（一）血脂異常的治療原則

1.根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。

2.飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。

3.降低LDL-C作為首要目標。不同的危險人群，開始藥物治療的LDL-C水平以及需達到的LDL-C目標值有很大的不同（表7-4）。

表7-4　血脂異常患者開始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值

血清TG的理想水平是1.70mmol／L，HDL-C≥1.04mmol／L。

輕、中度TG升高（2.26～5.63mmol／L），LDL-C達標仍為主要目標，非HDL-C達標為次要目標，即非HDL-C＝TC-HDL-C，其目標值為LDL-C目標值＋0.78mmol／L。

重度高甘油三酯血癥（≥5.65mmol／L），為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應積極降低TG。

（二）治療性生活方式改變（therapeutic life-style change，TLC）

1.基本原則　TLC是個體策略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施。

2.主要內容

（1）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

（2）選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。

（3）減輕體重。

（4）增加有規(guī)律的體力活動。

（5）采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。

3.健康生活方式的評價　飲食治療的前3個月優(yōu)先考慮降低LDL-C。因此，在首診時醫(yī)師應通過詢問和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問題：①是否進食過多的升高LDL-C的食物；②是否肥胖；③是否缺少體力活動；④如肥胖或缺少體力活動，是否有代謝綜合征。

4.TLC實施方案　首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時，除了進行上述的健康生活方式評價外，應立即開始必要的TLC。如前所述，首診開始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇，也鼓勵開始輕、中度的體力活動。

在TLC進行6～8周或以后，應監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達標或有明顯改善，應繼續(xù)進行TLC。否則，可通過如下手段來強化降脂。首先，對膳食治療再強化。其次，選用能降低LDL-C的植物固醇（但目前國內尚無上市產品）。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。含膳食纖維高的食物主要包括：全谷類食物、水果、蔬菜等。

TLC再進行6～8周或以后，應再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達標，繼續(xù)保持強化TLC。如血脂繼續(xù)向目標方向改善，仍應繼續(xù)TLC，不應啟動藥物治療。如檢測結果表明不可能僅靠TLC達標，應考慮加用藥物治療。

經過上述兩個TLC療程后，如果患者有代謝綜合征，應開始針對代謝綜合征的TLC。代謝綜合征一線治療主要是減肥和增加體力活動。

在達到滿意療效后，定期監(jiān)測患者的依從性。在TLC的第1年，每4～6個月應隨診1次，以后每6～12個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者，更應經常隨訪。

（三）血脂異常的藥物治療

臨床上供選用的調脂藥物可分為5類：

（1）他汀類。

（2）貝特類。

（3）煙酸類。

（4）樹脂類。

（5）膽固醇吸收抑制劑。

（6）其他。

1.他汀類　他汀類藥物能顯著降低TC、LDL-C，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關。

常用的有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。

目前認為，使用他汀類藥物應使LDL-C至少降低30%～40%，要達到這種降低幅度所需的他汀類藥物劑量，見表7-5。

表7-5　現(xiàn)有他汀類藥物降低LDL-C水平30%～40%所需劑量（標準劑量）（1）

注：（1）估計LDL-C降低數(shù)據來自各藥說明書；（2）從標準劑量起劑量每增加1倍，LDL-C水平約降低6%

另外，國產中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g，2／d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。

（1）臨床應用建議

①根據患者血脂水平、心血管疾病和等危癥、心血管危險因素等進行危險分層確定治療的目標值。

②按不同他汀類藥物的特點（作用強度、安全性和藥物相互作用）及患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。

③如血LDL-C或TC水平甚高，他汀類藥物可以加量或可以選擇與其他降脂藥合并治療。

④他汀類藥物宜晚上服用，因膽固醇的合成在晚上最活躍。但阿托伐他汀半衰期長，不受服藥時間限制。

（2）監(jiān)測不良反應及安全性評價

①少見頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。

②肝轉氨酶（0.5%～2.0%）如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高。特點：劑量依賴性。由他汀類藥物引起并進展成肝衰竭的情況罕見。減少他汀類藥物劑量常可使升高的轉氨酶回落；當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物后，轉氨酶常不一定再次升高。

③肌病，包括肌痛、肌炎和骨骼肌溶解。

肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。

肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。

骨骼肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，這是他汀類藥物最危險的不良反應，嚴重者可以引起死亡，應立即停藥。

④無癥狀的CK輕度升高（3～5倍），在密切觀察情況下可繼續(xù)應用他汀類藥物，每周監(jiān)測CK水平。

⑤注意有無合并用藥（表7-6）。當大劑量使用或與某些藥物合用時，肌炎的發(fā)生率增加。聯(lián)合使用他汀類和貝特類有可能會增加發(fā)生肌病的危險，必須合用時要采取謹慎、合理的方法。

⑥肌肉疼痛，伴肌酸激酶（CK）升高，如為年輕人，要詢問近期有無劇烈運動史。

⑦其他發(fā)生危險的情況：高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）；體型瘦小、虛弱；多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）；合用多種藥物；圍術期；合用下列特殊的藥物或飲食，如貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸（罕見）、環(huán)孢素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮（抗抑郁藥）、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒（肌病的非獨立易患因素）；劑量過大。

⑧在啟用他汀類藥物前，要檢測肝轉氨酶（ALT、AST）和CK。

⑨治療期間定期監(jiān)測復查。輕度的轉氨酶升高（少于3倍），可減量應用，同時加用保肝藥。如轉氨酶升高大于3倍，立即停藥，同時加用保肝藥。

表7-6　與他汀類藥物代謝有關的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑

禁忌證：膽汁郁積和活動性肝病。忌用于孕婦。

2.貝特類　常用的有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。其適應證為高三酰甘油血癥或以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥。

不良反應：消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴重腎病和嚴重肝病。吉非貝齊雖有明顯的調脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，應用貝特類藥時也需監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。

3.煙酸類　煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型。速釋劑不良反應明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已不用，緩釋型煙酸片不良反應明顯減輕，較易耐受。輕中度糖尿病患者堅持服用，也未見明顯不良反應。適用于高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。

不良反應：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適等。這類藥物的絕對禁忌證為慢性肝病和嚴重痛風；相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。緩釋型制劑的不良反應輕，易耐受。

4.膽酸螯合藥　常用的有考來烯胺。

5.膽固醇吸收抑制藥　常用的有依折麥布

6.調脂藥物的聯(lián)合應用　為了提高血脂達標率，同時降低不良反應的發(fā)生率，不同類別調脂藥的聯(lián)合應用是一條合理的途徑。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應少、可降低總病死率以及有降脂作用外的多效性作用，聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。

（1）他汀類與依折麥布聯(lián)合應用：合用并不增加他汀類藥物的不良反應。協(xié)同降低LDLC水平最佳選擇。

（3）他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應用：在常規(guī)他汀類藥物治療的基礎上，加用小劑量煙酸是一種合理的聯(lián)合治療方法，其結果表明聯(lián)合治療可顯著升高HDT-C，而不發(fā)生嚴重的不良反應。聯(lián)合治療較單用他汀類治療有升高血糖的危險，但緩釋制劑使這一問題大為減輕，需要監(jiān)測ALT、AST和CK及血糖，指導患者注意肌病癥狀。

（4）他汀類與n-3脂肪酸聯(lián)合應用：治療混合型高脂血癥，有效而安全由于服用較大劑量的n-3多不飽和脂肪酸有增加出血的危險，并且對糖尿病和肥胖患者因增加熱卡的攝入而不利于長期應用。

（5）他汀類與膽酸螯合藥：協(xié)同降低LDL-C水平，僅用于其他降脂治療無效或不能耐受者。

要點提示

1.評估血脂水平（表7-2）并危險分層（表7-3）。

心血管主要危險因素：①高血壓；②吸煙；③低HDL-C血癥；④肥胖；⑤早發(fā)心血管病家族史；⑥年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。

2.藥物與非藥物治療（TLC）：所有患者必須控制飲食和改善生活方式治療。降低LDL-C作為首要目標，不同危險人群有不同治療目標值：低危LDL-C＜4.14mmol／L（160mg／dl），中危LDL-C＜3.37mmol／L（130mg／dl），高危LDL-C＜2.59mmol／L（100mg／dl），極高危LDL-C＜2.07mmol／L（80mg／dl）（表7-4）。

3.隨訪監(jiān)測

①單純血脂異常者先飲食與非藥物治療3～6個月復查，不達標加藥物治療。

②冠心病或等危癥必須長期他汀類藥物治療和TLC。他汀類藥物宜晚上服用。

③每1～2個月復查血脂及AST、ALT、CK。達標者3～6個月復查1次，未達標者則調整劑量或種類，或聯(lián)合藥物治療，按初治時方案復查。

④AST或ALT超過3倍或血CK升高超過5倍停藥，每周復查肝功，直至恢復正常。注意肌痛、乏力和發(fā)熱等癥狀。

（陳琦玲　榮　嶸）