冠狀動脈性心臟病是指各種原因造成冠狀動脈管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動脈血流不同程度地減少，心肌血氧供應失去平衡而導致的心臟病。臨床實踐證明，冠狀動脈旁路移植術能有效地緩解或解除癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和延長生命，已經(jīng)是公認的治療冠心病心肌缺血最有效的方法。

【適應證及禁忌證】

1．適應證

（1）左主干病變（狹窄≥50%）或相當于左主干病變，即前降支和回旋支起始狹窄≥70%。

（2）不穩(wěn)定性心絞痛／無Q波心肌梗死，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效者。

（3）干支、三支病變，狹窄≥70%。

（4）PTCA失敗，PTCA或CABG術后再狹窄。

（5）心絞痛并發(fā)左心室壁瘤，或伴有室間隔缺損或瓣膜損害者。

2．禁忌證

（1）心室功能低下者。心胸比值＞0．75，左心室射血分數(shù)＜20%，或左心室舒張末壓力＞2．7kPa（20mmHg）者。

（2）冠狀動脈病變呈彌漫性，病變遠端血管管腔＜1mm或不通暢者。

（3）右心衰竭或嚴重肝、腎功能不全者。

（4）全身動脈硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等藥物不能控制者。

【手術方法】

1．體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術（CABG）　在體外循環(huán)（CPB）輔助，心搏停跳下行冠狀動脈旁路移植術，是外科廣泛采用的基本方法，具有術野清晰，心臟及冠狀動脈穩(wěn)定的特點，為術者進行血管移植和吻合創(chuàng)造了良好條件。隨著體外循環(huán)技術不斷提高，其引起的心肌再灌注損傷、對人體免疫功能、重要臟器以及血液系統(tǒng)等造成一定損害的情況不斷降低，但仍不可完全避免。

2．非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）　非體外循環(huán)、心臟跳動下冠狀動脈旁路移植術是一種微創(chuàng)心臟外科手術。對于不合并心內(nèi)操作的患者，尤其是心功能較差的患者尤為適用，具有創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕，恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點?？s短住院時間，降低醫(yī)療費用，但技術條件要求較高。

3．經(jīng)血管內(nèi)體外循環(huán)下微小切口冠狀動脈旁路移植術　此術式包括左胸前外側(cè)微小切口，經(jīng)股動脈插管建立血管內(nèi)體外循環(huán)，主動脈內(nèi)用球囊阻斷血流，用導管輸送心臟停跳液。其拓寬了微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術的應用范圍，手術適應證與常規(guī)體外循環(huán)CABG術相同，可完成心臟表面任何部位冠狀動脈吻合，還可同時完成其他心內(nèi)手術，已成為微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術的一個重要發(fā)展方向。但此手術醫(yī)療費用較高，治療效果及其優(yōu)勢還有待于進一步觀察和論證。

【護理】

1．術前護理

（1）護理評估

①高危因素評估：冠心病的病因較多，其高危因素包括年齡、性別、家族史、高血壓、吸煙、高脂血癥等，在這些因素中高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病與冠心病的關系已比較明確。肥胖也應引起足夠的重視，因為肥胖可致血壓增高，三酰甘油、膽固醇水平增高，高密度脂蛋白水平降低，還能引起高胰島素血癥。

②輔助檢查：術前需進行全面檢查，其中包括心電圖、冠狀動脈及左心室造影、超聲心動圖、胸部X線片等。

（2）術前功能訓練：指導患者學會手術后必須施行的活動，如練習有效的咳嗽、深呼吸、翻身及肢體的運動等以減少術后并發(fā)癥。

①深呼吸訓練：手術后正確的呼吸方式是橫膈－腹部的呼吸。指導患者經(jīng)鼻慢慢吸氣，使腹部膨起，然后從嘴慢慢吐氣。其做法：患者取坐位或仰臥位，曲膝以放松腹部肌肉－雙手放在腹部中的外側(cè)－經(jīng)鼻吸氣使上腹部向外膨脹－由嘴呼氣并收縮腹肌將氣體排出。

②咳嗽訓練：患者取坐位或半臥位，上身稍向前傾，雙手手指交叉按在胸壁傷口部位，咳嗽時以手支托傷口，令患者做深呼吸，張嘴將氣呼出，連做3次短呼吸，干咳一聲，嘴保持微張，快速深呼吸后用力的咳嗽1～2次?？蓪⒏故胶粑陀行Э人缘木毩暯Y(jié)合起來進行，先讓患者練習腹式呼吸，在患者無不適的情況下，練習有效咳嗽，即節(jié)省患者時間，又增強訓練效果。

③翻身和起床：在床上的移動和翻身可預防肺部并發(fā)癥和壓瘡的發(fā)生，并能刺激腸蠕動減少脹氣痛。指導病人利用床檔翻身和由床上坐起，以減輕傷口受牽拉。翻身時，先轉(zhuǎn)向一側(cè)，上面的腿彎曲并在兩腿之間墊以軟枕支托。

④床上排泄練習：訓練床上使用便器，以免術后拔除尿管后因臥位不習慣而導致排尿困難或尿潴留。保持大便通暢，指導患者在床上對腹部進行順時針按摩，同時做肛門收縮動作10～20／d。經(jīng)過練習有利于消除患者的心理壓力，消除排尿、排便困難的顧慮。

（3）飲食指導：許多患者合并有高血壓、糖尿病。因此在飲食上應為低鹽低脂，糖尿病患者則為糖尿病飲食。因為飽餐易誘發(fā)心絞痛，要求患者少量多餐，不能暴飲暴食。

（4）呼吸道準備及戒煙

①術前要治愈和嚴格控制上呼吸道感染，以免引起肺部并發(fā)癥；②術前要特別注意有慢性哮喘、咳嗽的中老年患者，即使無任何癥狀，也要實施預防性的抗生素治療以及霧化吸入治療；③術前戒煙，以減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

（5）備用血管的準備：冠狀動脈旁路移植術中常用的血管橋有乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈、小隱靜脈等，因此，要注意對備用血管的保護，避免損傷和炎性反應。備皮范圍包括頸、胸、腋下、會陰和雙下肢皮膚，如果取橈動脈為移植物，則前臂皮膚也應準備。尤其是大隱靜脈將用做旁路移植時，禁忌下肢靜脈注射，以保護血管。

（6）胃腸道準備：術前做好胃腸道準備，可減少麻醉時引起的嘔吐和誤吸以及術后腸道脹氣。

①灌腸：手術前1d晚20：00給予復方甘油灌腸液110ml灌腸，灌腸后檢查患者排便情況，了解灌腸的效果；②禁食水：晚20：00點灌腸后開始禁食水，下午手術的患者，由于禁食水時間較長，根據(jù)情況給予適當補液。

（7）用藥指導：①術前長期服用的抗凝藥物如阿司匹林、華法林應在手術前1周停服，如果必須持續(xù)抗凝者（不穩(wěn)定性心絞痛）可改用肝素；②長期使用利尿藥者在術前數(shù)日停用，否則會影響血容量和血清鉀的控制；③）糖尿病患者術前12h停服降糖藥，手術中監(jiān)測血糖變化，必要時經(jīng)靜脈給予胰島素；④高血壓患者降壓藥可用到術前，特別是對嚴重高血壓者，不能輕易停藥以免發(fā)生意外；⑤為保證患者充分休息和睡眠，術前晚需口服鎮(zhèn)靜藥物，通常為地西泮2．5～5mg。

（8）心理護理：冠心病患者多為A型性格，易興奮、激動，情緒不穩(wěn)定。術前對患者采取良性的心理誘導，通過與患者和家屬的交談，了解患者的性格、習慣、住院的顧慮等，針對患者的這些特點進行耐心的思想工作，解釋手術的必要性及術后如何配合，穩(wěn)定患者情緒、消除其顧慮、增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時必須向家屬介紹手術的必要性及手術中、手術后可能發(fā)生的危險情況，并簽屬手術同意書。

（9）手語訓練：由于手術后患者上呼吸機，不能說話。可使用手語，如示大拇指意為大便；小指意為小便，示指意為有痰，握拳意為刀口痛，示指與拇指圍成環(huán)形意為口渴，拍床意為呼叫護士。通過教會患者用手語進行交流，解除其心理壓力。

（10）術前訪視：手術前1dICU護理組人員到病房，與患者面對面講解ICU環(huán)境，人員配備，術后注意事項，如介紹患者身體將留置的各種管道（氣管插管、動脈插管、胸腔引流管、胃管、尿管）不能隨意拔掉；為了安全，會將約束帶固定患者的雙上肢，希望患者給予配合等相關事宜。

2．術中護理

（1）臥位：一般取仰臥位，一側(cè)下肢外斜屈曲，膝下墊枕?；颊呱鲜中g臺后即給予安慰，消除其緊張恐懼情緒，持續(xù)泵入硝酸某油，0．5～5μg／（kg·min），以減少左心室充盈，并使冠狀動脈擴張，改善心肌供血。麻醉前安置好ECG電極，連接氧飽和度的監(jiān)測儀，并在局麻下行動靜脈穿刺置管。

（2）維持心肌供氧平衡：①注意觀察心率與血壓的變化，避免心率增快及血壓增高；②麻醉應維持穩(wěn)定，避免忽深忽淺；③如出現(xiàn)低血壓，應尋找原因并積極處理；④維持PaCO2在正常范圍內(nèi)，防止過度通氣，因為堿中毒可減少冠脈的血流量，同時還可使氧與血紅蛋白結(jié)合牢固，使氧不易向組織釋放；⑤增加吸入氧的濃度，以提高PaO2。

（3）處理心肌缺血：術中如出現(xiàn)心肌缺血，可通過調(diào)節(jié)麻醉深度，調(diào)整血容量，改善冠脈血運等方法給予及時處理。

（4）取出大隱靜脈后，在遠端插入鈍性針頭作為標記，并結(jié)扎固定，以防弄錯方向造成血流運行受阻。禁止鉗夾靜脈，以免造成內(nèi)膜損傷。向靜脈內(nèi)注入含肝素的生理鹽水，靜脈橋準備好后放入含罌粟堿的生理鹽水中備用。

（5）術中密切觀察病情變化：及時準確地計算出血量，并保持靜脈通路的通暢。隨時記錄各項用藥的時間及用量，備好各種搶救藥品，積極配合處理各種緊急情況。

3．術后護理

（1）ICU做好交接工作

①做好接收準備：包括治療與監(jiān)測設備，如呼吸機、血壓計、心電監(jiān)測、引流袋及負壓吸引裝置；配備控制升壓藥或血管擴張藥的輸液泵、急救復蘇的電除顫器、主動脈球囊反搏器、開胸包；急救、常規(guī)用藥，常用的液體及沖管道的肝素液，各種觀察記錄表格等，使患者的各項指標監(jiān)測不間斷，一旦出現(xiàn)意外，能及時發(fā)現(xiàn)和得到處理。

②送患者回病房：患者由手術室送至ICU后，由平車移動至病床前，要注意血壓是否平穩(wěn)，輕抬輕放，避免管道脫落；抬到病床上后，立即連接呼吸機、心電監(jiān)測、有創(chuàng)監(jiān)測血壓；觀察并保持每條輸液管道的通暢；監(jiān)測各項生命指標并記錄；抽取血化驗標本；觀察患者神志、末梢循環(huán)等表現(xiàn)。

③詳細了解術中情況：向護送麻醉師及護士了解麻醉過程是否平穩(wěn)，術中所見冠狀動脈病變程度、分布、冠脈血運重建的滿意程度、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間，停機后血壓情況，尿量是否滿意，電解質(zhì)和酸堿是否平衡，以及用藥的反應及其用量，手術過程是否順利，目前正在應用的藥物及劑量等。

（2）心率和心律的監(jiān)測：①心率的監(jiān)測?；颊呷隝CU后立即給予連續(xù)心電監(jiān)護，心率最好維持在60～80／min。心率增快，心肌耗氧量也相應增加，而且使心臟舒張期縮短，影響每搏輸出量和冠狀動脈灌注血量。存在左心功能不全時，心率控制在100／min為宜；另外，體溫增高（＞38．5℃）、疼痛、水及電解質(zhì)平衡紊亂、低氧血癥、低血容量、心肌缺血等均可使心率增快。當心率＜60／min時，應觀察血流動力學情況，如出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時，及時報告醫(yī)生給予藥物治療，如靜脈推注阿托品或鹽酸消旋山莨菪堿、靜脈滴注異丙腎上腺素等。術中放置起搏導線者，可安裝臨時起搏器。②心肌缺血的觀察：患者返回ICU后立即行全導心電圖監(jiān)測，并與術前對比。術后前3d每天做2次全導心電圖，隨時觀察心電示波情況，如發(fā)現(xiàn)有T波和S－T段改變等心肌缺血表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生，有助于早發(fā)現(xiàn)手術期心肌梗死發(fā)生、冠狀動脈血管痙攣以及心肌血運重建不完全等。③心律失常的監(jiān)測：CABG術后較為常見，以房顫、室上性心動過速、室性心律失常最為多見。術后體溫過低、低鉀血癥、酸中毒、低氧血癥以及心肌缺血均可導致室性期前收縮、室性心動過速或心室纖顫。所以，及時觀察并糾正引起室性心律失常的病因非常重要。處理時首選利多卡因1～2mg／kg靜脈推注，為維持療效可持續(xù)靜脈滴注。效果不佳時，及早應用胺碘酮。

（3）循環(huán)功能監(jiān)測：①血壓的監(jiān)測。維持有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，術后15min記錄1次，平穩(wěn)后30min至1h記錄1次。血壓最好控制在（13．3～18．7）／（8～12）kPa［（100～140）］／（60～90）mmHg］。術前合并高血壓的患者，不宜將血壓控制在正常低水平，因不利于腦和腎的灌注，血壓應控制在（16．0～18．7）／（10．7～12．0）kPa［（120～140）／（80～90）mmHg］為宜。疼痛、吸痰等刺激均可引起病人血壓升高，高血壓增加左室射血阻力，可導致心臟收縮期室壁張力增加，從而使心肌耗氧量增加；另外，高血壓可能引起術后早期出血，進而使有效循環(huán)血量減少。所以，應采取恰當?shù)逆?zhèn)靜措施，遵醫(yī)囑應用血管擴張藥和鈣離子拮抗藥。同時，護士應注意在進行吸痰等操作前告知患者，取得配合，降低其緊張情緒。②低心排的觀察：CABG術后低心排的常見原因包括：術前嚴重左心功能不全（EF＜40%）：缺血性心肌病、巨大室壁瘤、合并嚴重的瓣膜病變。術中心肌保護欠佳。圍手術期發(fā)生心肌梗死：移植血管閉塞，再血管化不完全。容量不足。低血鈣：老年人、體外循環(huán)、大量輸入庫存血等均可造成低血鈣，從而導致血管阻力降低。藥物原因：魚精蛋白、抑肽酶、抗生素過敏，擴血管藥物使用不當。CABG術后血壓降低，心肌灌注減少，心功能降低，處理原則：病因處理：補充血容量、鈣劑；糾正酸中毒；用動脈移植血管（如橈動脈），術后應立即開始靜脈滴注解痙藥物；必要時再次手術。藥物治療：正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等，應選用單獨的中心靜脈通路泵入。經(jīng)皮主動脈球囊反搏（IABP）。③體溫及末梢循環(huán)：保暖對于維持術后早期穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)非常重要。術后早期全身溫度較低，末梢循環(huán)不良。而低體溫、寒戰(zhàn)又可導致SvO2降低，出現(xiàn)低氧血癥和代謝性酸中毒等，繼而影響心肌供血。所以，及時采取保暖措施，維持正常體溫，有利于改善末梢循環(huán)，使心肌耗氧量降低而穩(wěn)定循環(huán)。當體溫升高＞38℃時，應采取降溫措施，頭置冰袋、乙醇擦浴或藥物降溫等。④引流量的觀察：保持引流管通暢，防止彎折、扭曲。術后24h內(nèi)每15～30min擠壓心包及縱隔引流管1次并記錄引流量。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，引流液過多時，注意觀察血壓及中心靜脈壓的變化，應根據(jù)引流量及時補充血容量，以避免因血容量不足而引起的血壓變化。出血部位多為胸壁組織、乳內(nèi)動脈小分支、劍突部位等，如引流量連續(xù)3h，＞4ml／h時，應及時通知醫(yī)生采取外科措施。

（4）腎功能監(jiān)測：①CABG術后發(fā)生腎功能不全的病理生理基礎為動脈粥樣硬化、高血壓和長期糖尿病均可累及腎動脈，造成腎動脈狹窄和腎小球受損，從而導致腎儲備功能減退。術中或術后動脈灌注不足所致腎缺血、缺氧。②合并高血壓、糖尿病的患者，圍手術期應將動脈灌注壓保持在較高水平，是預防術后發(fā)生腎功能不全的關鍵措施。③監(jiān)測每小時尿量，觀察尿的顏色，測量尿比重、尿蛋白、血清鉀、肌酐、尿素氮水平等反映腎功能的指標。④對腎功能不全的患者應慎重補鉀，如血鉀＞6mmol／L，明顯的氮質(zhì)血癥，應積極運用腎功能替代治療措施（如腹膜透析、血液透析）。

（5）呼吸系統(tǒng)的護理：①患者返回ICU后給予呼吸機輔助呼吸，根據(jù)年齡、體質(zhì)、病情選擇呼吸機的參數(shù)和適當呼吸方式。監(jiān)測血氣變化，保持pH在7．35～7．45，允許輕度呼吸性堿中毒，因輕度呼吸性堿中毒有助于改善冠狀動脈血流量，并可降低復溫過程中代謝性酸中毒的發(fā)生。②低氧血癥的監(jiān)測：正常混合靜脈血氧飽和度是0．68～0．77，如＜0．68表示氧供減少或氧耗增加；＜0．6，心臟代償；＜0．5%機體發(fā)生無氧代謝，出現(xiàn)酸中毒。CABG術后患者需較長時間監(jiān)測脈搏氧飽和度，定時檢查血氣。如患者有低PaO2，應提高吸氧濃度；機械通氣加用呼氣末加壓呼吸（PEEP）；保持呼吸道通暢，定時清除呼吸道分泌物；嚴格無菌操作，吸痰的動作要輕柔快捷，避免誘發(fā)和加重低氧血癥。③高齡患者（年齡＞70歲）肺儲備功能均有不同程度的減退，術后易出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，應充分鎮(zhèn)靜，延長呼吸機輔助時間，并適當增加氧濃度，給予PEEP0．39～0．49kPa（4～5cmH2O），有利于改善低氧血癥；對于EF＜40%以及術后心電圖有明顯缺氧表現(xiàn)者，在采取適當限制液體入量，保持合適的膠體滲透壓，有效利尿等措施的同時，亦應延遲拔管。④如患者循環(huán)功能穩(wěn)定，自主呼吸恢復應盡早拔管，減少因氣管插管及機械通氣而增加肺部感染的機會。氣管插管拔管后給予患者半臥位及鼻導管／鼻塞氧氣吸入2～3L／min，或面罩吸氧4～6L／min，SaO2應達到0．98～1。拔管1h后開始做體療，教會患者做深呼吸，鼓勵患者自己有效咳嗽，注意按壓胸前手術切口，給予胸、背部叩擊協(xié)助排痰。

（6）神志觀察：①CABG術后發(fā)生腦部并發(fā)癥的病理生理基礎，冠心病患者同時合并腦血管硬化和頸動脈狹窄。術中或術后腦血管灌注壓不足，造成腦細胞缺血缺氧。升主動脈嚴重粥樣硬化甚至鈣化，術中操作導致斑塊脫落，也是重要原因之一。②腦部并發(fā)癥可表現(xiàn)為蘇醒延遲、昏迷、腦血栓、意識障礙及精神癥狀等。術后定時觀察神經(jīng)癥狀，觀察并記錄瞳孔及對光反射情況，在患者完全清醒后觀察肢體活動狀況和運動能力。

（7）血糖的監(jiān)測：因手術本身可引起應激性血糖升高，加之術后氣管插管、呼吸機輔助呼吸，患者處于禁食水狀態(tài)，均可導致糖代謝紊亂。因此，冠心病患者常合并糖尿病。CABG術后應常規(guī)監(jiān)測血糖變化。對以往糖尿病患者，術前應調(diào)整降糖藥物或胰島素的用量，將血糖控制在正常范圍內(nèi)（空腹血糖4．4～6．7mmol／L；餐后血糖6．7～8．3mmol／L）。呼吸機輔助呼吸期間，可持續(xù)泵入胰島素，并根據(jù)血糖水平，隨時調(diào)整胰島素的泵入劑量。同時，還應嚴密監(jiān)測血清鉀水平，根據(jù)化驗結(jié)果補充氯化鉀。

（8）患肢的護理：注意觀察并記錄患肢的溫度、顏色以及有無水腫、滲出等情況，防止深靜脈栓塞，使用彈力繃帶包扎切口，抬高患肢15°～30°，并置墊枕以預防水腫及靜脈炎。制訂個體詳細的訓練計劃，輪流抬高、活動下肢，做好患側(cè)腳掌、腳趾的鍛煉，促進靜脈血液回流，有助于側(cè)支血管的建立。保持局部清潔干燥，不要隨意抓撓；禁止患肢穿刺或輸液。

【健康教育】

1．心理指導　冠狀動脈旁路移植手術對患者來說是一次大手術，承擔了很大的風險，不僅經(jīng)歷了身體上的痛苦，精神壓力也很大，護士應指導患者術后建立健康的生活方式，保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，不要大喜大悲，引導患者以積極樂觀的態(tài)度對待疾病，家屬應盡量給患者營造良好的生活環(huán)境。

2．生活與飲食指導　保持良好的生活習慣，不宜過度勞累，避免酗酒吸煙。飲食上要少食多餐，避免過飽，不飲濃茶，含咖啡的飲料，要嚴格控制脂肪和膽固醇的攝入。盡量不要選用肥肉、動物油、巧克力等食物，維生素可減少膽固醇在腸內(nèi)的吸收，有利于預防冠心病，還可以防治便秘。

3．運動指導　術后進行適當?shù)倪\動有益于血管橋的通暢，增加心肌供血量，提高心肌供血和儲備力。適當運動還可以減輕患者的抑郁癥狀，保持良好的心情?；颊咭鶕?jù)個人的實際情況選擇運動方式，以有氧運動為宜，如：慢跑、步行、太極拳、騎自行車等，時間一般為20～30min，活動量由小至大，以不引起胸悶氣急為宜。

4．用藥指導　外出時隨身攜帶硝酸甘油，遵醫(yī)囑按時服用阿司匹林。

5．定期復查　術后要定期去醫(yī)院復查，復查的內(nèi)容包括心音聽診、胸片、心電圖及血管超聲。如有心悸、暈厥等不適立即到醫(yī)院就診。