠的指征：①子癇經(jīng)積極治療后，抽搐控制數(shù)小時，短者可2h；②先兆子癇者積極治療效果好，可等待至孕36周左右；③重度妊娠期高血壓疾病積極治療24～48h，病情控制不滿意或病情惡化；④有任何產(chǎn)科指征如胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝等。

2）終止妊娠的方法：①宮頸條件成熟，可人工破膜加縮宮素靜脈滴注，或單純用縮宮素靜脈滴注。縮短第二產(chǎn)程（行胎吸收或產(chǎn)鉗術(shù)），防止產(chǎn)后出血。②病情重，胎兒胎盤儲備功能不足或有產(chǎn)科指征，或引產(chǎn)失敗者（人工破膜縮宮素引產(chǎn)4h不臨產(chǎn)），需行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后注意血壓變化。

（十一）HELLP綜合征的診斷與治療

妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)溶血（hemolysis，H），肝酶升高（Liver-en-zgmes，EL）及血小板減少（low platelet count，LP），稱HELLP綜合征。其發(fā)病率占重度妊娠期高血壓疾病的10%左右，死亡率為該病的28.6%。

1.主要病理生理變化

（1）妊娠期高血壓疾病患者血液處于高凝狀態(tài)，血液黏稠，血液流慢，影響紅細(xì)胞變形能力，紅細(xì)胞通過痙攣血管時，不能夠適應(yīng)狹窄的微血管腔而破碎，發(fā)生創(chuàng)傷性溶血。

（2）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管膜暴露，血小板黏附其上并積聚，因而血小板數(shù)量下降。

（3）肝動脈血管痙攣，肝細(xì)胞膜受損，肝酶釋放入血液使血中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOP）和乳酸脫氫酶（LDH）也升高；膽紅素代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致高膽紅素血癥，以間接膽紅素增高為主，臨床表現(xiàn)為輕度黃疸；肝細(xì)胞腫脹，肝細(xì)胞膜通透性增加，故可有肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重時可致肝被膜下出血及肝破裂的發(fā)生。

（4）血漿中脂質(zhì)代謝異常，非酯化脂肪酸和膽固醇升高，影響細(xì)胞膜和血漿中的脂質(zhì)交換，細(xì)胞膜膽固醇和脫脂酸卵磷脂升高，誘發(fā)細(xì)胞裂解變形，產(chǎn)生各種異形細(xì)胞。

2.診斷

（1）典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適。近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊?；颊叱Ｒ蜃影B抽搐、牙齦出血或右上腹或側(cè)腹部嚴(yán)重疼痛及血尿而就診，也有嘔吐或伴上消化道出血或便血者。約30%發(fā)生于分娩之后。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

①溶血：外周血涂片出現(xiàn)異形、破碎的紅細(xì)胞或血清膽紅素≥20.52μmol／L；

②肝酶升高：血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶增高；

③血小板減少：血小板＜100×109／L。凡妊娠期高血壓疾病患者必行常規(guī)檢查血小板及肝功能，有異常者結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮是否有HELLP綜合征的可能。應(yīng)注意與溶血性尿毒綜合征、重癥肝炎、DIC等鑒別。

3.治療

（1）治療原則：①積極治療妊娠期高血壓疾病，解痙、擴(kuò)容、降壓、補(bǔ)充血制品，以提高膠體滲透壓；②糾正凝血因子的不足；③盡快終止妊娠。

（2）藥物治療：①M(fèi)gSO4與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。②腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可用地塞米松10mg或氫化可的松200mg加葡萄糖液靜滴。為防止水鈉潴留，選用甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）40mg加葡萄糖液20ml靜脈推注每8小時1次或每6小時1次，更安全有效。地塞米松還可促胎肺成熟，應(yīng)為首選。③血制品：新鮮凍干血漿，ATⅢ1　000／d靜脈滴注。④抗血栓藥物的應(yīng)用：當(dāng)血小板＜75　000／mm3時，即可給予阿司匹林50～80mg／d口服?？捎秒p嘧達(dá)莫，它有抑制ADP所引起的血小板積聚、血栓形成的作用。以100mg／d口服，但需與阿司匹林同時服用。另外，只有在重度妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征，臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均符合DIC標(biāo)準(zhǔn)時，且無產(chǎn)兆者，可予以肝素小劑量靜脈滴注，一般以肝素25mg加入25%葡萄糖液200ml靜脈緩注。以后再按具體情況用藥。如已臨產(chǎn)或即將行剖宮產(chǎn)時，則以補(bǔ)充血制品及凝血因子為安全。

（3）產(chǎn)科處理：一旦診斷成立，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，越是保守治療，預(yù)后越差。但也有人認(rèn)為治療有利于胎兒成熟，且糖皮質(zhì)激素可使血小板上升，肝功能好轉(zhuǎn)，所以如果患者病情較輕而胎兒未成熟者，可暫時治療觀察；無效者再終止妊娠。分娩方式，宮頸不成熟者以剖宮產(chǎn)為宜。剖宮產(chǎn)率占42%～58%。有較多學(xué)者認(rèn)為凡確診HELLP綜合征者，按上述藥物治療24h后，應(yīng)在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。硬膜外麻醉有導(dǎo)致椎管外間隙發(fā)生血腫的可能。此征在結(jié)束分娩之后病情尚可緩解，但似應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及積極治療。

（十二）妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性腎衰竭

妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性腎衰竭（簡稱ARF）少見，但先兆子癇或子癇伴HELLP綜合征、或急性脂肪肝、產(chǎn)后溶血尿毒癥時，必須警惕急性腎衰竭發(fā)生的可能。

1.病理生理變化重度妊娠期高血壓疾病時腎小動脈痙攣，加上微血栓栓塞腎小管，導(dǎo)致腎臟供血不足，腎小球內(nèi)皮增殖，毛細(xì)血管細(xì)胞腫脹及管腔而使腎小球缺血，腎小球?yàn)V過率下降，發(fā)生急性腎衰竭，且多為腎小管急性壞死或雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死者。

2.診斷腎衰竭的特點(diǎn)是迅速發(fā)生少尿、無尿，血清中尿素氮、肌酐上升。血肝酐增加是妊娠期高血壓疾病性腎功能不全的早期指標(biāo)。常伴發(fā)凝血機(jī)制異常。

（1）臨床表現(xiàn)：典型的病程可分為三期。

1）少尿期：①少尿指每日尿量＜400ml；②水潴留及水腫；③高血壓；④心衰或急性肺水腫；⑤高血鉀及相應(yīng)的心律失常；⑥高血鎂；⑦代謝性酸中毒；⑧尿毒癥的癥狀；⑨繼發(fā)感染的癥狀。

2）多尿期：當(dāng)由少尿期進(jìn)入多尿期時，如尿量開始超過4　000ml／d即進(jìn)入多尿期；尿量可為緩慢遞增或突然驟增達(dá)5　000～6　000ml／24h，本期尿量雖多，而氮質(zhì)潴留等癥狀仍可存在，甚或繼續(xù)加重。多尿期常伴有低鈉、低鉀等嚴(yán)重水、鹽代謝紊亂。

3）恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，輕度蛋白尿，尿相對密度有所提高，腎小球?yàn)V過率下降可持續(xù)很長時間。血各項(xiàng)生化指標(biāo)接近正常，但患者全身情況需經(jīng)2～3個月才能完全康復(fù)。極少數(shù)患者因腎缺血時間過長留下永久性腎功能損害。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）少尿期：①尿常規(guī)，血尿、蛋白尿和管型均可出現(xiàn)，尿比重常固定在1.012左右。②血氮質(zhì)增高，以尿素氮增高最為顯著。③電解質(zhì)紊亂，以高血鉀、高血鎂及高磷血癥和低血鈉，低血鈣最為多見。④代謝性酸中毒。

少尿期常需與功能性（腎前性）少尿相鑒別，以下實(shí)驗(yàn)結(jié)果有助于少尿期的診斷：①尿滲透濃度＜350mOsm／kg H2O，尿／血滲透濃度比＜1.10；②尿／血尿素氮或尿／血肌酐＜10；③腎衰指數(shù)（RFI）即尿鈉（尿／血肌酐）比值＞2；④尿鈉＞40mmol／L；⑤鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）即（尿／血鈉）／（尿／血肌酐）所得之結(jié)果乘100，＞2。

2）多尿期：尿常規(guī)提示尿液低比重（1.010～1.014），有尿白尿及管型。氮質(zhì)潴留輕重不等，初期可繼續(xù)加重，之后氮潴留漸降低。如有脫水可致血細(xì)胞比容升高，有時可有低血鉀出現(xiàn)。

3）恢復(fù)期：輕度蛋白尿，腎小球?yàn)V過率下降可持續(xù)時間很長。

3.治療首先需鑒別為功能性還是器質(zhì)性，若為功能性腎衰，首先應(yīng)補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣。當(dāng)血容量已補(bǔ)足，外周血壓已恢復(fù)而尿量仍不增多時，應(yīng)給予滲透性利尿藥，在補(bǔ)充血漿、白蛋白基礎(chǔ)上，予以快速靜脈滴注20%甘露醇250ml，有利消除腎小管細(xì)胞及間質(zhì)水腫，并解除腎小管痙攣。如每小時尿量達(dá)40ml，應(yīng)繼續(xù)給予甘露醇，以維持每小時100ml的尿量；同時可給予氨茶堿或酚妥拉明以擴(kuò)張血管增加腎血流量，再加用速尿60～100mg以避免心衰。

如屬器質(zhì)性腎衰，無論少尿期或無尿期，均需按如下處理：

（1）積極治療妊娠期高血壓疾病，盡快去除病因，糾正休克，改善微循環(huán)。選擇不影響腎血流量和腎濾過率的藥物，如肼苯達(dá)嗪、甲基多巴，禁用硫酸鎂。盡快終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。但產(chǎn)婦短期內(nèi)能分娩者，可行陰道分娩。

（2）嚴(yán)格限制入水量：過多水分進(jìn)入體內(nèi)可致水中毒、腦水腫及充血性心衰。故必須準(zhǔn)確記錄液體出入量，每日進(jìn)入體內(nèi)的總液體量不可超過每日的總排出量再加500ml，以補(bǔ)足由皮膚、呼吸所消耗的水分蒸發(fā)。

（3）糾正電解質(zhì)紊亂

1）高血鉀：血鉀濃度若達(dá)到6mmol／L時，即出現(xiàn)鉀中毒，甚至心跳驟停，此種患者在高血鉀的同時，可伴有低血鈉、低血鈣及酸中毒而死亡。

治療上采用：①用50%葡萄糖加胰島素按1∶3（1U胰島素和3g葡萄糖），靜脈推注，每4～6小時1次。以防止酸中毒引起K＋由細(xì)胞內(nèi)而外移。②10%葡萄糖酸鈣溶液100ml加葡萄糖液400ml靜脈滴注，每分鐘6滴。③5%碳酸氫鈉溶液400～250ml靜脈滴注，堿性溶液可使K＋移入細(xì)胞內(nèi)。

2）酸中毒：妊娠期高血壓疾病伴急性腎衰竭者，易酸中毒，故應(yīng)按CO2結(jié)合力或血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒者，則應(yīng)予以5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。

（4）透析療法：是糾正酸中毒、糾正高血鉀，盡快恢復(fù)腎功能的有效方法。早期采用預(yù)防性、支持性透析治療則效果更佳。通常有血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析等3種。對有高血鉀、酸中毒伴有心衰的患者應(yīng)及時進(jìn)行透析。操作時嚴(yán)格無菌操作。透析液的制備是：5%葡萄糖鹽水500ml，5%葡萄糖液500ml，等滲鹽水250ml，4%碳酸氫鈉60ml，10%氯化鉀1.5～3ml，10%氯化鈣8ml，在1　000ml透析液中，加肝素2mg，青霉素鈉10萬U。

（5）預(yù)防感染：宜選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素。如紅霉素、氯霉素及青霉素均可使用，頭孢曲松（菌必治）為第三代頭孢菌素，對腎功能不全者，無需減少劑量，效果良好。