（一）概述

青光眼（glaucoma）是嚴重損害視力的常見病，占致盲眼病的第四位。它是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素之一。原發(fā)性青光眼多見于50歲以上老年人。根據(jù)眼壓升高時前房角的狀態(tài)——關(guān)閉或是開放，又可分為閉角型青光眼和開角型青光眼。正常眼壓為1．33～2．80kPa（10～21mmHg）。

（二）原發(fā)性閉角型青光眼

原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。依據(jù)病情分為急性與慢性兩種。

1．病因及發(fā)病因素　病因尚未充分闡明。眼球局部的解剖變異是公認的主要發(fā)病因素。這種變異包括眼軸短，角膜較小，前房淺，房角窄，晶體較厚，位置相對靠前，使瞳孔與晶體前表面緊密接觸，房水越過瞳孔阻力增加，后房的壓力高于前房，推擠虹膜向前膨隆，前房變淺，房角進一步變窄。一但周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連，房角即關(guān)閉，房水流出受阻，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。

慢性閉角型青光眼發(fā)病因素同急閉，但房角粘連由點到面，眼壓逐漸升高，一般不會急性發(fā)作，故不易引起患者警覺。往往做常規(guī)檢查或晚期視野缺損時才被發(fā)現(xiàn)。

2．臨床表現(xiàn)

（1）急性閉角型青光眼：是一種以眼壓急劇升高并伴有相應癥狀和眼前段組織改變?yōu)樘卣鞯难鄄?。多?0歲以上的老年婦女，常有遠視眼，雙眼同時或先后發(fā)病。閱讀、疲勞、情緒激動、暗室停留時間過長、局部或全身應用抗膽堿藥，可誘發(fā)本病。

發(fā)病時，劇烈頭痛，患眼脹痛，畏光，流淚，視力嚴重減退到數(shù)指或光感，有虹視現(xiàn)象，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。檢查可見患眼眼瞼紅腫，混合充血或球結(jié)膜水腫，角膜上皮水腫，呈小水珠狀，角膜后KP色素性，前房極淺，周邊幾乎消失，瞳孔散大，呈垂直橢圓形，光反射消失。房角完全關(guān)閉。眼壓明顯升高，可達6．67kPa（50mmHg）以上；指測眼壓T＋2以上。高眼壓緩解后，癥狀減輕或消退，視力好轉(zhuǎn)，眼前段常留下永久性損傷如角膜后色素性KP，虹膜節(jié)段性萎縮，局限瞳孔后粘連，瞳孔無法恢復正常形態(tài)和大小，晶體囊下可見灰白色青光眼斑。臨床見到這些改變，表明曾有過急性閉角型青光眼急性大發(fā)作。

（2）慢性閉角型青光眼：本病發(fā)作時可出現(xiàn)患眼視力模糊及虹視，部分病人兼有頭昏、頭痛，經(jīng)過睡眠和充分休息，癥狀可以緩解。診斷本病，應做前房角鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)前房周邊淺，前房角中等狹窄，不同程度虹膜周邊前粘連；眼底可見典型青光眼性視盤凹陷萎縮，不同程度青光眼性視野缺損；眼壓常在5．33kPa（40mmHg）左右，指測眼壓T＋2?！敖⊙邸毖蹓骸⒀鄣?、視野正常，但房角狹窄，或虹膜周邊前粘連。

3．診斷　急性閉角型青光眼根據(jù)一過性發(fā)作的典型病史、特征性淺前房、窄房角等作出診斷。

慢性閉角型青光眼則依據(jù)：①患眼的臨床表現(xiàn)；②“健眼”眼壓、眼底、視野正常，但房角狹窄，或虹膜周邊前粘連。

4．鑒別診斷　急性閉角型青光眼急性發(fā)作易與急性前葡萄膜炎相混淆（鑒別要點見表16－1）；由于急性閉角型青光眼急性發(fā)作常伴有惡心、嘔吐和劇烈頭痛，這些癥狀甚至可掩蓋眼痛和視力下降，臨床應注意鑒別，以免誤診為胃腸道疾病、顱腦疾患或偏頭痛而貽誤治療。

5．治療　治療的目的是保存視功能。治療方法包括：①降低眼壓；②視神經(jīng)的保護治療通過改善視神經(jīng)血液供應和控制節(jié)細胞凋亡。可用神經(jīng)營養(yǎng)因子、抗氧化劑（維生素C及維生素E）、中藥等。

閉角型青光眼急性發(fā)作常用1%～2%毛果蕓香堿眼液縮小瞳孔，開始時每5min　1次，共3次，然后每隔30min　1次，共4次，以后改為4～6／d，晚上涂2%毛果蕓香堿眼膏；可加用0．5%噻嗎洛爾滴眼，3／d。乙酰唑胺（醋氮酰胺）口服，0．25g／次，3／d。20%甘露醇靜脈快速滴注，1～1．5g／kg體重；或口服50%丙三醇，2～3ml／kg體重。輔助治療可給予止吐、鎮(zhèn)靜及安眠藥物。待癥狀緩解，眼壓下降，根據(jù)前房角粘連的程度，擇期手術(shù)，防止復發(fā)。

慢性閉角型青光眼常用1%～2%毛果蕓香堿眼液及眼膏滴眼，若眼壓仍不能控制或已有明顯視神經(jīng)損害的病人，則需施行手術(shù)。

（三）原發(fā)性開角型青光眼

1．病因及發(fā)病因素　不明。房水受阻于房水流出系統(tǒng)（小梁網(wǎng)－Schlemm管系統(tǒng)）。特點是眼壓雖高，房角始終開放。

2．臨床表現(xiàn)　其發(fā)病隱蔽，除少數(shù)病人在眼壓升高時出現(xiàn)虹視、眼脹外，大多數(shù)病人多無自覺癥狀，直到晚期視功能遭受嚴重損害時才發(fā)覺。因早期極易漏診故在很大程度上需依靠健康普查來發(fā)現(xiàn)。眼壓早期表現(xiàn)為不穩(wěn)定，有時可在正常范圍，隨病情進展，眼壓水平可進一步增高，24h眼壓監(jiān)測易發(fā)現(xiàn)眼壓高峰且晝夜波動大。前房正常，虹膜平坦，房角開放；眼底表現(xiàn)為青光眼性視盤凹陷萎縮，視盤C／D值（杯盤比，即視杯直徑與視盤直徑比值）增大；不同程度青光眼性視野缺損，早期表現(xiàn)為孤立的旁中心暗點及鼻側(cè)階梯暗點，晚期弓形暗點，象限型或偏盲型缺損，管狀視野和顳側(cè)視島。中心視力影響不大。

3．診斷　多無自覺癥狀，早期極易漏診。在很大程度上依靠健康普查來發(fā)現(xiàn)。

其主要診斷指標有：

（1）眼壓升高：早期眼壓并不是持續(xù)性升高，所以不能依靠一兩次眼壓值，應測定24h眼壓值。

（2）視盤損害：視盤凹陷進行性加深擴大，盤沿寬窄不一。

（3）視野缺損：可重復性測出的旁中心暗點或鼻側(cè)階梯，常為青光眼早期視野損害的征象。

眼壓升高、視盤損害和視野缺損三大診斷指標，如其中兩項為陽性，房角檢查屬開角，診斷即可成立。

4．治療　常用0．25%～0．5%噻嗎洛爾、0．25%～0．5%鹽酸左旋丁萘酮心安和0．25%～0．5%鹽酸倍他洛爾等眼液，1～2／d滴眼，在眼壓仍不能控制時，也可用醋氮酰胺口服作為局部用藥的補充。若視力及視野有進行性損害，亦應施行手術(shù)治療。

（四）健康指導

1．診斷明確，即轉(zhuǎn)請?？漆t(yī)生診治。

2．本病的發(fā)作與情緒波動、過度疲勞等有關(guān)，因此，老年人平時應生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，工作安排合理，勞逸結(jié)合及避免長時間在暗室工作。

3．加強鍛煉，注意季節(jié)變化，青光眼多見于冬夏兩季發(fā)病。

4．如一眼已發(fā)病，另一眼可行預防性手術(shù)。

5．青光眼手術(shù)后的病人，應定期到醫(yī)院復查，防止手術(shù)后效果不良，眼壓又升高，因青光眼的藥物及手術(shù)治療只能起到控制作用，并非根治。

6．青光眼的視力喪失通常是不可恢復的，但早期診斷和細心的終身治療可以幫助預防視力的進一步損害。大多數(shù)青光眼可通過藥物或手術(shù)治療得到控制。

7．產(chǎn)生青光眼的高危人群。

（1）高度近視。

（2）超過35歲。

（3）青光眼患者的家屬（有青光眼家族史）。

（4）糖尿病。

（五）簡易視野檢查

為了便于青光眼病人隨時了解自己視野變化的情況。

方法：病人與檢查者相距1m遠對坐，檢查右眼時，病人閉上左眼，檢查者閉右眼，檢查左眼時，病人閉上右眼，檢查者閉左眼，兩人對視，檢查者在兩人中間伸出手指，依次從上下左右各個不同方向由外向里移動，直到檢查者看到自己手指時即詢問對方是否也已看見，并囑其看到手指時立即告知，這樣便可從檢查者正常的視野比較出患者視野的大概情況。

（六）眼壓測量

包括指測法和眼壓計測量法兩種。

指測法操作如下：指測法操作簡單，只能估計眼球的軟硬度，在沒有眼壓計的條件下，可粗略估計眼壓的高低，但需要大量的臨床實踐。操作時囑患者兩眼盡量向下注視，檢查者用示指尖在上瞼板的上緣的皮膚面，兩指間交替輕壓眼球，借傳遞到指間的波動感覺眼球的張力，估計眼壓的高低，正常眼壓摸上去像個葡萄，記錄為Tn，T＋1表示眼壓輕度增高，T＋2表示眼壓中等度增高，T＋3表示眼壓極高，眼球堅硬如石。反之，眼球稍軟于正常，記錄為T－1，中等軟T－2，T－3為極軟。

用指測法測量眼壓，應注意同時測量雙眼，通過對側(cè)眼的正常軟硬度，估計患眼眼壓的高低。