編號

兒童姓名______性別______年齡______學校______班級______

填表人姓名______與兒童的關系______

聯(lián)系地址________________________________郵編______電話______

請根據(jù)您孩子的情況，真實地填寫下列內容，將喜歡的運動或活動內容填在左邊格子內，在中間、右邊的空格內打“√”。

不喜歡任何運動　　?。ㄊ牵?/p>

不喜歡任何活動　　　（是）

不做任何家務　　?。ㄊ牵?/p>

未參加任何團體　　　（是）

Ⅴ．1．您的孩子有多少好朋友？（請將符合的情況圈上）

沒一個　　1個　　2～3個　　4個以上

2．您的孩子每周有多少次與其他的小朋友在一起活動？

少于1次　　1～2次　　3次以上

Ⅵ．您的孩子與其他同年齡的孩子比較，對以下情況是處理得較好？還是較差？

（請將符合的情況圈上）

1．與兄弟姐妹能和睦相處？　　　　較差　　差不多　　較好

2．與其他小孩能和睦相處？　　　　較差　　差不多　　較好

3．在父母跟前的行為如何？　　　　較差　　差不多　　較好

4．獨自玩耍或做事的情況如何？　　較差　　差不多　　較好

Ⅶ．1．您的孩子是否在一個特殊班級？

不是

是（請注明是什么性質的特殊班級）

2．您的孩子留過級嗎？

沒有

留過（請注明是哪一年，因什么原因留級）

3．您的孩子在學校里有學習或其他方面的問題嗎？（請描述）

4．最近在學校成績如何？（與班上同學比較的水平，不填具體分數(shù)）

Ⅷ．請根據(jù)您的孩子最近6個月的表現(xiàn)填寫下表，凡是非常明顯或常常出現(xiàn)的行為則在右側的2字上畫圈，如果有時出現(xiàn)或有一點兒的行為則在1字上畫圈，如果根本不出現(xiàn)的行為則在0字上畫圈。如：①。請不要遺漏，每條都要填寫。