學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握常用穿刺靜脈的選擇，套管針靜脈穿刺置管的方法，PICC穿刺置管后的護(hù)理。基本掌握靜脈穿刺工具，中心靜脈置管后患者的護(hù)理，靜脈留置針輸液的并發(fā)癥。了解套管針使用的適應(yīng)證，PICC的適應(yīng)證，輸液泵的使用，PICC置管的注意事項(xiàng)，留置針靜脈輸液發(fā)生靜脈炎的原因。

要點(diǎn)提示

一、常用穿刺靜脈的選擇

（一）靜脈壁結(jié)構(gòu)與靜脈輸液的相關(guān)因素

1．外膜

外膜是靜脈壁的最外層，平滑肌束，包含血管。

與靜脈輸液的相關(guān)因素有：①?gòu)椥圆睿ɡ夏昊颊撸┑撵o脈會(huì)影響穿刺的成功率。②外膜硬化者，穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難。③當(dāng)穿刺針穿透這層時(shí)有“爆裂”的感覺。

2．中膜

中膜是靜脈壁的中層，較厚，是靜脈的主要組成部分。

與靜脈輸液的相關(guān)因素有：①外界因素的影響會(huì)導(dǎo)致痙攣。②止血帶結(jié)扎時(shí)間過長(zhǎng)能使靜脈攣縮。③穿過中層就能看到回血。④見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0．2cm。⑤維持靜脈張力，隨著血壓的增高和降低而擴(kuò)展和塌陷。

3．內(nèi)膜

內(nèi)膜是靜脈壁的最內(nèi)層，由平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成。與靜脈輸液的相關(guān)因素有：①由平坦、光滑單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成。②形成靜脈瓣。③光滑內(nèi)膜下層是粗糙表面，對(duì)這層基底細(xì)胞的破壞易促使靜脈血栓形成或發(fā)生靜脈炎。

（二）常用的穿刺靜脈

1．周圍淺靜脈

成人與兒童肢體淺靜脈選擇次序?yàn)椋菏直踌o脈—前臂頭靜脈—肘正中靜脈—貴要靜脈—前壁正中靜脈—指端靜脈。下肢淺靜脈常用的有大隱靜脈、小隱靜脈和足背靜脈網(wǎng)，大隱靜脈和小隱靜脈系統(tǒng)輸液欠理想。小兒可進(jìn)行下肢套管針穿刺，但僅能短期使用。

2．頭皮靜脈

常用的頭皮靜脈有顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈和耳后靜脈。

3．鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈

鎖骨下靜脈、股靜脈和頸內(nèi)、頸外靜脈常用于中心靜脈置管。

（三）靜脈穿刺工具

1．外周靜脈輸液工具

（1）頭皮針。

（2）靜脈留置針：a開放式b密閉式。

（3）中等長(zhǎng)度導(dǎo)管。

2．中心靜脈輸液工具

（1）中心靜脈導(dǎo)管。

（2）外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管。

（3）輸液港。

（4）隧道式導(dǎo)管。

二、套管針靜脈穿刺置管的方法和護(hù)理

（一）選擇套管針的基本原則

穿刺時(shí)選擇粗直的、血流量豐富、無靜脈瓣的血管；在滿足輸液要求的前提下，選用最小型號(hào)、最短的套管針進(jìn)行穿刺；穿刺時(shí)選用最安全的產(chǎn)品；選用最適合患者病情、療程需要的穿刺產(chǎn)品進(jìn)行穿刺。

（二）穿刺方法

（1）乙醇脫碘2次，再次核對(duì)患者，排盡空氣，并檢查輸液管確定無氣泡。

（2）右手拇指、示指輕捏針翼（多點(diǎn)面朝外），左手示指和中指夾住肝素帽，拇指和示指360°旋轉(zhuǎn)針芯，繃緊皮膚，夾緊雙翼以15°～30°緩慢進(jìn)針，直剌靜脈。

（3）注意進(jìn)針?biāo)俣炔荒苓^快，見回血后降低角度（5°～15°）再進(jìn)針0．2cm。

（4）松開兩翼并用示指、中指固定，拔出針芯0．2～0．5cm，將軟管全部送入血管。

（5）確定回血良好松開止血帶及調(diào)節(jié)夾，囑患者松拳。

（6）液體流入通暢，穿刺部位無腫脹，抽出針芯。

（7）固定無菌敷貼前，用乙醇棉簽常規(guī)消毒穿刺處，以針眼為中心用無菌透明敷貼做封閉式固定。

（三）靜脈留置針輸液的并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)

（1）靜脈炎：穿刺部位紅、腫、熱、痛；液體輸注緩慢；體溫升高。

（2）液體滲出：肢體和（或）穿刺點(diǎn)水腫；套管針無回血或回血較淡；液體流速緩慢或停止。

（3）導(dǎo)管堵塞：滴注溶液或藥物有阻力；輸液停止或很慢；注入溶液困難；導(dǎo)管不能沖開。

（4）穿刺點(diǎn)感染：穿刺點(diǎn)紅、腫，可引流膿性分泌物；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；體溫升高。

（5）局部血腫：穿刺點(diǎn)血腫；穿刺點(diǎn)脹痛。

三、PICC置管的注意事項(xiàng)和穿刺置管后的主要并發(fā)癥

（一）PICC置管注意事項(xiàng)

（1）PICC置管出血傾向的患者，注意止血時(shí)間要延長(zhǎng)。

（2）穿刺前應(yīng)了解靜脈血管情況，避免在瘢痕處或靜脈瓣處穿刺。

（3）解釋PICC置管的目的，使患者配合。

（4）穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷血管內(nèi)膜和外膜，防止產(chǎn)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏。

（5）避免損傷神經(jīng)及刺入動(dòng)脈。

（6）更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。

（7）日常有效的沖管是預(yù)防PICC堵管并保證其得以正常使用的關(guān)鍵因素。沖管時(shí)應(yīng)特別考慮按要求每7d更換肝素帽。

（二）PICC穿刺置管后的主要并發(fā)癥

（1）靜脈炎：包括機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎。

（2）穿刺失??；心律失常；神經(jīng)損傷、導(dǎo)管異位、血腫。

（3）導(dǎo)管堵塞：包括血凝性堵塞、非血凝性堵塞。

（4）導(dǎo)管相關(guān)性感染、氣栓、導(dǎo)管拔除困難。

（5）導(dǎo)管漂移。

四、中心靜脈置管后患者的護(hù)理

（1）輸液過程中加強(qiáng)巡視：如發(fā)現(xiàn)硅膠管內(nèi)有回血，應(yīng)及時(shí)用肝素稀釋沖注，以免血塊阻塞硅膠管。

（2）更換敷貼：常規(guī)在導(dǎo)管置入后最初3d，每日更換無菌敷貼，以后視傷口情況每周更換2～3次。無菌敷貼如有破損、滲血潮濕應(yīng)立即更換。

（3）防止硅膠管內(nèi)發(fā)生凝血：每日輸液結(jié)束后，用2～5ml肝素稀釋液注入硅膠管進(jìn)行封管。若發(fā)現(xiàn)硅膠管內(nèi)有凝血，應(yīng)用注射器將凝血塊抽出，切忌將凝血塊推入血管造成栓塞。

（4）注意觀察：了解患者局部的皮膚有無紅腫，患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，如有感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做相應(yīng)的抗炎處理。

五、輸液泵的使用

（1）保證精確的輸液速度和藥物的劑量，誤差減小至2%～5%。

（2）有安全報(bào)警裝置，在輸液通路中有空氣或存在妨礙液體輸入的因素，如過濾膜堵塞、輸液管脫出及液體滴完時(shí)均可以報(bào)警提示給護(hù)士。

（3）顯示液體的實(shí)際入量和輸液速度等。

（4）減輕護(hù)士的工作量，中心控制室能夠得到各種準(zhǔn)確記錄。

練習(xí)題

一、名詞解釋

1．靜脈輸液

2．PICC

3．輸液泵

二、選擇題

A1型題

1．全密閉式靜脈輸液產(chǎn)生于（）。

A．19世紀(jì)后半葉　　B．20世紀(jì)40年代以后

C．1945年　　D．20世紀(jì)90年代末

E．20世紀(jì)80年代

2．中心靜脈植入系統(tǒng)始于20世紀(jì)哪個(gè)年代？（）

A．50年代　　B．60年代

C．70年代　　D．80年代

E．90年代

3．靜脈輸液皮膚消毒范圍（）。

A．6cm×8cm 　　B．8cm×10cm

C．5cm×6cm 　　D．4cm×7cm

E．5cm×8cm

4．不屬于上肢常用的淺靜脈是（）。

A．肘正中靜脈　　B．頭靜脈

C．貴要靜脈　　D．手背靜脈網(wǎng)

E．腋靜脈

5．成人不主張用的輸液靜脈是（）。

A．肘正中靜脈　　B．頭靜脈

C．足背靜脈　　D．手背靜脈網(wǎng)

E．貴要靜脈

6．常用于小兒的靜脈輸液不包括（）。

A．顳淺靜脈　　B．額靜脈

C．頭靜脈　　D．枕靜脈

E．耳后靜脈

7．常用于進(jìn)行中心靜脈置管的靜脈不正確的是（）。

A．大隱靜脈　　B．鎖骨下靜脈

C．股靜脈　　D．頸內(nèi)靜脈

E．頸外靜脈

8．下列哪一項(xiàng)靜脈穿刺主要由醫(yī)生來做？（）

A．頭皮針輸液　　B．靜脈套管針穿刺

C．PICC 　　D．鎖骨下靜脈穿刺

E．頭靜脈輸液

9．選擇套管針的基本原則不正確的是（）。

A．穿刺時(shí)選粗直的血管　　B．血流量豐富

C．無靜脈瓣的血管　　D．穿刺時(shí)選用最安全的產(chǎn)品

E．選用最適合患者病情

10．常規(guī)套管針穿刺時(shí)進(jìn)針角度是（）。

A．15°～30°　　B．25°～30°

C．5°～15°　　D．15°～25°

E．30°～45°

11．留置針保留時(shí)間3～5d，最多不超過（）。

A．2周　　B．6周

C．1周　　D．3周

E．4周

12．發(fā)現(xiàn)患者體外的PICC導(dǎo)管有漏液時(shí)應(yīng)該（）。

A．立即拔除導(dǎo)管　　B．先觀察再拔管

C．扭緊接頭　　D．如滲漏不多，保持原狀

E．更換PICC導(dǎo)管的備用接頭

13．PICC穿刺首選的靜脈是（）。

A．足背靜脈　　B．頭靜脈

C．貴要靜脈　　D．肘正中靜脈

E．股靜脈

14．PICC肝素帽更換時(shí)間（）。

A．2周　　B．7d

C．1個(gè)月　　D．3周

E．3個(gè)月

15．中心靜脈置管不常見的并發(fā)癥是（）。

A．穿刺失敗　　B．空氣栓塞

C．導(dǎo)管推進(jìn)困難　　D．動(dòng)脈損傷

E．靜脈炎

16．下列哪一種消毒藥需要脫碘？（）

A．2%碘酊　　B．復(fù)合碘

C．安爾碘　　D．碘伏

E．75%乙醇

17．中心靜脈導(dǎo)管保留時(shí)間為（）。

A．1～2周　　B．2～4周

C．4～6周　　D．5～6周

E．6～8周

18．套管針肝素稀釋液封管量是（）。

A．5～10ml 　　B．2～5ml

C．1～2ml 　　D．3～4ml

E．10～20ml

19．輸液泵的臨床作用不包括（）。

A．保證精確的輸液速度　　B．保證精確的藥物劑量

C．可以顯示液體的實(shí)際入量　　D．誤差減小至2%～5%

E．誤差大至2%～5%

20．中心靜脈輸液工具不包括（）。

A．中心靜脈導(dǎo)管　　B．隧道式導(dǎo)管

C．外周中心靜脈導(dǎo)管　　D．靜脈留置針

E．輸液港

21．PICC血凝性導(dǎo)管阻塞原因不包括（）。

A．導(dǎo)管末端位置不當(dāng)　　B．導(dǎo)管發(fā)生易位

C．高凝狀態(tài)　　D．肝素封管液濃度低

E．穿刺后導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)

22．靜脈留置針不適應(yīng)（）。

A．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)　　B．輸液躁動(dòng)的患者

C．pH正常的兒童　　D．pH大于正常范圍的兒童

E．溶液接近等滲狀態(tài)

23．第一代輸液泵產(chǎn)生于（）。

A．20世紀(jì)70年代　　B．20世紀(jì)80年代

C．20世紀(jì)90年代　　D．19世紀(jì)70年代

E．19世紀(jì)70年代

24．留置針靜脈輸液并發(fā)癥不包括（）。

A．靜脈炎　　B．液體滲出

C．導(dǎo)管堵塞　　D．穿刺點(diǎn)感染

E．留置針脫出

A2型題

1．一名7歲患兒感冒發(fā)熱，來到中心輸液室輸液，護(hù)士選擇血管正確的是（）。

A．選擇肘靜脈　　B．選擇頭皮靜脈

C．選擇手背靜脈　　D．選擇足背靜脈

E．選擇大隱靜脈

2．王某，男，56歲，使用留置針液體不滴，穿刺部位有紅、腫、痛，護(hù)士首先應(yīng)采取的措施是（）。

A．重新穿刺　　B．調(diào)節(jié)針頭位置

C．檢查輸液管路是否打折　　D．抬高輸液瓶位置

E．熱敷輸液部位

3．張某，男，胃癌胃大部切除術(shù)后，PICC穿刺化療，確定導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的方法是（）。

A．輸注液體檢查是否通暢　　B．拍胸片

C．聽診　　D．詢問患者是否胸悶

E．查導(dǎo)管長(zhǎng)度與穿刺前長(zhǎng)度是否一致

4．李某，女，46歲，左側(cè)乳癌改良根治術(shù)后行化療，PICC應(yīng)在哪一側(cè)肢體穿刺？（）A．左側(cè)上肢　　B．足背靜脈C．左側(cè)下肢　　D．右側(cè)下肢E．右側(cè)上肢

5．護(hù)士為患者采用蠕動(dòng)控制式輸液泵進(jìn)行靜脈輸液，輸液泵應(yīng)高于心臟多少，以確保輸注效果（）。

A．10cm 　　B．15cm

C．20cm 　　D．30cm

E．40cm

A3型題

（1～2題共用題干）

王某，男，68歲，留置針靜脈輸液第3日晨護(hù)士發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅、腫，患者述局部熱、痛

1．患者可能發(fā)生的并發(fā)癥是（）。

A．靜脈炎　　B．液體滲出

C．導(dǎo)管堵塞　　D．局部血腫

E

．穿刺點(diǎn)感染

2．護(hù)士正確的處理是（）。

A．安慰患者繼續(xù)觀察　　B．重新置管

C．硫酸鎂濕敷　　D．熱敷

E．正常現(xiàn)象

（3～4題共用題干）

劉某，52歲，長(zhǎng)期化療，在行PICC置管過程中，穿刺失敗。

3．分析PICC穿刺失敗的原因，正確的是（）。

A．消毒范圍不夠　　B．導(dǎo)管材料不合格

C．沒準(zhǔn)備敷貼　　D．穿刺所選擇的血管不當(dāng)

E．消毒劑選用不當(dāng)

4．防止PICC穿刺失敗，不正確的護(hù)理是（）。

A．避免過度活動(dòng)　　B．停服阿司匹林

C．選擇合適的血管　　D．消毒范圍足夠

E．注意保暖

A4型題

（1～3題共用題干）

一名化療患者，因長(zhǎng)期輸液，護(hù)士已行PICC置管。

1．分析機(jī)械性靜脈炎的原因，不正確的是（）。

A．材料過硬　　B．血管的大小不適宜

C．輸液速度太慢　　D．穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)

E．選擇導(dǎo)管的型號(hào)不適宜

2．護(hù)理機(jī)械性靜脈炎不正確的是（）。

A．熱敷，每次20min 　　B．穿刺后抬高手臂

C．熱敷，每日4次　　D．熱敷，每日1次

E．避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3．分析導(dǎo)管堵塞的原因，不正確的是（）。

A．換藥方法不當(dāng)

B．血凝性堵塞

C．高凝狀態(tài)

D．送管時(shí)使用的鑷子不當(dāng)而損傷導(dǎo)管

E．患者服用阿司匹林

B型題

（1～4題備選答案）

A．PICC 　　B．靜脈留置針

C．頭皮針　　D．中心靜脈導(dǎo)管

E．深靜脈導(dǎo)管

1．_______保留時(shí)間4～6h

2．_______保留時(shí)間3～5d

3．_______保留時(shí)間2～4周

4．_______保留時(shí)間4周

X型題

1．靜脈輸液的目的是（）

A．恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

B．利尿消腫

C．維持血壓

D．糾正人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

E．改善微循環(huán)

2．常用的皮膚消毒劑為（）。

A．2%碘酊　　B．75%乙醇

C．過氧化氫　　D．安爾碘

E．5%碘伏

3．PICC置管前使用軟尺測(cè)量哪些內(nèi)容？（）

A．上臂臂圍　　B．置入長(zhǎng)度

C．胸圍　　D．小臂臂圍

E．置入點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)

4．肝素帽的更換時(shí)間為（）。

A．每7d更換1次　　B．取下肝素帽及時(shí)更換

C．天天更換　　D．通過肝素帽取血后及時(shí)更換

E．肝素帽損壞時(shí)即刻更換

5．PICC置管時(shí)導(dǎo)管推進(jìn)困難的原因（）。

A．靜脈瓣阻擋　　B．血管痙攣

C．靜脈曲屈　　D．靜脈分支

E．鑷子太小

6．PICC置管非血凝性導(dǎo)管阻塞的原因是（）。

A．維護(hù)不當(dāng)　　B．藥物沉淀

C．脂質(zhì)阻塞　　D．導(dǎo)管易位

E．活動(dòng)度大

三、簡(jiǎn)答題

1．簡(jiǎn)述成人與兒童靜脈穿刺的選擇次序。

2．簡(jiǎn)述靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的原因。

3．簡(jiǎn)述PICC的適應(yīng)證。

四、應(yīng)用分析題

張女士，45歲，因右側(cè)乳腺癌行全乳切除術(shù)，預(yù)行化學(xué)治療，因外周靜脈條件差，行PICC置管術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管異位，請(qǐng)分析：

（1）導(dǎo)管異位的原因是什么？

（2）出現(xiàn)導(dǎo)管異位時(shí)應(yīng)如何護(hù)理？

參考答案

一、名詞解釋

1．靜脈輸液　是指將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法。

2．PICC　是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7d至1年）。

3．輸液泵　是機(jī)械推動(dòng)液體進(jìn)入血管系統(tǒng)的一種電子機(jī)械裝置，它通過作用于輸液導(dǎo)管達(dá)到控制輸液速度的目的。

二、選擇題

A1型題

1．D　2．D　3．B　4．E　5．C　6．C　7．A　8．D　9．D　10．A 11．C　12．E　13．C　14．B　15．E　16．A　17．B　18．B　19．E　20．D 21．D　22．D　23．A　24．E

A2型題

1．C　2．A　3．B　4．E　5．D

A3型題

1．A　2．B　3．D　4．D

A4型題

1．C　2．D　3．E

B型題

1．C　2．B　3．D　4．E

X型題

1．ABCDE　2．ABD　3．ABE　4．ABDE　5．ABCD 6．ABCD

三、簡(jiǎn)答題

1．成人與兒童靜脈穿刺的選擇次序是：手背靜脈—前臂頭靜脈—肘正中靜脈—貴要靜脈—前壁正中靜脈—指端靜脈。

2．靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的原因

（1）患者狀況：包括免疫、疾病和既往穿刺靜脈的狀況。

（2）靜脈穿刺護(hù)士的導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧。

（3）導(dǎo)管的規(guī)格、長(zhǎng)度和材料。

（4）靜脈血管條件。

3．PICC的適應(yīng)證

（1）需長(zhǎng)期靜脈輸液的患者；外周靜脈條件很差的患者。

（2）早產(chǎn)兒。

（3）胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者。

（4）用有刺激性或毒性藥物治療的患者。

（5）化療患者。

（6）缺乏外周靜脈通路患者。

四、應(yīng)用分析題

（1）導(dǎo)管異位的原因：患者體位不當(dāng)；患者血管異位；選擇頭靜脈穿刺。

（2）出現(xiàn)導(dǎo)管異位的護(hù)理：了解靜脈解剖，避免在頭靜脈穿刺。操作時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量，擺好患者的體位再進(jìn)行穿刺，若穿刺時(shí)導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈，則可用5～10ml生理鹽水沖管；若導(dǎo)管進(jìn)入無名靜脈，則應(yīng)拔管。

（沙麗艷）