二、美國肥胖兒童的膳食調(diào)養(yǎng)處方

兒童肥胖的膳食治療在過去的幾年中有了很大的進(jìn)步，現(xiàn)在有多種方法可以選擇。這些選擇從極低能量膳食到一般膳食指導(dǎo)方針，甚至進(jìn)展到“非節(jié)食方法”。對孩子來說，在決定哪一種節(jié)食計劃最合適之前，必須考慮一些因素，包括體重降低目標(biāo)、年齡和發(fā)展階段、教育水平和能力，以及家庭功能的水平。節(jié)食程序必須把總的行為調(diào)整措施作為其中的一部分，而不是把它單獨作為一個項目來實施。只有在綜合行為程序的框架中實現(xiàn)了膳食上的變化，才能維持積極的結(jié)果，達(dá)到最終的目標(biāo)。

傳統(tǒng)的兒童肥胖治療方法是營養(yǎng)平衡的減能量膳食（hypocaloric diet），其每天能量在5016～6270kJ之間，其中50%～55%的能量來自碳水化合物，25%～30%的能量來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。一些人將這類膳食歸類不降低能量的膳食，它可以把日常能量攝入量降低30%～40%。這個較低的能量水平可以通過多種途徑來實現(xiàn)，包括除去高脂肪和高密度的食物、使用食物交換單以及按照不同能量密度食物類別進(jìn)行選擇的系統(tǒng)。按照專家指南，不同年齡段的每天食量大小不同，可以保證宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的平衡。最后一個方法的一個好例子是“交通信號燈膳食”，在這個方法中，按照其能量營養(yǎng)素含量，食物被劃分為紅色、黃色和綠色三大類。孩子們得到指導(dǎo)，要限制紅色食物的攝入量（它們是高能量食物），每周只能吃一定的數(shù)量，同時攝入一定份數(shù)的四大類食品或按照食物金字塔攝入各大類食物以保證營養(yǎng)平衡。這類計劃的優(yōu)勢之一是，它允許從不同能量密度的食物單中作出多種多樣的選擇。新的方法考慮到孩子們喜歡允許多種選擇的減肥計劃，而不是指定他們每天吃多少份某種食物或遵守其他嚴(yán)格規(guī)定的計劃。

總的來說，當(dāng)目標(biāo)是中等程度降低體重的時候，減能量膳食是最好的選擇。自從目前的研究提出總能量攝入和肥胖程度之間關(guān)系的問題后，人們的注意力已經(jīng)轉(zhuǎn)到膳食組成上。幾項研究表明，肥胖父母所生育的兒童，其能量攝入中脂肪所占比例大，而含纖維食物所占比例較小。特別是，兒童的肥胖程度和母親的脂肪攝入量之間有所牽連。這些研究的結(jié)論表明，母親可能通過影響膳食脂肪的攝入量對肥胖的發(fā)生發(fā)揮作用，超重兒童可能會對高脂肪食物具有特別的味覺喜好。此外，從代謝上來說，利用脂肪可能不如利用碳水化合物更經(jīng)濟(jì)，脂肪儲藏所需要的能耗較低。因為包括蔬菜和水果的低脂肪高纖維的膳食計劃自然地組合在減能量膳食的框架當(dāng)中，多數(shù)節(jié)食方案都比較關(guān)注這方面的特點。按照這樣的思路，看來節(jié)食程序不僅應(yīng)當(dāng)考察孩子的飲食習(xí)慣，還應(yīng)當(dāng)同時考察母親的飲食習(xí)慣和整個家庭的飲食習(xí)慣。總的指導(dǎo)方針是降低全家人膳食當(dāng)中的脂肪含量。孩子們可以選擇低脂肪的食譜，而母親則學(xué)習(xí)正確的烹調(diào)和采購技術(shù)。食譜系統(tǒng)的一個例子如表7-16所示。

這類方法給孩子以選擇，而且讓他們在食物的制作和選擇中承擔(dān)一定的責(zé)任。父母作為支持者的角色，指導(dǎo)食物選擇過程中的選購和制作活動，并進(jìn)行引導(dǎo)。研究表明，父母限制孩子對食物的選擇可能會造成孩子自我調(diào)節(jié)能力的下降和肥胖發(fā)生風(fēng)險的增加。因而，這個程序強(qiáng)調(diào)孩子在食物選擇過程中的獨立性和責(zé)任感。同時，允許對主要含碳水化合物的食品放松限制，從而減少膳食不滿足的感覺。這樣可以達(dá)到中等程度的能量限制，同時也保留了孩子向往美味食物的自然愿望。

在美國的一些減肥診所中，更大程度的體重下降是通過使用解決蛋白質(zhì)改進(jìn)饑餓療法來實現(xiàn)的。用這種方法，所有的孩子，不管初始的超重程度如何，都要采取節(jié)約蛋白質(zhì)改良饑餓療法，一直到達(dá)到理想體重為止。這種膳食中，每千克體重供應(yīng)2g蛋白質(zhì)，每天能量供應(yīng)為2508～3344kJ。碳水化合物的攝入量限制在20～25g之間，以誘發(fā)酮癥，這種膳食制度每天還需要補(bǔ)充鉀和多種維生素／礦物質(zhì)營養(yǎng)劑。孩子持續(xù)這種膳食的時間長短不同，從10～20周不等，取決于其初始肥胖程度。在這個時期結(jié)束時，開始用食物交換系統(tǒng)制訂營養(yǎng)平衡的減能量膳食。筆者提請家長，在釆用蛋白質(zhì)改進(jìn)饑餓療法時最好在醫(yī)生和專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。另外，一個現(xiàn)在稱為“專攻兒童的體重控制程序”的方案也把完美的生活方式管理要件與最高水平的鍛煉和行為指導(dǎo)結(jié)合起來，一年的結(jié)果表明，完成一年程序的最初的69名受試者中有66%的人在52周后維持了最初5%的體重下降?！皩９和捏w重控制程序”方案現(xiàn)在用它具有創(chuàng)新性的多學(xué)科方法提供專業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)。這個方法看來很有希望，但是，在把它與標(biāo)準(zhǔn)的膳食治療方法一樣廣泛推薦之前，其效果還需要作更長期的跟蹤研究。提供中途退出這項程序者的資料、不愿參加這些體重維持計劃者的資料以及這項嚴(yán)格限制飲食方法的心理測試資料等，都是非常有必要的。針對暫時而言，這種節(jié)食方式可以更慎重地用于存在嚴(yán)重健康風(fēng)險、必須快速減肥的少年兒童當(dāng)中。對于輕度或中度超重的幼小兒童，在正常生長的同時進(jìn)行體重維持是一個比較合理的目標(biāo)，可以通過包括中度限制能量攝入的干預(yù)方法來實現(xiàn)這個目標(biāo)。

表7-16　美國兒童食譜選擇進(jìn)餐計劃

食用纖維豐富的膳食現(xiàn)在被用在肥胖的治療中。纖維攝入量較大、能量密度較低的膳食可以降低食物的消化速度，帶來更強(qiáng)的飽感。從流行病學(xué)的角度看，發(fā)展中國家的肥胖發(fā)生率較低，因為那里的人們膳食纖維的攝入量很高。盡管低纖維膳食與肥胖的增加之間是否有內(nèi)在聯(lián)系還需要理論數(shù)據(jù)的驗證，但是在9～10歲兒童中進(jìn)行大規(guī)?？v向研究得到的初步數(shù)據(jù)表明，高碳水化合物膳食和低肥胖風(fēng)險之間存在著相關(guān)性。因為高碳水化合物膳食通常意味著較高的纖維含量和較低的脂肪含量，這種聯(lián)系可能具有顯著意義。

最明智的方法可能是把提倡多攝入富含纖維的食物作為一種公共健康政策。這可能會影響兒童營養(yǎng)的其他方面，包括心臟病和癌癥的預(yù)防、胃腸道功能的改善以及血糖的控制。最近，美國健康基金會為兩歲以上兒童的纖維攝入量發(fā)布了一份指南，命名為“年齡加上5”運動。按照這些推薦，膳食纖維的最低攝入量從幼年兒童的8g到較大兒童的25g，比目前的攝入量水平有顯著的增加。這些推薦看來非常合理，所有關(guān)心兒童健康的人都應(yīng)當(dāng)提倡這個推薦意見。