第二章　護理學相關理論

護理學相關理論創(chuàng)建于20世紀20～30年代，是一些理論家在汲取了心理社會學領域的研究成果后相繼提出的，包括一般系統論、人類基本需要層次論、壓力理論、成長與發(fā)展理論等具有深遠影響的人文社會學理論。這些理論從不同側面促進了護理理論的形成，是現代護理理論產生的基石。

第一節(jié)　系統理論

系統理論是由美籍奧地利生物學家貝塔朗菲(L.V.Bertalanffy)提出，1937年貝塔朗菲首次提出“一般系統論”的概念。1968年，他發(fā)表了《一般系統論—基礎、發(fā)展與應用》為系統科學提供了綱領性的理論指導。60年代后，系統論得到了廣泛的發(fā)展，一般系統論在護理學領域的應用，有助于整體護理思想的產生。

一、系統的概念

系統(system)是由若干相互聯系、相互作用的要素所組成的具有一定結構和功能的有機整體。系統由兩部分要素組成:一部分是要素集合，指系統是由各要素(子系統)所組成，各要素之間相互聯系、相互作用;另一部分是各要素間互相關系的集合，指系統中的每一個要素都有自己獨特的結構和功能，但這些要素集合起來構成一個整體系統后，它又具有各要素所不具備的整體功能。

二、系統的分類

自然界與人類社會中存在著形形色色、千差萬別的系統，人們可以從不同的角度對系統進行分類，常用的分類方法有如下幾種:

(一)按人類對系統是否施加影響分類

系統可分為自然系統和人造系統。自然系統是自然形成、客觀存在的系統，如人體系統、生態(tài)系統等。人造系統是指為達到某種目的人為建立起來的系統，如護理質量管理系統、計算機軟件系統等。在現實生活中，大多數系統是自然系統與人造系統的結合，也稱復合系統，如醫(yī)療衛(wèi)生系統、教育系統等。

(二)按系統與環(huán)境的關系分類

系統可分為開放系統和閉合系統。開放系統是指與外界環(huán)境不斷進行物質、能量和信息交換的系統，如人體系統、醫(yī)院系統等。閉合系統是指不與外界環(huán)境進行物質、能量和信息交流的系統。閉合系統是相對的、暫時的，絕對的閉合系統是不存在的。開放系統與環(huán)境聯系是通過輸入、轉換、輸出與反饋來完成的(圖2-1)。

圖2-1　系統功能示意

1.輸入　物質、能量和信息由環(huán)境進入系統的過程。

2.轉換　系統對輸入的物質、能量和信息的識別、處理和轉換。

3.輸出　將經系統改變的物質、能量和信息散發(fā)到環(huán)境的過程。

4.反饋　系統的輸出反過來又進入系統并影響系統的功能，將輸出的產物與系統目標做比較后，進行調整、控制和處理，最終達到目標。

系統通過對輸入的自我調節(jié)，保持系統的平衡與穩(wěn)定狀態(tài);物質、能量、信息通過系統的轉換或處理變?yōu)槿藗兯枰妮敵?，并不斷對周圍環(huán)境產生影響。

(三)按系統運動的狀態(tài)分類

系統可分為動態(tài)系統與靜態(tài)系統。動態(tài)系統指系統狀態(tài)隨著時間的變化而變化，如生物系統。靜態(tài)系統是指系統狀態(tài)不隨時間變化，具有相對穩(wěn)定性，如一個建筑群。靜態(tài)系統是動態(tài)系統的一種暫時的極限狀態(tài)，絕對靜止不變的系統是不存在的。

(四)按組成系統的內容分類

系統可分為物質系統和概念系統。物質系統是指以物質實體構成的系統，如動物、儀器等。概念系統是指由非物質實體構成的系統，如科學理論系統、計算機系統等。大多數情況下，物質系統與概念系統是相互結合、密不可分的。物質系統是概念系統的基礎，概念系統為物質系統提供指導服務。

三、系統的基本屬性

(一)整體性

系統是由要素組成的，每一個要素都具有自己獨特的結構與功能。系統功能不是各要素功能的簡單相加，當系統將各要素以一定的方式組織構成一個整體后，就具有孤立要素所不具備的特定功能，系統的整體功能大于系統各要素功能之和。

(二)相關性

系統的相關性是指系統各要素之間的相互獨立、相互聯系和相互制約，其中任何一個要素發(fā)生了功能或作用的變化，都會引起其他各要素乃至整體功能的相應變化。各要素與整體系統間也是相互聯系彼此影響的，各要素的變化會影響整體功能的發(fā)揮。

(三)層次性

任何系統都是有層次的。較簡單、低層次的系統稱為子系統，較復雜、高層次的系統稱超系統。對于某一系統來說，它既由一些次系統組成，同時，它本身又是超系統的次系統，系統的層次之間存在著支配與服從的關系。高層次支配低層次，低層次從屬于高層次。如人是身體各個系統的超系統，同時又是家庭的子系統。

(四)目的性

每一系統的存在都是有其特定的目的，系統的結構就是按系統的目的和功能組成的一個整體。如護理系統的目的是為護理對象提供個別性、整體性、連續(xù)性的最佳護理服務。如學校系統的目的是教書育人、培養(yǎng)人才，醫(yī)院系統的目的是防病治病、救死扶傷。

(五)動態(tài)性

動態(tài)性指系統隨時間的變化而變化。一方面，系統要運動和發(fā)展必須通過內部各要素的相互作用，如物質、能量、信息的轉換，內部結構的不斷調整以達到最佳功能狀態(tài);另一方面，系統總是存在于一定的環(huán)境中，不斷與環(huán)境進行物質、能量和信息的交換，以適應環(huán)境，維持自身的生存與發(fā)展。

四、系統論在護理中的應用

(一)用系統理論的觀點看待人

1.人是一個自然的系統　護理對象是人，其生命活動與健康的基本條件是人體與內外環(huán)境保持協調與平衡，這種內外環(huán)境的協調與平衡依賴機體自身對環(huán)境的適應性調整，以及機體內各要素結構功能的完善與相互協調。

2.人是一個開放、動態(tài)的系統　人與外界環(huán)境每時每刻都在進行著能量、物質、信息的交換。人的健康狀態(tài)總是在健康與疾病這一連續(xù)體的任何一點上，處于動態(tài)變化之中。

3.人是具有主觀能動性的系統　一方面機體存在自然的免疫監(jiān)控機制，另一方面思想意識上的主動性使人對自身健康活動具有選擇、調節(jié)、維護的能力。

在護理過程中，我們應將每一個護理對象看成是一個整體的開放系統，既考慮系統對環(huán)境的適應性，通過調整人體系統內部結構，使其適應周圍環(huán)境又要改變周圍環(huán)境，使其適應系統發(fā)展需要，使機體與環(huán)境保持一種良性循環(huán)關系，促使機體功能更好地運轉。

(二)用系統理論的觀點看待護理

護理系統是由若干要素組成的具有一定組織形式、實現一定護理功能的有機整體。護理系統有以下基本特點:

1.護理系統是一個具有復雜結構的系統　護理系統包括臨床護理、社區(qū)護理、護理教育、護理研究等子系統，各子系統內部又有若干層次的子系統。它們之間關系錯綜復雜，功能互相影響。要發(fā)揮護理系統的最大效益，必須運用系統論的方法，不斷優(yōu)化護理結構，調整各部分關系，使之協調發(fā)展，高效運行。

2.護理系統是一個開放系統　護理系統是國家醫(yī)療衛(wèi)生系統的重要組成部分。護理系統與社會環(huán)境進行著的信息、資源、技術等交換，通過不斷的輸入輸出等功能活動，達到為人類健康服務的目標。

3.護理系統是一個動態(tài)的系統　隨著社會的進步、科學的發(fā)展，人們對護理需求的不斷提高，必然對護理的組織形式、工作方法、思維方式有新的要求。護理系統要適應變化，主動發(fā)展，不斷調整內部發(fā)展機制和運行規(guī)律，勇于創(chuàng)新。

4.護理系統是一個具有決策和反饋功能的系統　在護理系統中，護士和患者是構成系統的最基本要素，護士在基本要素中起支配、調控作用?；颊叩目祻鸵蕾囉谧o士全面收集資料，正確分析資料、科學的決策和及時評價反饋。因此，要加強對護士的科學分析能力、判斷能力及決策能力的培養(yǎng)。

(三)系統理論促進整體護理理念的形成

根據系統理論的觀點，護理的服務對象是人。人是一個由生理、心理、社會、文化等多要素組成的統一體，是一個整體，也是一個系統。人的生理、心理、社會等方面相互依存、相互作用。人總在不斷地與周圍環(huán)境進行著物質、能量和信息的交換。當機體的某一器官或組織發(fā)生病變時，護士不僅要提供疾病護理，而且還應提供心理、社會等全方位的護理。因此，系統理論促進了整體護理理念的形成。

(四)系統理論構成護理程序的理論框架

護理程序是臨床護理中一個完整的工作過程，包括五個步驟即:評估、診斷、計劃、實施和評價。護理程序是一個開放系統，其輸入的信息是護士經過評估后的患者的基本健康狀況，輸出的信息是經診斷、計劃和實施后即經過護理后的患者健康狀況。評價是對實施護理措施后患者的健康狀況進行信息反饋，監(jiān)測預定護理目標達成的程度，以決定護理活動終止或修訂后繼續(xù)執(zhí)行(圖2-2)。

圖2-2　護理程序系統模式

第二節(jié)　需要理論

人類為了生存、繁衍和發(fā)展必須滿足最基本的需要，這些基本需要包括生理、心理和社會等方面。護理人員的照顧對象是人，當人們的基本需要得不到滿足時，就會出現機體的失衡，從而導致疾病。護理的功能就是幫助服務對象滿足和維持他們的基本需要。學習人類基本需要層次理論，可以幫助護士充分認識基本需要的特征和作用，預測并滿足護理服務對象的需要，維持和促進服務對象的健康。

一、需要的概念

需要(needs)是一切生命體的本能，是個體對生理與社會要求的反映。人的基本需要是指個體為了維持身心平衡并求得生存、成長與發(fā)展，在生理和心理上最低限度的需要，如在生理上對食物、水、氧氣、排泄、休息及避免有害刺激等的需要;在心理上有對情愛、交往、自尊及求知等的需要。需要是一個人最基本的動力所在，人的一切活動都是為了滿足需要，當個體的需要得到滿足時，就處于一種平衡狀態(tài)，這種平衡狀態(tài)有助于個體保持健康。反之，個體則可能陷入緊張、焦慮、憤怒等負性情緒中，導致機體失去平衡而產生疾病。需要不斷產生，人的心理活動及行為才能不斷得以發(fā)展和進步，需要中止，個體的生命也就停止。

二、需要的特征

(一)需要的對象性

人的任何需要都是有一定對象性的。需要的對象可以是物質的，如食物、住所等;也可以是精神或社會的如審美等。無論是物質的需要還是精神的需要，都必須有一定的外部物質條件才能獲得滿足。

(二)需要的發(fā)展性

需要是個體生存發(fā)展的必要條件，個體在不同的發(fā)展階段有不同的優(yōu)勢需要，如嬰幼兒主要是生理的需要;而少年期有更高的尊重需要的要求。

(三)需要的共同性與獨特性

人與人之間的需要既有共同性，又有獨特性。因個體的生理因素、遺傳因素、環(huán)境因素、條件因素的不同而異。年齡、身體條件、社會地位、經濟條件不同的人，在物質和精神方面的需要也不同。

(四)需要的無限性

需要不會因為暫時的滿足而終止。當低級需要滿足后，又會產生新的更高級需要，正是在不斷產生需要與滿足需要的活動過程中，促進個體自身的成長與發(fā)展，并推動了社會的進步。

(五)需要的社會歷史制約性

需要的產生受所處的環(huán)境和經濟發(fā)展水平的制約。個體要根據主、客觀條件，有意識地調整自己的需要，合理地提出和滿足自己的需要。

三、需要的分類

人是有著復雜需要的有機體，其基本需要大致可分為五類，他們之間彼此相互影響，有著密切關聯。

(一)生理性需要

生理性需要是人類最基本的需要，指與維持人正常生理機能有關的需要，如食物、水、空氣、排泄、休息等。

(二)社會性需要

社會性需要是人與人之間的相互聯系和相互需要，也維持個體心理與精神平衡的需要，如溝通、愛與被愛、尊重等。如果得不到滿足，就會產生不舒服的感覺與不愉快的情緒體驗。

(三)情緒性需要

人對外界刺激所產生的心理需要。人有喜、怒、哀、樂、悲、恐、驚等方面的情緒需要。如遇到高興的事情會感到愉快、滿意等;反之，可能會產生焦慮、害怕、恐懼、憎恨、悲哀等情緒。

(四)知識性需要

個體在認知、思想與理性方面的需要，如學習、判斷和推理能力等。

(五)精神性需要

個人的信仰、價值觀、生活習慣與生活經驗，如一個長期素食者可能會影響其機體對營養(yǎng)需求的滿足。

四、需要層次理論

(一)需要層次論的主要內容

馬斯洛(Abraham H.Maslow，1908～1970年)，美國著名心理學家，他認為人的行為受基本需要所支配，這些需要引領著人們的行為直到需求得以滿足。他把人類的基本需要由低向高依次排列，歸納為五個層次并以“金字塔”的形狀加以描述，形成人類基本需要層次理論(圖2-3)。

圖2-3　馬斯洛的人類需要層次論示意

1.生理需要　是人類與生俱來的最基本的維持生命和生存的需要，包括食物、空氣、水、睡眠、排泄、性愛與休息等。生理需要位于金字塔的底層，是優(yōu)先得到滿足的。當生理需要滿足時，它就不再成為個體行為的動力，人類會產生更高層次的需要。反之，一個人的生理需要得不到滿足時，其他需要會被推到次要地位。

2.安全的需要　生理的需要一旦得到滿足，安全的需要便愈發(fā)強烈。安全的需要是指希望受保護與免遭威脅，從而獲得安全感的需要。安全的需要包括生理安全與心理安全兩個方面，生理安全是指個體需要處于一種生理上的安全狀態(tài)，以防身體上的傷害或生活受到威脅，包括生命的安全、避免危險、生活穩(wěn)定、有醫(yī)療保障等;心理安全則指個體需要有一種心理上的安全感覺，避免恐懼、焦慮、害怕等的發(fā)生。如人們更喜歡在熟悉的環(huán)境下生活，希望工作中有好的人際關系，祈求萬物如意等都是為了更好地滿足心理上的安全感的需要。

3.愛與歸屬感的需要　包括得到和給予兩個方面，指個體需要去愛和接納別人，同時也需要被別人愛、被集體接納以建立良好的人際關系。如果愛和歸屬的需要得不到滿足，人就會感到孤獨，感受到被遺棄、拒絕，舉目無親、痛苦不堪。尤其是老年人和兒童，由于缺乏愛與歸屬感而產生孤獨，甚至絕望。

4.尊重的需要　包括自尊、被尊重和尊重他人。自尊指個體渴求能力、自信、自主和成就等;被尊重指個體希望受到別人的尊重，得到認可、重視和贊賞。尊重需要的滿足會使人產生自信、有價值和有能力的感受，從而產生更大的動力，追求更高層次的需要;反之，則會使人失去自信，懷疑自己的能力和價值，出現自卑、軟弱、無能等感受。

5.自我實現的需要　指個體希望最大限度地發(fā)揮潛能，實現理想和抱負的需要。它是最高層次的需要，在其他需要滿足后才出現并變得強烈。

(二)需要層次論的基本觀點

(1)一般而言，所有人都擁有相同的基本需要。

(2)生理的需要最重要，是人們賴以生存的基礎，生理需要滿足后才得以考慮其他層次的需要。

(3)通常是一個層次的需要被滿足后，更高一層的需要才會出現，并逐漸明顯和強烈。

(4)有些需要要求立即和持續(xù)滿足(如空氣)，而有些需要則可以暫緩滿足(如食物、睡眠)，但暫緩滿足的需要最終還是要得到滿足的。

(5)各層次需要間彼此重疊、相互影響，如有些高層次需要并非生存所必需，但它可促進生理功能更加旺盛。

(6)層次越高的需要，滿足的方式越有差異。如對空氣、水的滿足方式人人相同，而滿足自我實現的方式卻因人而異。

(7)隨著需要層次的提升，各種需要的意義因人而異，它是受個人愿望、社會文化影響，受個人身心發(fā)展所決定，有時也受到環(huán)境或場合的影響，如乘飛機旅行時，安全的需要占突出地位。

(8)人的需要滿足程度與健康成正比，在其他因素不變的情況下，任何需要的真正滿足都有助于健康發(fā)展。當所有的需要被滿足后，就可達到最佳的健康狀態(tài)。反之，基本需要的滿足遭受破壞，會導致疾病。

(三)需要層次理論在護理中應用

馬斯洛認為，基本需要的滿足與否及其滿足的程度與個體的健康水平密切相關。當個體的大部分需要得到滿足時，就能夠保持平衡狀態(tài)，維持機體的健康，當基本需要得不到滿足時，就會出現失衡狀態(tài)而導致疾病。

護理的目的就是要幫助人們滿足其基本需要以維持平衡狀態(tài)。人的基本需要理論對護理實踐和護理科研具有重要的指導意義，它可以幫助護士:

1.識別患者未被滿足的需要　患者未滿足的需要就是護士應設法采取護理措施解決的問題。有些基本需要患者無法通過自己的能力來滿足，這就需要護士按照人類基本需要的不同層次，系統的收集資料，評估患者尚未滿足的需要，及時發(fā)現護理問題，采取措施幫助解決。

2.更好的領悟和理解患者的言行　如患者在住院期間，容易對各種檢查、治療產生疑慮，這是安全的需要;患者思念家人是愛與歸屬的需要;患者擔心因疾病影響工作、學習是自我實現的需要。

3.預測患者尚未表達的需要　對患者尚未表達的需要或可能出現的問題采取預防性措施。如患者住院時責任護士熱情接待，主動介紹住院環(huán)境、介紹主管醫(yī)生和護士等可預防患者因環(huán)境不熟悉而引起的緊張焦慮等情緒。

4.系統地收集和評估患者的健康資料　需要理論可作為護士評估患者資料的理論框架，借助這個理論，護理人員可系統的，有條理的收集和整理資料，從而避免資料的遺漏。

5.根據需要層次和優(yōu)勢需要確定優(yōu)先解決的健康問題　排列和區(qū)分患者護理問題的輕重緩急:按照馬斯洛基本需要的層次，識別護理問題，制定護理計劃，妥善安排先后順序，以便護士進行計劃護理。

(四)患者的基本需要

1.患者的基本需要　一般情況下，健康的成人能獨立地滿足自身需要，但患病時，由于疾病的影響，一方面可使患者自理能力部分或全部缺陷，這樣便出現了個體需求和能力間的不平衡;另一方面，個體在患病時某些需要增加，因此需要護理人員的介入并提供幫助。

(1)生理需要　疾病常常是導致個體生理需要無法得以滿足的最主要的原因，不同疾病可能表現出不同的癥狀、體征，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難，營養(yǎng)障礙、甚至各器官功能衰竭等，因此，滿足患者的生理需要，是護理工作的主要職責。

(2)安全的需要　個體在患病或住院期間，由于居住環(huán)境的改變，對醫(yī)務人員的不熟悉，對自己疾病和預后等的不了解，從而導致焦慮不安，缺乏安全感。因此，護理人員應加強對患者的入院介紹和健康教育，避免各種危險和損傷，提高醫(yī)療護理水平，增強患者的自信心和安全感。

(3)愛與歸屬的需要　個體在患病期間，護士不僅應與患者建立良好的人際關系，還要鼓勵患者家屬對患者多關愛、多陪伴，積極參與護理，以滿足患者愛與歸屬的需要。

(4)自尊的需要　患者的自尊可因疾病導致自身形象的改變而受到嚴重損害，如截肢、燒傷等患者，因此護理人員在工作中應特別注意滿足患者自尊的需要，通過尊重患者，鼓勵其家人對患者的理解和支持，增進患者的自尊和自我接納感。

(5)自我實現的需要　個體患病期間由于疾病的原因，勢必造成個體暫時甚至長時間失去某種能力，而不得不離開自己的學習或工作崗位，從而影響了自己理想、目標的實現，即自我實現需要的滿足受到了影響，這常使患者陷入失落，悲傷，沮喪，甚至絕望的情緒之中。不良的情緒反過來又會影響患者的健康狀況。因此，護理人員必須特別關注患者這個層次的需要，在切實保證滿足低層次需要的前提下，尋求一些方法最大限度地滿足患者自我實現的需要，如與患者共同制定可行的人生目標，維持患者的希望，教會患者適當的技巧等發(fā)揮其身體潛能。

2.指導護士滿足護理對象需要的方式

(1)直接滿足患者的需要　對于完全無法自行滿足基本需要的患者，護士應采取有效的護理措施，滿足其需要。如昏迷、癱瘓患者和新生兒等，護士應提供全面的幫助。

(2)協助患者滿足需要　對于只能部分自行滿足基本需要的患者，護士應鼓勵患者完成力所能及的自理活動，幫助患者發(fā)揮最大的潛能，促進早日康復。如協助患者功能鍛煉等。

(3)進行健康教育　對于基本能夠滿足需要，但缺乏健康常識的患者，護士可通過衛(wèi)生宣教、科普講座、健康咨詢等多種形式，為護理對象提供衛(wèi)生保健知識，消除影響需要滿足的因素，避免健康問題的發(fā)生和發(fā)展。如對孕、產婦進行保健和育兒指導;協助糖尿病患者制定飲食計劃等。

第三節(jié)　成長與發(fā)展理論

成長發(fā)展理論源于發(fā)展心理學，主要研究整個生命過程中個體身心變化與年齡的關系。人類的成長與發(fā)展貫穿于人的生命全過程，是一個自然的不斷變化的動態(tài)過程，包括生理、心理、社會、認知、情感、道德、精神等方面。護理人員的服務對象包括所有年齡組的個體，學習成長理論有助于護理人員了解不同年齡階段個體的發(fā)展特點，從而提供全方位的護理。

一、弗洛伊德的性心理學說

弗洛伊德(Sigmund Freud，1856～1939年)是奧地利著名的精神病醫(yī)生，精神分析學派創(chuàng)始人，被譽為“現代心理學之父”。他以多年對精神患者的觀察和治療過程為依據，創(chuàng)建了性心理發(fā)展學說，弗洛伊德學說包括三大理論要點:

(一)弗洛伊德的意識層次理論

弗洛伊德認為意識是有層次的，分為意識、前意識、潛意識。

1.意識　是人對自己身心狀態(tài)及環(huán)境中的人及事物變化的綜合察覺與認識，是直接感知的心里活動部分，被形容為海平面以上的冰山之巔部分。

2.潛意識　是人們沒有意識到的深層的心理活動部分。被形容為海平面以下的冰山部分。

3.前意識　介于意識和潛意識之間。被形容為介于海平面上下部分。

潛意識的心理活動是一切意識活動的基礎，潛意識中潛伏的心理矛盾、心理沖突常常是導致個體產生焦慮乃至心理障礙的癥結。

(二)弗洛伊德的人格結構理論

弗洛伊德人格結構理論認為，人格分為三部分，包括本我、自我和超我。

1.本我　是人格中最原始的部分，是潛意識欲望的根源，包括遺傳的各種內容，與生俱來，本我受快樂原則支配，目的在于爭取最大的快樂和最小的痛苦。

2.自我　是大腦中作用于本我與外部現實的一種特殊結構，其功能是在本我的沖動和超我的控制發(fā)生對抗時進行平衡。自我考慮現實，遵循唯實原則。

3.超我　為維持社會準則的一種特殊結構，是人格中最具理性的部分，屬于良心和道德的范疇。由社會規(guī)范、道德觀念等內化而成，其發(fā)展源自與環(huán)境的互動，特別是權威形象的影響。超我受完美原則支配，按照盡善盡美的原則，限制自我，達到自我完美的高度。

人格的三大系統不是孤立的，而是相互作用而構成的整體，本我是人格的生理成分，自我是人格的心理成分，超我是人格的社會成分。本我尋求快樂，自我追求現實，超我則衡量是非善惡，三大系統若保持平衡，個體就會發(fā)展成一個健康的有良好適應能力的人，如果失去平衡就會演變成心理異常，產生焦慮，甚至人格異常。

(三)弗洛伊德的人格發(fā)展理論

弗洛伊德主要從性心理發(fā)展的角度論述人格發(fā)展，他認為，人類是傾向自衛(wèi)、享樂和求生存的，其原動力為原欲，又稱“本能沖動”。每個階段的“原欲”會出現在身體的不同部位。如果需求不能得到滿足，則會出現固結，即人格發(fā)展出現停滯，可能產生人格障礙或心理問題，并影響下一階段的發(fā)展。弗洛伊德將人格的發(fā)展分為五個階段

1.口欲期(oral stage)　0～1歲。此期原欲集中在口部。原欲是一種原始本能的沖動。嬰兒的吸吮和進食欲望若能得到滿足，可帶來舒適和安全感;若未得到滿足則會造成人格的固結現象，形成自我為中心、過度依賴、悲觀、退縮、猜疑等人格特征，可能出現以后的不良行為如吮手指、咬指甲、吸煙、酗酒等。

2.肛門期(anal stage) 1～3歲。此期原欲集中在肛門區(qū)。健康的發(fā)展建立在控制排泄所帶來的愉快經歷上，如果對兒童的大小便訓練得當，會使兒童養(yǎng)成講衛(wèi)生，有秩序的習慣和能控制自己的能力。如果訓練過早或過嚴造成固結現象，則會形成缺乏自我意識或自以為是等人格特征。

3.性蕾期(phallic stage) 3～6歲。原欲集中在生殖器。孩子最初的性情感是向雙親發(fā)展的，男孩通過戀母情結而更喜歡母親，女孩則通過戀父情結偏愛父親。健康的發(fā)展在于與同性別的父親或母親建立起性別認同感。固結則會造成性別認同困難或難以建立正確的道德觀念。

4.潛伏期(latent stage) 6～12歲。此期孩子把性和攻擊的沖動埋在潛意識中，把精力集中在智力和身體活動上，愉快來自于外在的環(huán)境。如果此期發(fā)展順利，可獲得許多人際交往經驗，促進自我發(fā)展;此期固結則會造成壓迫或強迫性人格。

5.生殖期(genital stage) 13歲以后。原欲又重新回到生殖器，注意力從雙親轉移到自己所喜愛的性伴侶身上，性心理的發(fā)展趨向成熟，建立起自己的生活。此期發(fā)展不利則會導致身心方面的功能失常。

(四)弗洛伊德的性心理學說在護理中的應用

弗洛伊德理論可以幫助護理人員了解個體的身心發(fā)展過程，特別是健康人格形成過程中的心理需求，按照不同的性心理發(fā)展時期提供護理，以保證服務對象健全人格的形成。弗洛伊德性心理發(fā)展每個階段的特點與護理應用見表2-1。

表2-1　弗洛伊德性心里發(fā)每個階段的特點與護理應用

二、艾瑞克森心理社會發(fā)展學說

艾瑞克森(Erik Erikson，1902～1994年)是美國哈佛大學的一位心理及人類發(fā)展學教授。他將弗洛伊德的理論擴展至社會方面，于1950年提出了心理社會發(fā)展理論。艾瑞克森認為人格的各部分是在個體發(fā)展的各個階段形成的，個體應通過所有這些階段發(fā)展成為一個完整的整體。

(一)艾瑞克森的心理社會發(fā)展過程

艾瑞克森將人格發(fā)展分為8個時期，即嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、青春期、青年期、中年期和老年期。每一時期都各有一個主要的心理社會危機要去面對。危機處理得恰當與否將導致正性或負性的社會心理發(fā)展結果。解決得越好就越接近正性，也就越能發(fā)展成健康的人格，若危機不能解決，則可能出現人格缺陷或行為異常。

艾瑞克森的心理社會發(fā)展過程見表2-2。

表2-2　艾瑞克森的心理社會發(fā)展過程

(二)艾瑞克森的心理社會發(fā)展理論在護理中的應用

應用艾瑞克森學說，護士可以更好地理解不同年齡階段的人格和行為特點，從而采取不同的護理方式，幫助其解決不同生理階段的發(fā)展危機，促進人格的健康發(fā)展。

三、皮亞杰的認知發(fā)展學說

(一)皮亞杰的認知發(fā)展學說的內容

皮亞杰(Jean Piaget，1896～1980年)是瑞士杰出的心理學家和哲學家，通過對兒童的研究和觀察，提出了一套有關兒童思維、推理和問題解決的認知發(fā)展理論。他認為兒童思維的發(fā)展并不是由教師或父母傳授，它是通過兒童與環(huán)境相互作用，經同化和順應兩個基本認知過程而形成的。同化是指當個體面臨困難情境時，用自己原有的知識結構，解決遇到的新問題的歷程。如果原有的知識結構解決不了新問題，為了達到心理上的平衡，個體就會擴大原有的知識結構，以適應新情境，這種認知的心理歷程被稱為順應。皮亞杰將認知發(fā)展過程分為4個階段:

1.感覺運動期　0～2歲，此期思維的特點是嬰幼兒通過其身體的動作與感覺來認識周圍世界。此期又分為6個亞階段:反射練習期，初級循環(huán)反應期，二級循環(huán)反應期，二級反應協調期，三級循環(huán)反應期和表象思維開始期。

2.前運思期　2～7歲，此期，兒童的思維發(fā)展到了使用符號的水平，即開始使用語言來表達自己的需要，但思維尚缺乏系統性和邏輯性。以自我為中心，觀察事物只能集中于問題的一個方面而不能持久和分類。

3.具體運思期　7～11歲，此期兒童脫離了自我為中心的思維方式，能夠同時考慮問題的多個方面，如能接受物體數目、長度、面積和重量的改變，想法較具體，開始具有了邏輯思維能力。

4.形式運思期　11歲起，此期思維迅速發(fā)展，從具體思維轉向抽象思維，他們能獨立地在心中整理自己的思想，并能按所有的可能性做出推測和判斷。

(二)皮亞杰的認知發(fā)展學說在護理中的應用

皮亞杰的認知發(fā)展學說被護理工作者廣泛應用在對兒童的教育及與兒童的溝通上，有助于護士了解不同年齡階段兒童思維的特點，從而采用不同的溝通方式，通過給予必要的預防措施和健康教育，避免傷害;充分調動兒童的主觀能動性，促進智力發(fā)展;提倡啟發(fā)式教學，為兒童設定具體問題讓其自己解決，避免灌輸式教育。

第四節(jié)　壓力理論

壓力又稱應激或緊張，每一個人在他的人生中都會經歷無數的壓力，在壓力的作用下，人們會產生生理、心理、社會、精神等多方面的反應。正確認識壓力、有效地應對壓力，成為現代社會中人們生存和生活的必備能力。通過壓力理論的學習，護士可以掌握相關知識，及時觀察和預測護理對象的生理和心理反應，并制定護理措施，減輕壓力所帶來的不良反應，提高其適應能力，避免產生心身疾病。

一、壓力、壓力源與壓力反應的概念

(一)壓力

壓力又稱應激或緊張，不同的學科對壓力有不同的解釋。目前多從刺激、認知評價及反應3個環(huán)節(jié)來認識壓力，普遍認同“壓力之父”塞利的觀點，即壓力是環(huán)境中刺激所引起人體的一種非特異性的反應。這種非特異性反應是指一種無選擇地影響全身各個系統或大部分系統的反應。

(二)壓力源

壓力源又稱應激源或緊張源，凡是能夠對機體施加影響而促發(fā)機體產生壓力反應的因素均稱為壓力源。根據壓力源的性質一般可分以下四類

1.軀體性壓力源　是指對個體直接產生刺激作用的各種刺激物。包括各種理化因素和生物因素等，如物理性因素:溫度、光、聲、電等刺激;化學性因素:酸、堿、化學藥品等刺激;生物性因素:各種細菌、病毒、寄生蟲等各種微生物;生理性及病理性因素等刺激。

2.心理性壓力源　由來自大腦中緊張信息而產生的刺激，如不祥的預感、心理挫折、心理沖突等。

3.社會性壓力源　指各種社會現象和人際關系而產生的刺激。一般性社會因素如喪失親人、搬遷、人際關系緊張、角色改變;災難性社會事件如地震、火災、戰(zhàn)爭等。

4.文化性壓力源　是指文化環(huán)境的改變而產生的刺激。如個體初到一個陌生的環(huán)境，由于語言文化，風俗習慣等不同而產生的壓力。

(三)壓力反應

機體對壓力源的反應稱為壓力反應(stress response)，壓力反應主要表現在以下幾個方面:

1.生理反應　呼吸心率加快、血壓增高、需氧量增加、胃液分泌增加、血糖增加、括約肌失去控制、惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等表現。

2.情緒反應　焦慮、恐懼、緊張、發(fā)怒、自卑、抑郁等表現。

3.認知反應　如注意力分散、記憶力下降，思維遲鈍等。

4.行為反應　表現無法工作、頻繁出錯、語速加快、做出一些下意識無目的動作等。

二、塞里的壓力理論

漢斯·塞里(Hans Selye，1907～1982年)是加拿大生理心理學家，被稱為“壓力理論之父”，他在20世紀40～50年代對壓力進行了廣泛的研究，并著成了其理論代表作《壓力》(又譯《應急》)，闡明了其理論的核心內容。

(一)壓力

塞里認為，壓力是人體應對環(huán)境刺激而產生的非特異性反應。人體面對壓力源產生的非特異性反應就是身體對作用于他的壓力源所進行的調整。

(二)壓力的反應

塞里主要從生理角度描述了人體對壓力的反應，他認為壓力的生理反應包括全身適應綜合癥(GAS)和局部適應綜合癥(LAS)。

1.全身適應綜合征　是指當個體面臨長期不斷的壓力而產生的一些共同的癥狀和體征，如體重減輕、全身不適、疲乏、疼痛、失眠、胃腸功能紊亂等。這些癥狀是通過神經內分泌途徑產生的。

2.局部適應綜合征　是機體應對局部壓力源而產生的局部反應，如局部炎癥、組織修復等。

(三)壓力反應的過程

塞里認為壓力反應過程分為三個階段:警覺期、抵抗期和衰竭期。

1.警覺期　機體在壓力源的刺激下出現一系列以交感神經興奮為主的改變，表現為血糖血壓升高、心率加快、肌肉緊張度增加等，這種復雜的生理反應的目的，就是動用機體的能力克服壓力，喚起體內的防御能力以維護內穩(wěn)態(tài)。如果防御有效，人體就會恢復正?；顒?如果個體持續(xù)暴露在有害刺激之下，在產生警覺反應后人體就會轉入第二階段反應。

2.抵抗期　在此期所有警告期反應的特征已消失，但機體的抵抗力處于高水平狀態(tài)，使機體與壓力源形成對峙，對峙的結果有兩種，一是機體成功抵御了壓力，內環(huán)境重建穩(wěn)定，二是壓力源持續(xù)存在，個體抵抗能力無法克服，進入衰竭期。

3.衰竭期　在衰竭期由于壓力源過強或過長時間的侵襲機體，使機體的適應性資源被耗盡，故個體已沒有能量來抵御壓力源，這樣不良的壓力反應就會出現，最終導致個體抵抗力下降，衰竭死亡。

三、對壓力的適應

(一)適應的概念

適應是生物體調整自己以適應環(huán)境的能力，是機體維持內穩(wěn)態(tài)、應對壓力源和健康生存的基礎。

(二)適應的層次

人作為一種社會生物體，較其他生物對壓力的適應過程更為復雜，涉及范圍更廣，包含生理、心理、社會文化和技術等四個層面對環(huán)境做出的適應。

1.生理適應　生理適應是指機體通過調整體內生理功能來適應外界環(huán)境的變化。如一個從事腦力勞動的人進行跑步鍛煉，開始會感到肌肉酸痛、心跳加快，但堅持一段時間后，這些感覺就會逐漸消失。這是因為體內器官的功能慢慢地增強，適應了跑步對身體所增加的需求。有時，機體通過感覺功能的減弱來達到適應的目的，如對某種氣味兒的適應。

2.心理適應　心理適應是指當人們經受心理壓力時，通過調整自己的認識、態(tài)度與情緒等來應對壓力，以減輕心理上的緊張與不安，恢復心理平衡。心理適應主要是通過應用心理防御機制或學習新的行為如松弛術來應對壓力源。

3.社會文化適應　社會適應是調整自己的個人行為，以適應社會法規(guī)、習俗及道德觀念的要求。如醫(yī)護人員，除了學習醫(yī)護知識、掌握醫(yī)護相關技能外，還必須遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。文化適應是指調整自己的行為，使之與另一種文化如種族、民族、宗教、異地的概念、思想、傳統和習俗相適應。入鄉(xiāng)隨俗就是一種社會文化的適應。

4.技術適應　技術適應是指人類對現代化的先進科學技術所造成的新的壓力源的適應。人們在使用文化遺產的基礎上進行技術革新和創(chuàng)造，以改變周圍環(huán)境，控制自然環(huán)境中的許多壓力源。但是，現代的先進科學技術在幫助人類的同時，又產生了新的壓力源，如水、空氣和噪聲污染等，有待于人們進一步的去探索和解決。

四、壓力理論在護理中的應用

壓力對健康的影響是雙向性的，既可損害健康，也可有益于健康。其關鍵取決于壓力源的種類、性質、強度、頻率、持續(xù)時間以及個體的先天素質、經驗能力和社會支持系統。應用壓力理論可以幫助護士正確認識患者，動員足夠的資源緩解壓力，促進身心健康。

(一)住院患者常見的壓力源

1.環(huán)境的陌生　患者對所處醫(yī)院的環(huán)境不熟悉，對醫(yī)院各種規(guī)章制度不了解，對主管醫(yī)生、護士的不了解，對飲食習慣不熟悉等。

2.疾病的威脅　患者認識到疾病對自身的生命、健康或對自己今后的工作生活等可能造成威脅，或帶來不便。如患者患不治之癥，或即將手術、或可能致殘等。

3.與外界的隔離　患者不習慣住院帶來的與家人、同事的分離，擔心家人朋友對自己不夠關心，不受醫(yī)務人員的重視等。

4.信息的缺乏　患者對自己的診斷認識不清，對自己的檢查治療認識不足，對于疾病的相關的注意事項缺乏了解。

5.喪失自尊　患者的隱私得不到充分保護;因疾病喪失自理能力;不能按自己意志行事等。

6.經濟問題　患者擔心住院費用高，自己難以承受。

(二)協助患者減輕壓力的措施

幫助患者減輕、應對壓力的措施有:

1.為患者提供適宜的休息環(huán)境　護士應力求為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、安全的住院環(huán)境，減少不良環(huán)境對患者造成的影響。

2.及時為患者提供相關信息　護士應及時地向患者提供有關診斷、檢查、治療、護理等相關信息，以消除不必要的擔心與恐懼，增加安全感。

3.指導患者運用恰當的應對方法　應鼓勵患者表達自己內心的真實想法與感受，允許并理解患者宣泄自己的情緒，適時指導患者運用放松技巧緩解心理壓力。

4.針對患者實際情況解決問題　對于環(huán)境不熟悉的患者，應著重為患者介紹醫(yī)院環(huán)境，對于擔心醫(yī)療費用的患者，應盡量考慮用經濟有效的治療為患者節(jié)省醫(yī)療費用。

5.調動患者的社會支持系統　社會支持系統是患者在壓力狀態(tài)下的一種良好社會資源，護士應積極利用這種資源，通過與患者建立良好的護患關系，鼓勵患者的家人參與并配合治療來減輕患者的壓力。

知識鏈接

拉扎勒斯及其應激理論

拉扎勒斯(Richard S.Lazarus，1922～2002年)是美國杰出的心理學家，應激理論的現代代表人物之一。提出了壓力與應對模式。拉扎勒斯認為應激是人與環(huán)境相互作用的產物，如果人認為內外環(huán)境刺激超過自身的應對能力及應對資源時，就會產生壓力。因此，壓力是由于內外需求與機體應對資源的不匹配破壞了個體的內穩(wěn)態(tài)所致。

思考題

1.請用系統論的觀點解釋下列概念:人、環(huán)境、健康、護理

2.簡述需要層次論的基本觀點。

3.簡述住院患者常見的壓力源。

4.作為護士，你如何協助患者適應壓力?

5.舉例說明適應的層次。

6.簡述弗洛伊德性心里發(fā)展每個階段的特點與護理應用

7.陳明，男，28歲，某公司總經理，右下腹疼痛半天來院急診，經檢查診斷為“急性闌尾炎”需立即住院手術治療。請找出患者的主要壓力源并為其制定應對壓力的方法。

8.張女士32歲，已婚，在單位常規(guī)體檢中發(fā)現，患有子宮內膜癌已進入2期，醫(yī)生告知張女士需要做子宮全切手術，張女士得知病情及治療措施后情緒反應強烈，不愿見任何人，包括其丈夫，并且拒絕任何治療和護理工作。

(1)請你應用所學的壓力與適應理論分析，張女士有哪些壓力反應?其壓力源是什么，屬于哪一類壓力源?

(2)作為護士你應該如何幫助張女士適應壓力?

(史云菊)