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        ? 首頁 ? 理論教育 ?奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)五龍村“·”較大坍塌事故調(diào)查報告

        奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)五龍村“·”較大坍塌事故調(diào)查報告

        時間:2023-02-28 理論教育 版權(quán)反饋
        【摘要】:2013年10月11日,奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)五龍村農(nóng)村建設(shè)用地復(fù)墾項目舊房拆除施工過程中發(fā)生一起坍塌事故,造成3人死亡,2人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。本次事故是一起由于工人違章作業(yè),施工單位安全教育培訓(xùn)、安全管理、安全隱患排查不到位,監(jiān)理單位監(jiān)管不力而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,由奉節(jié)縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。

        一、事故基本情況

        2013年10月11日,奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)五龍村農(nóng)村建設(shè)用地復(fù)墾項目舊房拆除施工過程中發(fā)生一起坍塌事故,造成3人死亡,2人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。

        二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

        2013年10月11日上午,重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人張玉國帶領(lǐng)王富平、張澤清、孫書君、甘國民、劉伯清5名工人來到位于奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)五龍村8組(小地名叫碗豆丫口)房屋拆除現(xiàn)場施工,被折房屋系村民蒲自安原住房,該房始建于1991年,土木結(jié)構(gòu),明三暗五,占地約208平方米。該房屋已于10月10日拆除瓦、椽子、檁、梁、堂屋、廚房、東臥室及偏房,還余下西臥室、休息室及牛圈的墻體,待拆墻體平面示意圖如“E”字形。施工現(xiàn)場沒有拉警戒線,也沒有設(shè)立警示牌,工人著普通裝,戴安全帽,作業(yè)工具主要是鋤頭、木棒、鐵葫蘆、鋼絲等。施工班組將動工前確立的機(jī)械拆除方式顫自改為人工拆除方式,先將“E”字形的上下“—”部位(俗稱前墻、后墻)拆除,采用的方法是用葫蘆加鋼絲牽引致墻體垮塌,人離墻體較遠(yuǎn)。此時待拆墻體平面示意圖由“E”字形變成“T”字形。在對“T”字形的“︱”部位(俗稱干墻)拆除時,班組長王富平提出先將干墻基腳挖虛、再用人工和木棒給墻體加力致傾斜而垮塌的拆除方法(即“挖神仙腳”)。于是他們就先將干墻基腳挖虛,再用兩根木棒支撐在干墻墻體上,5名工人分成兩組同時給兩木棒給力推干墻,一組是王富平、張澤清、孫書君3人,離“T”字形的“—”部位(俗稱垛子墻)較近,另一組是甘國民、劉伯清兩人,離垛子墻相對較遠(yuǎn),在給干墻加力時垛子墻同時受力發(fā)生垮塌,垮塌的墻體將離垛子墻較近的孫書君當(dāng)場壓死,王富平、張澤清兩人經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡,甘國民、劉伯清兩人受重傷。

        三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

        造成3人死亡,2人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失300萬元。

        四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

        (一)直接原因

        王富平、張澤清、孫書君、甘國民、劉伯清5名施工人員在拆除舊房屋時,沒有按照施工方案采用機(jī)械拆除方式,也沒有按照施工方案施工人員站在安全處,采用鐵葫蘆加鋼絲拉墻體的人工拆除方法,而是采用先將干墻基腳挖虛,再用人工和木棒給墻體加力致傾斜而垮塌的拆除方法(即挖神仙腳),在工人給干墻加力時垛子墻同時受力發(fā)生垮塌,將5名工人壓在下面,釀成事故。

        (二)間接原因

        1.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司

        (1)安全教育培訓(xùn)不到位。重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司沒有對王富平、張澤清等工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn),并考核合格后上崗。

        (2)安全技術(shù)交底不落實(shí)。重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司沒有對王富平、張澤清等工人進(jìn)行安全技術(shù)交底,且簽字確認(rèn)。

        (3)現(xiàn)場安全管理不到位。重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司現(xiàn)場安全管理人員沒有認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé),事故發(fā)生時,管理人員張玉國在旁邊玩耍,沒有對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全觀察。

        (4)安全隱患排查不到位。重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司安全生產(chǎn)管理人員沒有根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,沒有及時制止工人“挖神仙腳”的違章冒險作業(yè)行為,安全事故隱患沒有及時消除。

        2.重慶××建設(shè)監(jiān)理有限公司

        (1)重慶××建設(shè)監(jiān)理有限公司安排不具備監(jiān)理資格的李弘堂(實(shí)習(xí)生)、李仙青(實(shí)習(xí)生)等管理人員對該項目進(jìn)行監(jiān)理。

        (2)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。事故發(fā)生當(dāng)天,重慶××建設(shè)監(jiān)理有限公司沒有安排監(jiān)理人員在施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管,沒有對施工單位不按施工方案進(jìn)行施工,將動工前確立的機(jī)械拆除方式擅自改為人工拆除方式的行為進(jìn)行及時制止和排除。

        (3)安全隱患排查不到位。重慶××建設(shè)監(jiān)理有限公司沒有根據(jù)施工現(xiàn)場特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)常性的檢查以及采取應(yīng)對監(jiān)理措施,管理人員長期不到竹園鎮(zhèn)項目進(jìn)行監(jiān)管,只委派了一名不具備監(jiān)理資格的實(shí)習(xí)生李弘堂對該項目進(jìn)行巡查監(jiān)理,對施工單位“挖神仙腳”的違章作業(yè)行為沒有及時制止,沒有下發(fā)整改通知,致使事故隱患得不到有效消除。

        3.事故調(diào)查組對奉節(jié)縣國土房管局、奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)政府等監(jiān)管部門的安全監(jiān)管履職情況進(jìn)行了調(diào)查,調(diào)查認(rèn)為:

        (1)奉節(jié)縣國土房管局在此次事故中,對施工方案的編制、審查和執(zhí)行、施工現(xiàn)場的巡查、安全隱患的排查等方面存在監(jiān)管不到位的情況。

        (2)奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)政府在此次事故中,沒有對施工單位萬州區(qū)××建筑工程有限公司現(xiàn)場管理不到位、現(xiàn)場施工人員違規(guī)作業(yè)、監(jiān)理單位不認(rèn)真履行職責(zé)等行為進(jìn)行及時制止和排除,存在監(jiān)督不力的情況。

        (三)事故性質(zhì)

        本次事故是一起由于工人違章作業(yè),施工單位安全教育培訓(xùn)、安全管理、安全隱患排查不到位,監(jiān)理單位監(jiān)管不力而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處理情況

        1.甘國民、劉伯清、孫書君、王富平、張澤清,事故工人,安全意識淡薄,違反操作規(guī)程,不按照施工方案采用機(jī)械拆除方式,也沒有采用鐵葫蘆加鋼絲拉墻體的人工拆除方法,而是采取“挖神仙腳”的方式,違章冒險作業(yè),對本次事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于甘國民、劉伯清、孫書君3人已經(jīng)在事故中死亡,由免于追究責(zé)任。受傷工人王富平、張澤清,由萬州區(qū)××建筑工程有限公司予以解聘。

        2.熊鷹,重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司法人代表、總經(jīng)理,安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人,長期不到現(xiàn)場監(jiān)管,對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的規(guī)定,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二項之規(guī)定,給予其罰款2.4萬元的行政處罰。

        3.張玉國,作為重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司現(xiàn)場管理人員,不認(rèn)真履行管理職責(zé),沒有對工人“挖神仙腳”的違章冒險作業(yè)行為進(jìn)行制止,沒有在現(xiàn)場認(rèn)真指導(dǎo)和觀察,對本次事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,由移送司法機(jī)關(guān)另案處理。

        4.鄧國平,奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)土地復(fù)墾辦公室副主任,負(fù)責(zé)土地復(fù)墾工作,竹園鎮(zhèn)五龍村農(nóng)村建設(shè)用地復(fù)墾項目現(xiàn)場代表。對萬州區(qū)××建筑工程有限公司現(xiàn)場管理不到位、現(xiàn)場施工人員違規(guī)作業(yè)、監(jiān)理單位人員沒到位等安全隱患未能及時有效排除和制止,存在監(jiān)督不力,對本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,由奉節(jié)縣監(jiān)察局給予其行政警告處分。

        5.朱天安,奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)土地復(fù)墾辦公室主任,主持辦公室全面工作。對萬州區(qū)××建筑工程有限公司安全意識不強(qiáng)、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人管理不到位、現(xiàn)場施工人員違規(guī)作業(yè)、監(jiān)理單位人員未到位監(jiān)管等問題監(jiān)管不力,對本次事故負(fù)有責(zé)任,由奉節(jié)縣監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

        6.閆雨,縣土地整理中心招聘工作人員,負(fù)責(zé)農(nóng)村建設(shè)用地復(fù)墾和戶改工作,農(nóng)村建設(shè)用地復(fù)墾工作竹園片區(qū)負(fù)責(zé)人。對其負(fù)責(zé)的竹園片區(qū)復(fù)墾工作巡查、監(jiān)管不力,對本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定,由奉節(jié)縣國土房管局予以解聘。

        7.金丹,奉節(jié)縣國土房管局土地儲備開發(fā)整理測繪中心副主任、復(fù)墾部部長。對監(jiān)理單位人員沒到位、督促相關(guān)人員監(jiān)管檢查不力,對本次事故負(fù)有責(zé)任。由奉節(jié)縣監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

        8.涂強(qiáng),奉節(jié)縣國土房管局縣土地儲備開發(fā)整理測繪中心主任,主持中心全面工作。涂強(qiáng)對監(jiān)理單位人員沒到位、督促相關(guān)人員監(jiān)管檢查不力,對該事故負(fù)有責(zé)任。由奉節(jié)縣監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

        9.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司,作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,未對王富平、張澤清等工人進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底;現(xiàn)場安全管理不到位,事故發(fā)生時,公司管理人員沒有履行監(jiān)管職責(zé),在現(xiàn)場認(rèn)真觀察;安全隱患排查不到位,管理人員沒有根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,沒有及時制止工人“挖神仙腳”的違章冒險作業(yè)行為,安全事故隱患沒有及時消除,對本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第三十六條、第三十八條之規(guī)定,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二項之規(guī)定,給予其罰款21.5萬元的行政處罰。

        10.重慶××建設(shè)監(jiān)理有限公司,作為該項目的監(jiān)理單位,安排不具備監(jiān)理資格的李弘堂等人員對該項目進(jìn)行監(jiān)理;現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位,事故發(fā)生當(dāng)天,沒有安排監(jiān)理人員在施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管,工人的違章冒險作業(yè)行為得不到及時制止和排除;安全隱患排查不到位,沒有根據(jù)施工現(xiàn)場特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)常性的檢查以及采取應(yīng)對監(jiān)理措施,沒有對施工單位“挖神仙腳”的違章行為進(jìn)行及時制止并下發(fā)整改通知,致使事故隱患得不到及時消除,對本次事故負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款、第三款的規(guī)定,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第二項之規(guī)定,給予其罰款20萬元的行政處罰。

        六、事故的防范和整改措施

        1.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn),進(jìn)行一次深入的安全生產(chǎn)隱患大排查,特別要針對施工方案的執(zhí)行、作業(yè)現(xiàn)場的安全防護(hù)等問題進(jìn)行逐一排查,并立即落實(shí)整改。

        2.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司要進(jìn)一步建立和完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入。

        3.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí),強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理,對本單位的工作人員按照相關(guān)規(guī)定,進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn),督促安全管理人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī),認(rèn)真履行職責(zé),教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

        4.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)現(xiàn)場的安全管理,落實(shí)現(xiàn)場安全監(jiān)控。同時加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全宣傳,尤其是存在一定危險的地方必須懸掛醒目的安全標(biāo)識標(biāo)語。

        5.重慶市萬州區(qū)××建筑工程有限公司安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn),對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,特別是加強(qiáng)施工現(xiàn)場的隱患排查,堅決杜絕工人擅自改變拆除方式,采用“挖神仙腳”等違章冒險作業(yè)行為。

        6.重慶××建設(shè)監(jiān)理有限公司應(yīng)要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)理人員的配備,進(jìn)一步加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)理,在督促施工單位完善安全技術(shù)方案和措施的基礎(chǔ)上,加大對重點(diǎn)場所和危險區(qū)域的安全監(jiān)管,對排查出的安全隱患,必須立即督促施工單位整改。

        7.奉節(jié)縣國土房管局、奉節(jié)縣竹園鎮(zhèn)政府等相關(guān)監(jiān)管職能部門,應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化屬地管理,落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,對本次事故暴露出來的管理薄弱環(huán)節(jié),及時制定整改措施,堅決預(yù)防和杜絕類似事故再次發(fā)生。

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