太陽輻射傷是指過度暴露于陽光下所導致的一類疾病。在到達地表的陽光中，紫外線是最主要的致病因素，它可以導致曬傷、光老化、白內障，以及皮膚癌等疾病。波長更長的可見光和紅外線也可以造成皮膚的光損害。

太陽輻射傷分為急性損傷和慢性損傷兩大類。急性損傷是指短時間、過度暴露于陽光下所產生的人體損傷。曬傷、急性日光型角膜炎等屬于急性太陽輻射傷。慢性損傷是指長期、反復暴露于陽光下所導致的人體損傷。皮膚光老化、皮膚癌、白內障等屬于慢性太陽輻射傷。

在本節(jié)，我們重點討論皮膚的急、慢性太陽輻射傷。太陽輻射造成的其他損傷，在相應章節(jié)另有討論。

（一）皮膚的解剖結構和機體的光保護機制

皮膚覆蓋在人體最外面，是人體最大的器官，成人皮膚的面積為1.5～2m2，占人體重量的15%。身體各部位皮膚厚度不同，在0.5～4mm范圍之內。比較各部位皮膚，眼瞼周圍皮膚最薄，手掌、足底皮膚最厚。

【皮膚的解剖結構】　皮膚由表皮、真皮、皮下組織三部分組成。表皮：由角質層、透明層、顆粒層、棘細胞層和基底細胞層（即生發(fā)層）組成。真皮：由淺層（即乳頭層）、深層組織組成。皮下組織主要是脂肪組織，還包括汗腺、皮脂腺、毛囊等皮膚的附屬結構。

【機體的光保護機制】　正常情況下，機體存在著防御機制，能夠保護人們免受太陽輻射的傷害。

1.角質層　角質層是皮膚的最外層，由4～8層扁平無核的角化死細胞構成，細胞排列緊密。角質層可以反射、散射和吸收95%的UVB，所以皮膚的角質層是人體很重要的光保護因素。

2.黑色素　是由黑色素細胞產生，黑色素可以反射、散射和吸收所有波長的紫外線，它還是一種抗氧化劑，同時還能清除由紫外線輻射誘導產生的光產物。因此，黑色素可以保護皮膚，減少曬傷、光老化和皮膚癌的發(fā)病率。

3.其他　除了角質層增厚和色素增加外，人體內在的光保護機制還包括：抗氧化劑，如谷胱甘肽過氧化物酶還原酶系統(tǒng)，可以減輕由紫外線輻射產生的氧自由基造成的損害；DNA修復酶，可以修復大部分由紫外線輻射造成的突變基因；類胡蘿卜素，可以穩(wěn)定生物膜；尿苷酸，可以吸收部分穿透角質層的紫外線等。

（二）日曬傷

日曬傷又稱日光型紅斑、日光性水腫、曬斑或日光性皮炎，是皮膚對陽光過度照射引起的一種急性損傷性反應。

1.病因　太陽光中的紫外線是造成日曬傷的主要原因。UVB和UVA均可以引起皮膚的炎性反應，造成曬傷。但UVB導致皮膚曬傷的能力是UVA的100倍。

另外，日曬傷也與皮膚類型有關。皮膚按日曬后發(fā)生紅斑反應和色素沉著的難易程度分為六型，詳見表3-3。曬傷往往發(fā)生在Ⅰ、Ⅱ兩型皮膚者。

表3-3　皮膚的類型

2.病理　日曬傷后，皮膚首先出現(xiàn)局部水腫，真皮上層血管擴張和血管內皮細胞腫脹，隨后出現(xiàn)曬傷細胞，皮膚郎漢斯細胞（Langerhans＇cells）減少。接受照射24～48h后，黑色素合成增加，表皮增生，角質層增厚。UVB照射后表皮的通透屏障功能減低。生化方面，曬傷后機體的組胺水平增高，磷脂酶活性增強，同時機體前列腺素水平，特別是前列腺素E2、F2α明顯增高。另外，UVB還可以刺激細胞產生促炎癥反應和致突變細胞因子，以及使皮膚產生氧自由基，導致染色體、細胞膜和蛋白的過氧化，造成皮膚損害。

3.臨床表現(xiàn)　日曬傷好發(fā)于春、夏季節(jié)，兒童、婦女、高原居民、雪地勘探或水面作業(yè)者發(fā)病較多。本病好發(fā)于面部、頸部、胸前V形區(qū)及上肢伸側等暴露處。

日曬傷的臨床表現(xiàn)主要為境界清楚的紅斑、水腫，嚴重者出現(xiàn)淡黃色漿液性的水皰、大皰及糜爛，伴有瘙癢、灼痛。一般在陽光照射后2～6h開始出現(xiàn)，12～36h達到高峰，72～120h減退。根據(jù)癥狀的輕重，日曬傷可以分為兩型：Ⅰ型，也稱為輕型日曬傷，僅傷及表皮，臨床表現(xiàn)為暴露部位皮膚紅斑，界線清楚，局部有灼痛、刺痛感，紅斑消退后出現(xiàn)糠秕樣或大片脫屑，有不同程度色素沉著。Ⅱ型，也稱為重型日曬傷，傷及真皮層，除上述癥狀外，暴露皮膚有水腫或水皰形成，皮膚潰破后有淡黃色液體滲出，可伴有眼瞼紅腫、結膜充血、低熱、頭痛、心悸、惡心、食欲欠佳等全身癥狀，嚴重者可發(fā)生熱射病性虛脫和休克。

4.治療　曬傷是自限性的病變，所以它的治療主要是針對癥狀。包括局部皮膚護理、止痛和抗炎藥等。

（1）局部治療：冷水浸泡或冷水濕敷可以馬上減輕癥狀，也可以用局部麻醉劑，如薄荷、樟腦、丙嗎卡因和利多卡因鎮(zhèn)痛，而使用預先冷藏的局麻藥效果更佳。

①藥物治療。2.5%吲哚美辛溶液外涂，也可以用蘆薈、碳酸氫鈉等。局部使用類固醇可以使發(fā)紅的皮膚變白。扶他林軟膏可以緩解疼痛、紅斑和水腫癥狀。

②水皰的處理。大皰滲出液多時，可用1%消炎痛軟膏外涂；2%～4%硼酸溶液、或0.9%鹽水（一茶匙鹽溶于500～600ml水中）等溶液進行濕敷，每次15～20min，2～3／d。也可以局部消毒后用一次性注射器抽去皰液，用無菌紗布吸干后，外用3%硼酸溶液濕敷。對水皰破潰者，可給予抗生素治療，防止局部病灶感染。

（2）全身治療：日曬傷的治療以局部治療為主。如果癥狀較重，可以口服阿司匹林、撲熱息痛止痛，也可以口服非甾體類抗炎藥止痛和減少紅斑。不推薦使用口服類固醇藥物。

對有熱射病前兆者給予物理降溫，口服適量涼鹽水，必要時給予藥物降溫，靜脈滴注10%葡萄糖注射液或生理鹽水和維生素B，根據(jù)病情適當處理后，迅速送往醫(yī)院進一步治療。

（3）中醫(yī)治療：中醫(yī)把日曬傷稱為日曬瘡。治療原則以涼血解毒、清熱利濕為主。

（4）其他：下肢和腳踝的曬傷會引起腫脹，為了避免水腫，可將腳盡可能舉高。曬傷后洗澡時應注意不要刮傷皮膚，使用冷水和低過敏香皂，如果是淋浴則要避免讓水注直接噴到受傷的皮膚上。不要穿任何會刺激到皮膚的衣服。最好穿松軟棉質衣服，毛料和合成衣料應暫時避免，直到痊愈為止。

（三）光老化

光老化是指由于長期、反復暴露于陽光下，使暴露部位的皮膚出現(xiàn)皮膚粗糙、增厚、松弛、深而粗的皺紋，局部有過度的色素沉著或毛細血管擴張，甚至可能出現(xiàn)各種良性或惡性腫瘤（如日光角化病、鱗狀細胞癌、惡性黑素瘤等）的皮膚疾病。在臨床和組織學方面，這一過程與皮膚自然老化有明顯區(qū)別。

1.病因　與自然老化不同，皮膚的光老化主要受外來因素的影響，長期反復暴露在陽光下是主要原因。其嚴重程度取決于患者對日光的敏感程度以及日光損傷后的恢復能力。UVA、UVB和紅外線均能引起皮膚光老化。另外，皮膚自然老化之后降低了對紫外線的屏障作用，容易發(fā)生光老化，而后者又加速了皮膚老化，兩者互相促進。

2.病理　光老化的皮膚表皮多數(shù)增厚，表、真皮連接處扁平；真皮細胞的活性增加；郎罕細胞、黑色素細胞數(shù)量減少；彈性纖維增多、增粗，排列紊亂，而膠原纖維減少、嗜堿變，并出現(xiàn)異常沉積；蛋白聚糖增多；血管屈曲擴張、管壁增厚。可伴有毛囊擴張、皮脂腺萎縮等損害。

3.臨床表現(xiàn)　光老化皮膚實際上是發(fā)生在皮膚固有性老化的基礎上，臨床上常表現(xiàn)為暴露部位皮膚松弛、粗深皺紋、結節(jié)、皮革樣外觀，色素斑增多、毛細血管擴張，原有幾何圖形外觀明顯改變或消失，膚色常呈灰黃，可發(fā)生各種良性、癌前期或惡性腫瘤。Glogau等將光老化分為4型，詳見表3-4。

表3-4　皮膚光老化的臨床分型

4.光老化和自然老化的區(qū)別　日光對皮膚的作用是在漫長的生命過程中日積月累、逐漸形成的，從時間順序上和皮膚的自然衰老疊加在一起，很難將兩者準確區(qū)分。盡管如此，皮膚光老化在臨床和組織學上還是存在一些明顯特征，它們的區(qū)別見表3-5。

表3-5　皮膚光老化和自然老化的鑒別診斷

5.治療　目前的臨床治療方法只能起到程度不等的改善作用。因此，自覺采取簡單有效的預防措施可能是防止光老化更為有效的方法。

（1）防曬霜：陽光中的紫外線輻射是引起皮膚過早老化最重要的外源性因素，也是暴露部位皮膚腫瘤多發(fā)的重要原因，因而有必要日常使用防曬劑。合理使用防曬劑不僅能防止皮膚光老化，還有助于已受損皮膚的修復和痊愈。

（2）維A酸類：維A酸是目前文獻報道最多的用于光老化治療的藥。外用維A酸治療應個體化，根據(jù)患者年齡、皮膚類型、光老化程度和合并其他皮膚疾病等多個因素來選擇合適的藥物。藥物應在晚上睡覺前應用，用前應用溫和的肥皂清潔皮膚，并待皮膚干燥30min后使用。同時應用潤膚劑和廣譜防曬劑。藥物發(fā)揮作用較慢，通常在開始治療后8～12個月時達到最大作用，但如果持續(xù)使用3～4個月未見改善應停藥。

（3）抗氧化劑：常用的抗氧化劑有維生素E、維生素C、β－胡蘿卜素等，可試用常規(guī)口服劑量。上述抗氧化劑也可配成一定濃度加入化妝品中外用。輔酶Q10外用能滲透到表皮各層，可有效對抗紫外線照射在表皮細胞中引起的氧化應激反應，也能防止紫外線對DNA的氧化破壞，同時還能抑制成纖維細胞中膠原酶的過度表達，這些都有助于對抗光老化的發(fā)生。

（4）激光治療：近年來，激光已越來越多地用于皮膚光老化的治療，并取得一定效果。高能CO2脈沖激光能從超微結構水平逆轉表皮和真皮的光老化改變，在去除皺紋方面取得了顯著且穩(wěn)定的臨床效果；Er：YAG激光也被廣泛用于面部除皺治療，它的創(chuàng)傷較輕，臨床愈合較快，但治療效果略差；CO2脈沖激光和Er：YAG激光聯(lián)合治療可提高臨床治療效果，減輕創(chuàng)傷反應。

（四）皮膚癌

皮膚癌在我國的發(fā)病率較低，但在白色人種中卻是常見的惡性腫瘤之一。在澳大利亞南部地區(qū)皮膚癌的發(fā)病率至少達650／10萬，在美國的高加索人中皮膚癌的發(fā)病率亦高達165／10萬，為我國發(fā)病率的100倍。近年來，皮膚癌的發(fā)病率持續(xù)升高，這可能和人們的生活習慣變化，如越來越多的人喜歡太陽浴和使用人工太陽浴床，以及大氣臭氧層的破壞有關。

1.病因　太陽輻射是皮膚癌的首要病因。有許多證據(jù)表明，長期、反復的紫外線照射是皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌的主要致病因素，同時它對惡性黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展也起著重要的作用。需要注意的是，對于兒童和青少年來說，太陽輻射致皮膚癌的作用更強。其他，如放射線照射、接觸化學物質（瀝青、砷化物和焦油等）、慢性刺激與炎癥等也可能是導致皮膚癌發(fā)生的原因。

2.病理　不同類型的皮膚癌有不同的病理變化。皮膚癌分為非黑色素瘤型皮膚癌（基底細胞癌、鱗狀細胞癌）和惡性黑色素瘤兩大類。

（1）鱗狀細胞癌：也稱棘細胞癌，是起源于上皮棘細胞的惡性腫瘤。成群的上皮樣細胞瘤細胞不規(guī)則的突破基底細胞膜并向下侵入真皮。此種細胞較大，由角化不良、核濃縮及不規(guī)則的核有絲分裂。

（2）基底細胞癌：也稱基底細胞上皮瘤，是起源于基底細胞的皮膚腫瘤。表皮有角化過度及角化不全，瘤細胞有基底細胞形成的細胞巢所組成，多為密集的長橢圓形小細胞，排列如柱狀或花邊狀，下行深入真皮內。細胞染色深濃，嗜堿性，核較大，胞質少，核有絲分裂增多。

（3）惡性黑色素瘤：是起源于表皮黑色素細胞或色素痣的惡性腫瘤。瘤細胞為圓形、橢圓形或梭形，常見胞核有絲分裂，核仁清楚，核及核仁比正常者大若干倍。這些多形性不規(guī)則瘤細胞散在或成組排列。胞質內所含黑色素多少不一，有的無色素。真皮內有顯著的慢性炎癥細胞浸潤。

3.臨床表現(xiàn)　皮膚癌的早期表現(xiàn)多為紅斑狀皮損，伴有鱗片狀脫屑或痂皮形成，僅憑肉眼觀察非但難以區(qū)分其組織學類型，而且易與牛皮癬，濕疹等良性皮膚疾患相混淆。因此，常需借病理檢查才能確診。

（1）鱗狀細胞癌：占所有皮膚癌的60%左右，男性患者多于女性，好發(fā)于50歲以上的老人，有入侵性及轉移性。鱗狀細胞癌可發(fā)生在癌前病變基礎上。多發(fā)生在皮膚與黏膜交界處及皮膚暴露部位。初起皮損是圓形隆起的干燥疣狀小結節(jié)，基底堅硬，暗紅色，表面有毛細血管擴張，中間有角質疣狀贅生物，與皮膚粘連很緊，不易剝落。剝落后易引起出血，露出潮紅面，以后又可以重新長出疣狀贅生物或發(fā)生潰爛。發(fā)生在皮膚黏膜交界處的損害，由于潮濕及摩擦，沒有堆積的角質，因而可繼續(xù)向外增長而形成菜花樣腫物，伴有惡臭。鱗狀細胞癌分為潰瘍型和乳頭狀瘤型。

鱗狀細胞癌可侵犯皮下組織、肌肉和骨骼。當腫瘤侵犯神經時，可引起疼痛。鱗狀細胞癌首先是通過局部淋巴結轉移，然后經淋巴管向深部侵犯。病損發(fā)生在皮膚暴露部位和非潰瘍型者，惡性度小些，轉移也比較少。

（2）基底細胞癌：本病發(fā)展慢，不轉移，但局部毀壞性大，能嚴重損壞局部組織及骨骼。基底細胞癌可發(fā)生于掌蹠以外的任何部位，面部多見，不侵犯黏膜。多為單發(fā)。臨床上分為潰瘍型、硬斑型、色素型、淺型及囊腫型。

①潰瘍型。最常見，多見于老年人。早期多為一個針頭至豌豆大小的淡紅色或淡黃色蠟樣小結節(jié)，觸之較硬，以后逐漸長大，中心下陷，邊緣隆起外卷。中央部可自行糜爛結痂，漸向周圍擴大，如此反復形成潰瘍。病變逐漸向深部發(fā)展直到皮下組織，甚至侵犯軟骨及骨骼。

②硬斑型。開始是一丘疹，以后逐漸發(fā)展成扁平蠟樣淡黃色硬化性斑，一般不形成潰瘍。

③色素型。此型由微隆起而表淺的蠟狀小結節(jié)聚集而成，表面往往有結痂。除痂后易出血，并顯示出深褐色或黑色顆粒狀表面。

④淺型。此型主要發(fā)生在軀干，常多發(fā)。病變?yōu)橐粓詫嵉陌邏K，表淺，表面被覆痂皮、鱗屑，損害邊緣微隆起，其糜爛面可逐漸纖維化而自愈，但瘤細胞仍存在，故有復發(fā)的可能。

⑤囊腫型。病變?yōu)橄灅恿鼋M織，其內有許多軟而透明的囊狀物，內含明膠樣液體。

（3）惡性黑色素瘤：惡性程度較高，可發(fā)生局部及遠處轉移。多發(fā)于中年以上，女性患者稍高于男性。惡性黑色素瘤可原發(fā)于身體各處，絕大多數(shù)是色素增加，初起可與正常皮膚上發(fā)生黑的色素沉著，或與色素痣上發(fā)生色素增多，硬度增加，有癢感或輕度痛感，經數(shù)月或數(shù)年體積突然增大，癢加重，黑色增加，表面糜爛，甚至發(fā)生潰瘍，易出血，被覆一層黑痂，邊緣和表面均不規(guī)則，病灶周圍可出現(xiàn)一些小的衛(wèi)星狀痣，局部淋巴結腫大。晚期可通過淋巴或血行發(fā)生遠處轉移。

4.治療　皮膚癌主要采用手術局部切除治療，如轉移至附近淋巴結，應手術切除加局部淋巴結清掃。也可采用放射治療、液氮冷凍治療和二氧化碳激光治療。無論手術、放療或其他治療方法，對未有遠處轉移的皮膚癌均有很好的療效，治愈率可在90%以上。