糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除糖類外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變而迅速增加。糖尿病發(fā)病率：1980年0．67%，1994年2．51%，1996年3．21%。全球發(fā)病人數(shù)：1997年1．3億，2025年將突破3．0億。本病使患者生活質(zhì)量降低，壽命縮短，病死率增高。因此，應(yīng)積極防治。

（一）病因與危險因素

糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認(rèn)糖尿病不是單一病因所致的疾病，而是復(fù)合病因的綜合征。發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。病理生理為其不同程度從顯著的胰島素抵抗伴相對胰島素不足到顯著的胰島素不足伴胰島素抵抗。預(yù)防的主要對象有：①有糖尿病家族史者；②從我國傳統(tǒng)生活方式 改變?yōu)楝F(xiàn)代生活方式者；③肥胖者，體重指數(shù)［（BMI＝體重（kg）／身高（m2）］≥25；④以往有妊娠糖代謝異常及分娩巨大胎兒史者；⑤高血壓、血脂異?；蛟绨l(fā)冠心病者；⑥老年人。

（二）臨床表現(xiàn)

1．典型癥狀為　“三多一少”、即多飲、多尿、多食、消瘦。此外還有乏力、口渴等全身表現(xiàn)，中年肥胖者多見，起病緩、癥狀輕，發(fā)生酮癥酸中毒少，僅在應(yīng)激時發(fā)生；

2．糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn)

（1）心血管病變：①大中動脈：冠心病，心梗，腦血管病變，腎動脈硬化；②肢體外周動脈粥樣硬化，以下肢為主，可有感覺異常，疼痛，間歇性跛行；③心臟微血管病變引起糖尿病性心肌病，心衰。心血管病變是非胰島素依賴型糖尿病首位的死因。

（2）腎臟病變：如糖尿病病史超過10年，常并發(fā)腎病變，病理表現(xiàn)為腎小球局灶性、彌漫性硬化或滲出性病變，早期有尿蛋白異常，病情進展可發(fā)生氮質(zhì)血癥，腎衰。

（3）眼部病變：糖尿病病史超過10～15年，發(fā)生視網(wǎng)膜病變多見，有出血、滲出、新生血管，嚴(yán)重者可致視網(wǎng)膜剝離失明，此外可有白內(nèi)障，青光眼，屈光不正等。

（4）神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變多見，呈襪子或手套狀分布的感覺異常、疼痛，晚期可有肌無力，萎縮，亦可累及自主神經(jīng)系統(tǒng)（排尿異常，出汗障礙）或外周單一神經(jīng)。

（5）皮膚病變：由于血管的病變導(dǎo)致皮下瘀斑，足部潰瘍，不易愈合，常并發(fā)感染等。

（6）感染：①皮膚感染多見，有癤癰，真菌感染等。女性患者可有真菌性陰道炎。②肺部感染主要表現(xiàn)為結(jié)核發(fā)病率升高且較嚴(yán)重易發(fā)生播散。③泌尿系感染有腎盂腎炎、膀胱炎等。④此外常見感染可有口腔，膽道感染等。

3．嚴(yán)重的急性代謝紊亂?、偻Y酸中毒；②糖尿病非酮癥高滲性昏迷；③乳酸酸中毒。注意它們的鑒別。

（三）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

單位為mmol／L（mg／dl）。

1．糖尿病

空腹：≥7．0（126）。

和（或）服糖后2h：≥11．1（200）。

2．糖耐量異常（IGT）

空腹：＜7．0（126）。

和服糖后2h：≥7．8（140）～＜11．1。

3．空腹血糖過高（IFG）

空腹：≥6．1（110）～＜7．0。

服糖后2h：＜7．8。

（四）糖尿病臨床分期

1．正常血糖。

2．高血糖。

3．IGT和（或）IFG。

4．糖尿病。

5．不需用胰島素。

6．需用胰島素控制血糖。

7．需用胰島素維持生命。

（五）糖尿病的治療

由于對糖尿病的病因和發(fā)病機制尚未充分明了，缺乏針對病因的治療。目前強調(diào)，早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化的原則。治療的目標(biāo)不僅是糾正代謝紊亂，消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率，還應(yīng)把提高患者生活質(zhì)量作為重要的指標(biāo)。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了糖尿病現(xiàn)代治療的五個要點，分別為：飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。糖尿病防治策略應(yīng)全面治療心血管危險因素，包括強調(diào)早期干預(yù)，即在IGT階段即應(yīng)進行。除積極控制高血糖外，還應(yīng)糾正脂代謝紊亂、嚴(yán)格控制血壓、抗血小板治療（例如阿司匹林）、處理肥胖、戒煙和處理胰島素抵抗措施并達(dá)標(biāo)。

1．糖尿病教育　糖尿病現(xiàn)代綜合療法已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了以往傳統(tǒng)的治療觀念。健康教育被公認(rèn)是其他治療成敗的關(guān)鍵。教育的內(nèi)容包括讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和治療控制要求，學(xué)會測定尿糖。如有條件，學(xué)會正確使用便攜式血糖計，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降糖藥物的注意事項，學(xué)會胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長期堅持合理治療并達(dá)標(biāo)，堅持隨訪，按需要調(diào)整治療方案。生活制度應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講究個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染等。

2．運動療法　應(yīng)進行有規(guī)律的合適運動。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進和長期堅持。運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況做妥善安排。

3．飲食療法　糖尿病患者應(yīng)控制每日攝入的總熱量。根據(jù)不同工作性質(zhì)，理想體重（身高－105）算出每日所需總熱量。成人休息狀態(tài)83．7～104．6kJ／kg（20～25kcal／kg）；輕體力勞動104．6～125．5kJ／kg（25～30kcal／kg）；中體力勞動125．5～146．4kJ／kg（30～35kcal／kg）；重體力勞動＞146．4kJ／kg（35kcal／kg），根據(jù)病情，體型酌情增減。糖類占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%（成人每日每千克理想體重0．8～1．2g），脂肪占總熱量的25%～30%（成人每日每千克理想體重0．6g）。三餐分配為早1／5，中2／5，晚2／5或1／3，1／3，1／3。1g糖或蛋白產(chǎn)生16．7kJ（4kcal）熱量。1g脂肪產(chǎn)生37．7kJ（9kcal）熱量。具體食物的熱量可查食物成分表。

4．口服降糖藥　包括磺脲類、雙胍類、α－葡萄糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類。

（1）磺脲類：刺激胰島素釋放，增強B細(xì)胞對刺激物的敏感性。副作用：①低血糖癥，最常見也最危險；②偶有消化道反應(yīng)，中毒性肝炎少見；③體重增加，未及時調(diào)整飲食和運動者；④皮膚過敏反應(yīng)，不常見，較輕。新的促泌劑：瑞格列奈（諾和龍，孚來 迪）、那格列奈（唐力）刺激胰島素分泌更加快 ，控制餐后高血糖，低血糖發(fā)生率低。見表6－2

表6－2　磺脲類降糖藥種類

（2）雙胍類：抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，產(chǎn)生乳酸，抑制肝和腎的糖異生作用，不刺激胰島素的分泌，但能增強胰島素與其受體的結(jié)合及作用。副作用：①乳酸性酸中毒：老年或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生；②消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。二甲雙胍（美迪康、迪化糖錠、格華止）0．25～0．5g／次，2～3／d。

（3）葡萄糖苷酶抑制劑 類似于葡萄糖。倍欣類似于單糖，阿卡波糖類似于四糖。此類藥與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強于葡萄糖，故可抑制該酶的活性。延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖，同時緩解餐后高胰島素血癥。副作用較小，價格較高，阿卡波糖服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕?；颊甙l(fā)生低血糖需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖。阿卡波糖50mg／次，餐前嚼服。

（4）噻唑烷二酮類降糖藥 降低機體胰島素抵抗，增強胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑。副作用：增加體重，肝酶升高需監(jiān)測肝功，可能增加雌激素／孕激素／他汀類調(diào)脂劑的代謝。羅格列酮（文迪雅）4mg／次。

5．胰島素治療　適應(yīng)證：①胰島素依賴型糖尿病；②糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、感染等；③糖尿病慢性并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、腎病等；④糖尿病圍手術(shù)期，妊娠和分娩時；⑤飲食及藥物治療效果不好時；⑥血糖特別高時；⑦繼發(fā)性糖尿病。

（1）各種胰島素制劑的特點：見表6－3。

表6－3　各種胰島素制劑的特點

（2）胰島素的混合方法：見表6－4。

表6－4　胰島素的混合方法

（3）胰島素給藥途徑：①皮下注射；②持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）；③靜脈滴注；④輸液泵持續(xù)輸注。

（4）胰島素皮下注射劑量的調(diào)整：①在飲食和運動相對穩(wěn)定的情況下調(diào)整劑量；②根據(jù)血糖情況選擇開始劑量③小劑量開始逐漸加量（小步快跑）；④根據(jù)餐后血糖調(diào)整餐前胰島素量；⑤空腹血糖高，調(diào)整晚餐前或睡前混合胰島素；⑥大部分人每日胰島素劑量在40～60U；⑦劑量過大（70U／d以上）要分析原因；⑧胰島素加口服降糖藥物聯(lián)合治療

6．中醫(yī)中藥治療

（1）上消肺熱津傷證：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多。舌邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。

主方：消渴丸5～10粒／次，3／d。

（2）中消胃熱熾盛：多食易饑，口渴尿多，形體消廋，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。

主方：清熱養(yǎng)陰丹6g／次，3／d?；騾④谓堤穷w粒6g／次，3／d。

（3）下消腎陰虧虛：小便頻多，混濁如膏或尿甜，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

主方：六味地黃丸。6g／次，3／d。

（六）監(jiān)測

隨時尿糖測定，定期血糖（空腹和餐后2h）測定，3個月測定糖化血紅蛋白。1年全面復(fù)查如體重、血壓、血脂、尿微量白蛋白、眼底情況、神經(jīng)情況等。