在口腔頜面部各類先天性或獲得性畸形中,有一類是由于上下頜骨自身形態(tài)以及位置的異常,造成了咬合關(guān)系的異常以及容貌的畸形,這類畸形稱為牙頜面畸形(dentomaxillo-facial deformity)。由口腔頜面外科醫(yī)師和口腔正畸醫(yī)師緊密配合,通過正頜外科手術(shù)和正畸治療綜合矯治牙頜面畸形的治療方法稱為正頜外科(orthognathic surgery),這是口腔頜面外科領(lǐng)域中近幾十年來發(fā)展最快,且日趨成熟的一個分支學(xué)科。

正頜外科矯治各類牙頜面畸形,最終應(yīng)達(dá)到容貌的協(xié)調(diào)與咬合關(guān)系的平衡穩(wěn)定,也就是說,應(yīng)該達(dá)到外形與功能的和諧與統(tǒng)一。外形與功能兩個方面缺一不可，否則,將很難保證治療效果和效果的長期穩(wěn)定。

牙頜面畸形的種類多種多樣,比較常見的分類方法是按照頜骨在前后、垂直與水平三維方向的畸形區(qū)分。常見的牙頜面畸形有:上/下頜前突畸形、上/下頜后縮畸形、長/短面綜合征和面部不對稱畸形。在正頜外科臨床工作中,上述各類畸形單獨(dú)存在或以不同的組合形式出現(xiàn)。各類牙頜面畸形都會表現(xiàn)出不同類型的咬合關(guān)系異常,這些異常有些是由于頜骨畸形本身造成的,有些則是由于頜骨畸形的存在而形成的咬合關(guān)系的代償性改變。牙頜面畸形對人的咬合功能和容貌美觀均有不同程度的影響,可導(dǎo)致咀嚼功能、吞咽功能、消化功能和呼吸功能的障礙,從而影響全身健康,甚至引發(fā)各種不同的心理障礙。簡單的錯畸形（如牙列擁擠和牙列間隙等）,并不伴有明顯的頜骨畸形,單純正畸治療,通過牙齒的移動,就能取得滿意的治療效果。但對于那些伴有嚴(yán)重頜骨異常的嚴(yán)重錯畸形,僅僅通過移動牙齒的正畸治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,往往要等到患者生長發(fā)育完成后采用正畸與正頜外科聯(lián)合矯治的方式進(jìn)行治療(圖11-1)。

牙頜面畸形是一個涉及面容、咬合等形態(tài)功能的異常復(fù)雜的病變類型,但大多數(shù)患者求治的主要愿望集中于改善面型。有的患者提出只要能夠矯正面型,咬合關(guān)系無所謂,甚至不惜為此拔除全口牙齒。也有些患者和家長因為恐懼外科手術(shù)或其他原因,要求醫(yī)師將原來需要手術(shù)矯正的頜骨畸形單純通過正畸治療方法解決。這兩種態(tài)度都是違反原則的,很難達(dá)到令人滿意的治療效果。

為達(dá)到容貌與咬合功能的和諧統(tǒng)一,正頜外科不僅要通過各類截骨手術(shù)移動上下頜骨或部分頜骨骨段,有時還需要將部分骨切除或植入骨及代用品；口腔正畸醫(yī)師則通過手術(shù)前的正畸去除咬合干擾和代償性畸形,保證頜骨移動的方向和幅度達(dá)到術(shù)前設(shè)計的要求,再通過術(shù)后正畸對咬合關(guān)系的精細(xì)調(diào)整,滿足良好的術(shù)后咬合關(guān)系以及治療效果的長期穩(wěn)定與平衡。不難看出,正頜外科對牙頜面畸形的治療過程是一個龐大漫長復(fù)雜的系統(tǒng)工程,需要口腔頜面外科醫(yī)師和正畸科醫(yī)師密切配合,所以治療之初就需要兩個專業(yè)的醫(yī)師共同對患者面型、咬合關(guān)系以及病史、全身狀況等作全面的評估,確定包括術(shù)前正畸和手術(shù)方案在內(nèi)的治療計劃。通過X線片和牙列模型,結(jié)合臨床檢查進(jìn)行評估。可以對患者的畸形作一個確切的診斷;明確患者目前和術(shù)后在建立新的咬合關(guān)系的過程中存在和可能出現(xiàn)的咬合異常與干擾,并將發(fā)現(xiàn)的問題一一列出,會商并提出解決的方案。

圖11-1　一個伴有嚴(yán)重頜骨異常的嚴(yán)重錯畸形病例

A.術(shù)前正面觀 ；B.術(shù)前右側(cè)面觀； C.術(shù)前左側(cè)面觀

初診以后將開始術(shù)前正畸。目前在我們治療的牙頜面畸形的患者中,大約有90%都需要進(jìn)行術(shù)前正畸。術(shù)前正畸的目的是為了排齊牙列,消除咬合干擾,便于術(shù)中頜骨的移動,取得良好的治療效果。牙齒錯位、牙列擁擠、上下前牙唇/舌傾常使正頜手術(shù)中頜骨移動的幅度受到影響,需要采用術(shù)前正畸治療去除代償、排齊牙列、改變前牙軸傾度，以利于正頜手術(shù)的進(jìn)行。術(shù)前正畸還包括調(diào)整咬合曲線的任務(wù),主要是壓低下前牙,矯正過陡的Spee曲線。術(shù)前正畸還可以簡化手術(shù)過程,經(jīng)過完善的術(shù)前正畸治療,有些患者可避免雙頜手術(shù),僅使用單頜手術(shù)就能矯治;更多的患者可避免較復(fù)雜的牙間分塊截骨術(shù),以整體移動頜骨的方式完成手術(shù)……綜上所述，術(shù)前正畸能使患者在術(shù)后獲得良好穩(wěn)定的咬合關(guān)系；簡化手術(shù)過程，有效地避免頜骨段發(fā)生缺血性壞死、牙根損傷;縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)難度并減少手術(shù)中出血量,降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后反應(yīng)的嚴(yán)重性。術(shù)前正畸結(jié)束后,正畸醫(yī)師將再次會商口腔頜面外科,就患者目前的咬合狀況最終確定手術(shù)方案,此時,會診中若發(fā)現(xiàn)仍存在干擾手術(shù)進(jìn)行或影響手術(shù)效果的咬合問題時,還需要追加正畸治療來解決(圖11-2)。

有一些病例在檢查時發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)有異常,如髁突形態(tài)異?；蛟陉P(guān)節(jié)凹中的位置異常等。這些情況的矯治通常不宜在正頜手術(shù)中加以解決,因為對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)作迅速改變往往超出患者的適應(yīng)能力。大多數(shù)情況下,對顳下頜關(guān)節(jié)異常的矯治應(yīng)在術(shù)前正畸階段予以處置。

手術(shù)前的設(shè)計工作包括X線片頭影測量與效果預(yù)測,簡稱VTO技術(shù)(visual treatment objective)和模型外科技術(shù)(model surgery)。VTO技術(shù)更多地關(guān)注頜骨畸形的診斷、頜骨移動的方向與幅度。首先要進(jìn)行完善的X線頭影測量分析,發(fā)現(xiàn)頜骨畸形的本質(zhì),得出頜骨畸形的確切診斷;然后通過上下頜骨模板的移動達(dá)到正常的頜骨空間位置關(guān)系;第三步則是術(shù)后效果預(yù)測,通過精密地計算和外科醫(yī)生的經(jīng)驗,根據(jù)第二步頜骨模板移動的方向與幅度,預(yù)測患者術(shù)后面型改善的情況,并與術(shù)前面型進(jìn)行對比。

模型外科技術(shù)是根據(jù)臨床檢查和VTO的結(jié)果,將轉(zhuǎn)移到架上的牙模型截斷拼對,最后取得良好的上下頜咬合關(guān)系的過程。模型外科①可獲得三維空間的立體概念,觀察上下頜骨在垂直向、前后向和左右向的各種問題,彌補(bǔ)二維的X線頭影測量分析的不足。②根據(jù)VTO的設(shè)計,指導(dǎo)外科手術(shù)中截骨部位、截骨量以及牙骨段移動的方向和距離。顯示上下牙弓的協(xié)調(diào)性及頜間的調(diào)整方法,必要時還應(yīng)進(jìn)行調(diào)等。③經(jīng)過反復(fù)試驗，拼對出具有良好形態(tài)和功能的上下頜咬合關(guān)系。④在獲得滿意咬合關(guān)系后制作咬合導(dǎo)板與唇弓,作為術(shù)中引和術(shù)后頜間固定裝置。

圖11-2　通過術(shù)前正畸排齊牙列和消除咬合干擾,使骨塊的移動重組簡化

A.正面觀 ；B.右側(cè)面觀 ；C.左側(cè)面觀

模型外科的制作過程是:制取準(zhǔn)確的牙印模,灌制石膏模型并咬蠟記錄。通過專用面弓,將患者的牙模型轉(zhuǎn)移至正頜外科專用架上。確定水平線、標(biāo)畫參考線并進(jìn)行必要的測量后,按照VTO設(shè)計的移動方向和幅度,移動牙骨段。模型外科的核心步驟是要拼對理想的術(shù)后咬合關(guān)系。實際上,術(shù)后咬合關(guān)系的雛形,頜面外科醫(yī)師在與正畸科醫(yī)師會商討論的過程中已反復(fù)思考了多次,現(xiàn)在要做的,就是將上下頜模型反復(fù)拼對達(dá)到最好的上下牙尖窩關(guān)系以及良好的覆覆蓋關(guān)系。由于大部分患者在正畸醫(yī)師的精心矯治下,通過術(shù)前正畸,上下頜間基本是協(xié)調(diào)的,很容易達(dá)到滿意的咬合關(guān)系,但不除外有些問題在術(shù)前正畸階段無法解決,這些問題有些則需暫時保留,留待術(shù)后正畸再行處理,有些則應(yīng)在正頜外科手術(shù)中附加另外的截骨手術(shù),即分塊截骨術(shù),才能獲得滿意的效果。對于個別的干擾,還應(yīng)進(jìn)行必要的調(diào)。拼對滿意后,將上下頜模型以紅蠟固定在架上,此時的上下頜位置,即患者術(shù)后頜骨的空間位置；上下頜間牙的咬合關(guān)系,也即術(shù)后的咬合關(guān)系(圖11-3)。

模型外科的最后一步,是將設(shè)計完成的模型和架交給技師制作咬合導(dǎo)板(occlusal guide plate)。咬合導(dǎo)板簡稱板,使用自凝塑膠制作,類似墊咬合在上下牙列之間。板的一面是上頜牙列的印跡,另一面是下頜牙列印跡,由于板在設(shè)計完成的模型上咬合完成,所以板所反映的就是術(shù)后的咬合關(guān)系,是將模型外科設(shè)計的良好咬合關(guān)系和頜骨塊空間移動的設(shè)計完全而且精確地體現(xiàn)在正頜手術(shù)中的關(guān)鍵步驟。正頜外科手術(shù)中按設(shè)計要求完成截骨以后戴入板并行頜間結(jié)扎,就可達(dá)術(shù)前設(shè)計的咬合關(guān)系。從某種意義上來說,正頜外科手術(shù)所進(jìn)行的工作大約只占整個矯治工作的25%,大部分的工作在術(shù)前(包括術(shù)前正畸、手術(shù)前模型外科設(shè)計和手術(shù)咬合導(dǎo)板制作)就已經(jīng)完成(圖11-4)。

圖11-3　模型外科是將轉(zhuǎn)移到架上的牙列模型截斷拼對,以便設(shè)計良好的上下頜咬合關(guān)系

A.模型的面觀 ；B.模型的側(cè)面觀

在經(jīng)歷了短暫的術(shù)后恢復(fù)過程后,應(yīng)進(jìn)入術(shù)后正畸階段。幾乎所有患者,都應(yīng)進(jìn)行術(shù)后的精細(xì)調(diào)整和術(shù)后咬合關(guān)系的保持,以獲得最終理想的治療效果,術(shù)后正畸的內(nèi)容主要是咬合關(guān)系的精細(xì)調(diào)整,包括:牙列排齊、術(shù)后剩余間隙的關(guān)閉、牙列的整平以及牙弓寬度的調(diào)整等。術(shù)后正畸不僅能獲得理想的咬合關(guān)系,也是保持咬合平衡和穩(wěn)定、防止術(shù)后復(fù)發(fā)的必要步驟(圖11-5)。

圖11-4　板依據(jù)模型外科設(shè)計制作,反映了術(shù)后的牙列形態(tài)及咬合關(guān)系,在正頜手術(shù)中通過板精確地控制頜骨塊空間移動并形成良好的咬合關(guān)系

A.中間板；B.通過中間板頜位首先完成上頜骨塊拼對；C.終末板；D.終末板建立上下頜位關(guān)系

圖11-5　通過正頜手術(shù)治療顯著改善了患者的容貌外觀和咬合功能

A.術(shù)后正面觀；B和C.術(shù)后側(cè)面觀；D.術(shù)后咬合正面觀 ；E和F.術(shù)后咬合側(cè)面觀

不難看出,正畸與正頜外科聯(lián)合矯治牙頜面畸形的過程中,正畸醫(yī)師通過術(shù)前正畸治療將咬合關(guān)系調(diào)整得越好,口腔頜面外科醫(yī)師就越方便將頜骨精確理想地定位,矯治的效果就越好,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越低。在正畸－正頜聯(lián)合治療牙頜面畸形的過程中,頜面外科醫(yī)師更加注意的是頜骨塊的移動、對位與固定,以便矯治畸形的面容；正畸醫(yī)師則主要是通過術(shù)前術(shù)后正畸對牙齒的調(diào)整,使患者最終獲得整齊美觀的牙列和平衡穩(wěn)定的咬合關(guān)系。