一、肌張力評(píng)定

（一）量表評(píng)定法

上下肢肌張力增高或降低對(duì)上肢和手的精細(xì)動(dòng)作及行走功能有明顯影響。因此，對(duì)神經(jīng)損傷后的上下肢功能評(píng)定應(yīng)包括肌張力及肌痙攣的評(píng)定。

1．臨床肌張力分級(jí) 一般按對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力進(jìn)行肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評(píng)價(jià)。通常將肌張力分為以下幾種類型（表4-4）。

表4-4　肌張力分級(jí)評(píng)定

2．髖內(nèi)收肌群張力量表 該量表是評(píng)定髖內(nèi)收肌群的特異性量表，主要用于內(nèi)收肌張力高的患者治療前后肌張力改變的評(píng)定，包括0～4個(gè)等級(jí)（表4-5）。

表4-5　髖內(nèi)收肌群張力分級(jí)評(píng)定表（Adductor Tone Rating）

3．Penn痙攣頻率量表 用于評(píng)定脊髓損傷患者每小時(shí)雙下肢痙攣出現(xiàn)的頻率，了解患者痙攣的程度。有利于治療的前后對(duì)比（表4-6）。

表4-6　Penn痙攣頻率量表

4．每日痙攣頻率量表（Spasm Frequency Scale） 適用于每日的痙攣頻率評(píng)定，而非每小時(shí)的評(píng)定（表4-7）。

表4-7　每日痙攣頻率量表

5．痙攣評(píng)定 若患者出現(xiàn)肌張力增高，為了進(jìn)一步評(píng)定痙攣程度，通常采用Ashworth痙攣量表和改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS），兩者是應(yīng)用最多的評(píng)定痙攣的量表，具有良好的效度和信度，兩者的區(qū)別在改良Ashworth量表在等級(jí)1與2之間增加了一個(gè)等級(jí)1＋，其他完全相同（表4-8）。

近年來，國外有學(xué)者認(rèn)為，Ashworth痙攣量表和改良Ashworth量表只評(píng)定了肌張力（被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)所受到的阻力），而忽略了與痙攣關(guān)系密切的腱反射和陣攣。因此，不夠全面。Pandyan等復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)中應(yīng)用Ashworth痙攣量表和改良Ashworth量表評(píng)定痙攣的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)兩者評(píng)定上肢痙攣的信度優(yōu)于下肢。

表4-8　Ashworth痙攣量表與改良Ashworth痙攣量表

注：沒有1＋即是Ashworth痙攣量表

6．踝關(guān)節(jié)痙攣評(píng)定 對(duì)下肢痙攣，可以采用綜合痙攣量表（composite spasticity scale，CSS），據(jù)報(bào)道具有良好的效度，其信度也較高。CSS是由加拿大學(xué)者Levin和Hui-Chan于20世紀(jì)90年代初提出，包括3個(gè)方面：跟腱反射、肌張力及踝陣攣。評(píng)定方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下（表4-9）。

表4-9　綜和痙攣量表

（二）痙攣的客觀評(píng)定方法

1．神經(jīng)電生理評(píng)定方法 一般認(rèn)為，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，脊髓因失去上位中樞的控制而導(dǎo)致節(jié)段內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元的活性改變，以致相應(yīng)電生理改變。臨床上常用肌電圖通過檢查F波、H反射、T反射（腱反射）等電生理指標(biāo)來反映脊髓節(jié)段內(nèi)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、Renshaw細(xì)胞及其他中間神經(jīng)元的活性。這為評(píng)價(jià)痙攣的基本節(jié)段性病理生理機(jī)制提供可能，也是采用適當(dāng)方法的基礎(chǔ)。

（1）評(píng)價(jià)α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能：首選F波檢查法。具體方法：患者仰臥，用波寬0．5ms的方波超強(qiáng)刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)的遠(yuǎn)端，用表面雙電極分別在拇短展肌、小指展肌、足趾伸肌和足短屈肌記錄F波振幅（所有振幅均取峰-峰值）、潛伏期、M波振幅、計(jì)算Fmax／Mmax。痙攣側(cè)F波波幅的均值、最大值及Fmax／Mmax值均增高且時(shí)限延長。痙攣時(shí)F波參數(shù)有復(fù)雜的改變。

（2）評(píng)價(jià)γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能：可采用跟腱反射和H反射最大波幅比值（Tamp／Hamp）來測(cè)定。痙攣側(cè)Tamp／Hamp值增加，即γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性增強(qiáng)。

（3）H反射：可評(píng)價(jià)Renshaw細(xì)胞活性。

2．生物力學(xué)評(píng)定方法 其應(yīng)用等速裝置進(jìn)行痙攣量化評(píng)定。

（1）借助等速裝置描記重力擺動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行痙攣量化評(píng)定。具體方法：受試者取坐位或臥位，檢查者抬起受試者小腿至膝關(guān)節(jié)伸直，然后突然松手，讓受試者小腿在重力作用下自然擺動(dòng)直至停止，同時(shí)采用等速運(yùn)動(dòng)測(cè)試儀記錄擺動(dòng)曲線，分析5個(gè)量化評(píng)定指標(biāo)，即第一擺動(dòng)膝關(guān)節(jié)的屈曲角度、擺動(dòng)次數(shù)、擺動(dòng)時(shí)間、放松指數(shù)及幅度比。痙攣擺動(dòng)曲線最突出的特點(diǎn)是第1次擺動(dòng)幅度顯著減小，關(guān)節(jié)屈伸角度都減小，第1個(gè)擺動(dòng)波的升支和降支都縮短且降支更明顯，嚴(yán)重者第1擺動(dòng)波高度低于第2擺動(dòng)波。

（2）應(yīng)用等速裝置控制運(yùn)動(dòng)速度，以被動(dòng)牽張方式完成類似Ashworth評(píng)定的痙攣量化指標(biāo)。具體方法：使用等速裝置使肢體在預(yù)定角速度和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)完成伸膝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)記錄被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中的阻力力矩并測(cè)試不同角速度下的伸膝被動(dòng)阻力力矩。

二、肌力評(píng)定

肌力是肌肉在收縮或緊張時(shí)所表現(xiàn)出來的能力，以肌肉最大興奮時(shí)所能負(fù)荷的重量來表示。肌肉作最大收縮時(shí)產(chǎn)生的最大張力，稱為肌肉的絕對(duì)肌力，以肌肉最大收縮時(shí)能承受的重量來表示。

（一）手法肌力評(píng)定

通常采用手法肌力檢查法來判斷肌肉的力量。手法肌力檢查是檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法。

1．肌力分級(jí) 目前，國際上普遍應(yīng)用的肌力分級(jí)方法是補(bǔ)充6級(jí)（0～5級(jí)）分級(jí)（表4-10）。

表4-10　手法肌力檢查補(bǔ)充分級(jí)法

2．檢查注意事項(xiàng) 手法肌力檢查時(shí)，必須遵循測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，以提高結(jié)果的可比性。檢查前，應(yīng)先用通俗的語言給予解釋，必要時(shí)給予示范。檢查時(shí)，先查健側(cè)后查患側(cè)，先抗重力后抗阻力，兩側(cè)對(duì)比。抗阻力必須使用同一強(qiáng)度，阻力應(yīng)加在被測(cè)關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端（不是肢體的遠(yuǎn)端）。肌力測(cè)試時(shí)的用力等長收縮及閉氣可以引起心血管系統(tǒng)的特異性反應(yīng)，老年人及有心血管系統(tǒng)疾病患者應(yīng)慎用。

3．主要肌群手法肌力檢查 四肢及脊柱主要肌群檢查方法（表4-11，表4-12，表4-13）。

表4-11　上肢主要肌肉手法肌力檢查

表4-12　下肢主要肌肉徒手肌力檢查

（續(xù)　表）

（續(xù)　表）

表4-13　脊柱肌力評(píng)定

（二）定量肌力檢查

定量肌力檢查需要借助于設(shè)備來完成，如電子測(cè)力計(jì)、電子握力計(jì)、等速測(cè)力計(jì)等。

1．手握力 用握力計(jì)測(cè)定。檢查時(shí)站立或坐位，上肢放在體側(cè)，屈肘90°，前臂和腕中立位，手握住握力計(jì)的手柄用最大力握（圖4-16）。重復(fù)2～3次，取最大值。檢查時(shí)避免用上肢其他肌群來代償。結(jié)果以握力指數(shù)判定，握力指數(shù)＝手握力（kg）／體重（kg）× 100，＞50為正常（男、女相同）。

圖4-16　手握力測(cè)試

2．手捏力 用捏力計(jì)測(cè)試。檢查時(shí)拇指分別與其他手指相對(duì)用最大力捏壓捏力計(jì)（圖4-17），重復(fù)2～3次，取最大值。捏力主要反映拇對(duì)掌肌和其他四指屈曲肌的肌力，正常值約為握力的30%。

圖4-17　手捏力測(cè)試

3．背肌力 可用拉力計(jì)測(cè)背肌力。檢查時(shí)，雙足站在拉力計(jì)上，雙膝伸直，雙手握住手柄兩端，調(diào)整好手柄的高度（平膝），然后伸腰用力向上拉把手（圖4-18）。結(jié)果以拉力指數(shù)判定。拉力指數(shù)＝（拉力kg）／體重（kg）×100，正常標(biāo)準(zhǔn)為男150～300，女100～150。

圖4-18　背肌力測(cè)試

腰部疾患的患者做拉力測(cè)定?？墒拱Y狀加重，故不適用于腰痛患者，可用背肌耐力測(cè)定來代替，方法如下：患者俯臥位，雙手放在頭后部，上身抬起（圖4-19）。計(jì)算能保持這一姿勢(shì)的時(shí)間，60s以上為正常。

圖4-19　背肌耐力測(cè)試

4．等速肌力測(cè)試 需要借助于特定的等速測(cè)試儀來測(cè)試，如Cybex、Biodex、KinCom等（圖4-20）。等速運(yùn)動(dòng)是在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中運(yùn)動(dòng)速度（角速度）保持不變的一種肌肉收縮的運(yùn)動(dòng)方式。等速儀器內(nèi)部有特制的機(jī)構(gòu)使運(yùn)動(dòng)的角速度保持恒定，可以記錄不同運(yùn)動(dòng)速度下、不同關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)，某個(gè)關(guān)節(jié)周圍拮抗肌群的肌肉峰力矩、爆發(fā)力、耐力、功率、達(dá)到峰力矩的時(shí)間、角度、標(biāo)準(zhǔn)位置和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間下的力矩、屈／伸比值、雙側(cè)同名肌肉的力量相差值、肌力占體重的百分率等一系列數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)除了等速肌力測(cè)試外，其他測(cè)試方法均難以獲得。

圖4-20　等速肌力測(cè)試

（鄭修元 燕鐵斌）