1．利尿藥　在休息、限制活動和限制水、鈉攝入后仍有水腫者可應(yīng)用利尿藥。利尿不僅可消除水腫，且可減少血容量和改善血流動力學(xué)，降低肺循環(huán)阻力、降低肺毛細血管楔壓、降低心臟前負荷；螺內(nèi)酯（Spironolactone）等醛固酮（aldosterone，ALD）拮抗藥通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可抑制心肌肥厚，改善心臟重塑作用。

利尿藥適用于所有有癥狀的心力衰竭患者。無癥狀的心力衰竭患者不必應(yīng)用，以免血容量降低致心排血量減少而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。利尿藥必須與ACE抑制藥合用，因ACE抑制藥可抑制利尿藥引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，而利尿藥可加強ACE抑制藥緩解心力衰竭癥狀的作用。利尿藥可控制心力衰竭患者的液體潴留，一旦水腫消退、體重恒定（隱性水腫的檢測指標(biāo)），即可以最小有效量長期維持。

輕度心力衰竭可用噻嗪類；中度以上需應(yīng)用髓襻利尿藥，必要時可合用。難治性心力衰竭可用呋塞米（Furosemide）持續(xù)靜脈滴注（1～5mg/h）。應(yīng)用保鉀利尿藥糾正低鉀血癥優(yōu)于補充鉀鹽。與ACE抑制藥合用時需注意監(jiān)測血肌酐與血鉀，每周檢測1次，直至穩(wěn)定為止。心力衰竭時常有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的過度激活，螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗藥，小劑量螺旋內(nèi)酯（＜50mg/d）與ACE抑制藥及髓襻利尿藥合用是安全的，不引起高鉀血癥。利尿藥可迅速改善心力衰竭癥狀，使用時間宜短，一旦癥狀改善則需停藥，否則可能使神經(jīng)內(nèi)分泌激活而產(chǎn)生有害影響。

長期應(yīng)用ACE抑制藥時，會出現(xiàn)“醛固酮逃脫（aldosterone escape）”現(xiàn)象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。血漿醛固酮激活心肌細胞上醛固酮受體，促進心肌內(nèi)膠原組織沉積使心肌間質(zhì)纖維化，心室壁變硬舒張功能降低，加劇衰竭心臟功能障礙。螺內(nèi)酯通過抗ALD作用防止心肌間質(zhì)纖維化，阻止心室壁變硬改善心功能。1999年公布的螺內(nèi)酯隨機評估研究（randomized Spironolactone evaluation study）實驗提示，低劑量螺內(nèi)酯可在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用于NYHA Ⅳ級心功能的患者。因此，ACE抑制藥與螺內(nèi)酯合用是一個很好的選擇。

研究證實，心力衰竭的嚴(yán)重程度與血漿ALD水平升高密切相關(guān)。螺內(nèi)酯改善心力衰竭的主要機制：在受體水平拮抗過度激活的RAAS活性；保鉀利尿減輕心臟負擔(dān)；減少因低血鉀、低血鎂而導(dǎo)致的心律失常發(fā)生率和猝死率；阻止心室重構(gòu)；改善血管內(nèi)皮功能而增加內(nèi)皮一氧化氮的合成；增加迷走神經(jīng)活性及改善HRV晝夜節(jié)律（使HF、LF/HF明顯升高）。

（1）噻嗪類：屬中效利尿藥，口服后吸收迅速，2h左右達血藥濃度峰值，作用持續(xù)15h以上，多數(shù)以原型從尿中排出。常用制劑有氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）、芐氟噻嗪（Bendroflumethiazide）、環(huán)戊噻嗪（Cyclopenthiazide）等。噻嗪類適用于輕、中度心力衰竭治療，對于重度或頑固性心力衰竭則需與其他利尿藥合用或改用高效利尿藥。服用期間要補充鉀鹽或與保鉀利尿藥合用。對于合并有糖尿病、痛風(fēng)的心力衰竭患者應(yīng)慎用。

（2）髓襻利尿藥：屬高效利尿藥，作用于腎小管髓襻升支粗段的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制鈉、氯的再吸收，促進鈉、氯、鉀的排出。視病情可口服、肌內(nèi)注射或靜脈給藥。主要用于急性左心衰和重度心力衰竭患者。

（3）保鉀利尿藥：屬弱利尿藥，主要作用于腎小管遠端，有排鈉、氯作用，減少對鉀的排泄，常與排鉀利尿藥合用。

2．血管擴張藥　通過擴張血管，降低外周阻力和心室排血阻力，減輕心臟后負荷；通過降低靜脈張力，擴張容量血管使回心血量減少，從而降低心室舒張末壓和容量，減輕心臟前負荷，減少心肌耗氧量，改善心室功能。

（1）擴張靜脈為主的藥物：代表藥物為硝酸酯類。對于嚴(yán)重心力衰竭患者可選用靜脈給藥，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用對象是經(jīng)強心苷、利尿藥治療后仍有呼吸困難、左室充盈壓較高（＞20mmHg）和外周阻力較高的患者。

（2）擴張小動脈為主的藥物：主要降低心臟后負荷，對外周血管阻力升高為主、心排血量降低的心力衰竭者最為理想。常用藥物包括酚妥拉明（Phentolamine）、肼屈嗪（Hydralazine）、硝苯地平（Nifedipine）。

（3）動靜脈擴張藥：臨床上最常用硝普鈉（Sodium Nitroprusside），在急性心力衰竭時其突出作用是擴張靜脈，適用于急性心肌梗死、高血壓合并左側(cè)心力衰竭的患者。因本類藥物也能擴張動脈，在靜脈滴注時應(yīng)監(jiān)測血壓，并用黑紙或黑布包裹輸液瓶避光使用。

3．增加心肌收縮力藥物　增加心肌收縮力是治療心力衰竭的最主要方法。正性肌力藥物可增加心肌收縮力，提高心肌收縮速度，從而增加心排血量，降低心率，改善心肌功能和組織供血狀況。臨床常用的藥物包括強心苷類和非強心苷類正性肌力藥物。

（1）強心苷類：強心苷是傳統(tǒng)的正性肌力藥，可恢復(fù)心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，增加迷走神經(jīng)的張力。洋地黃（Digitalis）具有中等強度的正性肌力作用，可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、恢復(fù)壓力感受器對中樞交感神經(jīng)的抑制作用，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活動。

在各種強心苷制劑中，地高辛（Digoxin）小劑量口服（0.125～0.5mg/d）效果最好。地高辛的作用是直接增加心肌收縮力，通過迷走神經(jīng)張力升高和心功能改善而減慢心率；此外尚可減慢房室傳導(dǎo)、縮短心肌細胞的復(fù)極過程、抑制腎小管對鈉的重吸收而產(chǎn)生直接利尿作用等。主要適應(yīng)證：①心功能Ⅲ、Ⅳ級的心力衰竭；②伴快速性心房顫動的心力衰竭；③竇性心律慢性的心力衰竭應(yīng)先用利尿藥和血管擴張藥，只有上述藥物治療無效且無低鉀血癥情況下才給予強心苷；④非強心苷引起的心律失常，包括心房撲動、顫動及陣發(fā)性室上性心動過速（預(yù)激綜合征所致者應(yīng)慎用）；⑤曾有心力衰竭史患者或疑有潛在心功能低下者，在施行手術(shù)、分娩或并發(fā)其他嚴(yán)重疾病時，可預(yù)防性應(yīng)用強心苷，以防心力衰竭發(fā)生。禁忌證：①預(yù)激綜合征合并心房顫動；②二、三度房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征（無起搏器保護者）；④單純舒張功能性心力衰竭，如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；⑤室性心動過速。對于急性心肌梗死早期（頭24h）、心肌炎、肺源性心臟病、巨大心臟等合并心力衰竭時，應(yīng)慎用或不用強心苷。即使應(yīng)用小劑量，也需密切觀察病情；強心苷對大量心包積液或縮窄性心包炎療效欠佳。

強心苷治療心力衰竭時，劑量與心肌收縮效應(yīng)呈線性關(guān)系（即使小劑量也可使心肌收縮力增強，且隨劑量增加收縮力也隨之增強），但劑量超過一定限度后，收縮力不僅不再增加甚至下降，因此盲目增加強心苷劑量不僅易引起中毒反應(yīng)，且可能加重心力衰竭。

強心苷安全范圍小，一般治療量已接近60%的中毒劑量，約有20%的用藥者可發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)，且強心苷的敏感性個體差異較大。

強心苷中毒的治療：一旦發(fā)現(xiàn)強心苷中毒應(yīng)立即停藥。一般情況下，若屬快速性心律失常（無論室上性或室性），即使血鉀不低也需補鉀并應(yīng)用利多卡因和苯妥英鈉治療；對于心率緩慢者，可選擇阿托品治療。

給藥時間不同，強心苷的藥動學(xué)和藥效學(xué)差異較大。00:00口服地高辛的血藥濃度最高，臨床癥狀及體征緩解程度明顯。心力衰竭患者04:00應(yīng)用強心苷類藥物時敏感性最高，比其他時間給藥的療效約高40倍。暴風(fēng)雪氣候和環(huán)境氣壓低時，機體對強心苷的敏感性顯著增強。10:00口服地高辛，血濃度上升較慢，峰值較低，但生物利用度可達最大；15:00—16:00服藥，其血藥濃度的峰值最高，血藥濃度維持時間較長，生物利用度增加。

不同時間給予相同劑量的強心苷類藥物，達到血藥濃度峰值所需時間及峰值的高度不同。心力衰竭患者22:30口服地高辛后，血藥濃度達峰時間最慢，但維持時間最久?？赡芤驗槭遣煌瑫r間給予地高辛后，其吸收與代謝的速度存在差異，或體內(nèi)存在內(nèi)源性洋地黃樣因子（endogenous digitalis-like factor，EDF）有關(guān)。該物質(zhì)的分泌呈現(xiàn)一定的晝夜節(jié)律性，在00:00—04:00及12:00—16:00有兩個明顯的分泌高峰，從而導(dǎo)致不同時間給予相同劑量的強心苷類藥物最終達到的血藥濃度不同。

（2）非強心苷類正性肌力藥物：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除強心苷以外的所有其他正性肌力藥（包括β受體激動藥和磷酸二酯酶抑制藥）僅應(yīng)用于終末期心力衰竭，或準(zhǔn)備做心臟移植的患者。

磷酸二酯酶抑制藥（phosphodiesterase inhibitor，PDEI）是一類兼有正性肌力和血管擴張作用的新型抗心力衰竭藥物。用于治療心力衰竭的主要為磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥。按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為咪唑啉酮類（imidazolines）、吡啶酮類（pyridinones）、噠嗪酮類（pyridazinones）、咪唑并吡啶類（imidazopyridines）、咪唑并喹啉類（imidazoquinolines）、吲哚類（indoles）等六大類型。

cAMP和cGMP的濃度由核苷酸環(huán)化酶（nucleotide cyclase）的合成和磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）水解作用之間的平衡決定的。PDE的作用是將cAMP水解為5’-AMP。選擇性PDE Ⅲ抑制藥通過抑制PDE Ⅲ活性，抑制細胞cAMP水解，從而使Ca2+大量釋放入胞漿，強化心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)，引起心肌收縮。

選擇性PDE Ⅲ抑制藥如米力農(nóng)、維司力農(nóng)（Vesnarinone）、匹羅昔酮（Piroximone）、阿地本旦（Adibendan）、左西孟旦（Levosimendan）等具有較強的心臟興奮作用；而非選擇性PDE抑制藥如氨茶堿（Aminopylline）只有微弱的正性肌力作用。

匹莫苯（Pimobendan）、硫馬唑（Sulmazole）和噠嗪酮類藥物在使心肌細胞內(nèi)Ca2+不變的條件下，收縮系統(tǒng)對Ca2+利用能力增強而使心肌收縮力增強的藥物，稱“鈣增敏劑（calcium sensitizer）”。鈣增敏劑具有較強的正性肌力作用和擴血管效應(yīng)，不顯著增加心率，明顯改善心肌缺血區(qū)供血，不增加心肌耗氧量等優(yōu)點。因不增加心肌細胞內(nèi)Ca2+量也避免了因Ca2+超負荷損傷心肌細胞導(dǎo)致的心律失常。研究表明，鈣增敏劑能明顯改善心功能、心室壓最大上升速率和心排血量，動脈壓和全身血管阻力顯著下降。前瞻性研究表明，鈣增敏劑能提高患者運動耐量、明顯改善生活質(zhì)量和癥狀，降低死亡率。

部分PDE Ⅲ抑制藥還具有使β受體上調(diào)作用，如依諾昔酮（Enoximone），通過使β受體上調(diào)，恢復(fù)心肌正性肌力反應(yīng)及對兒茶酚氨類的敏感性，改善心臟舒縮性，提高心臟功能。

PDE Ⅲ抑制藥還具有阻滯腺苷酸與腺苷酸受體的結(jié)合或直接抑制腺苷酸環(huán)化酶的Gi蛋白而提高cAMP濃度的作用，如硫馬唑。也影響交感神經(jīng)遞質(zhì)及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，如洛土辛（Lotusine）。還可能抑制TNF-α等細胞因子的分泌而削弱其抑制心肌收縮力作用，如氨力農(nóng)（Amrinone）。抑制一氧化氮合成酶（NOS）和一氧化氮過度產(chǎn)生而起收縮作用如氨力農(nóng)、匹莫苯、維司力農(nóng)等。

短期應(yīng)用PDE Ⅲ抑制藥，可明顯改善癥狀，具有增加心排血量、降低左心室充盈壓、改善心臟血流動力學(xué)、增加患者運動耐量、降低氧耗量，并通過擴血管減輕前、后負荷、改善心臟舒張功能等優(yōu)點。但長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大部分本類藥并不能降低患者死亡率，反而因Ca2+增多而出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)。有報道小劑量維司力農(nóng)能顯著延長患者壽命，最具開發(fā)潛力。故PDE Ⅲ抑制藥主要用于急性心力衰竭的搶救和難治性心力衰竭的短期治療而不主張長期應(yīng)用。

4．β受體拮抗藥　慢性心力衰竭時，交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進心力衰竭惡化和猝死。β受體拮抗藥可改善心力衰竭癥狀，提高LVEF，但在用藥后2～3個月才出現(xiàn)效應(yīng)。這種急性藥理學(xué)效應(yīng)與長期效應(yīng)完全不同的現(xiàn)象，被認(rèn)為是心肌本身的效應(yīng)，是改善心室重塑的結(jié)果。但是β受體拮抗藥不能用于“搶救”急性心力衰竭患者。

臨床實踐證明，β受體拮抗藥對某些擴張型心肌病可改善癥狀、改善心功能和預(yù)后，尤其是心率較快、心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者，可在地高辛基礎(chǔ)上酌情選用β受體拮抗藥。宜從小劑量開始，如美托洛爾（Metoprolol）每次6.25mg，若無不良反應(yīng)，可給予6.25mg，每日2次；視病情增減劑量最大劑量可達100mg/d，若有效可長期服用。對心功能Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者，應(yīng)用比索洛爾（Bisoprolol）1.25mg/d，若無不良反應(yīng)48h后增至2.5mg/d，1個月后增至5mg/d，若能謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者多能耐受并使心功能提高。對于血壓較低、心率較慢或房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者不宜使用β受體拮抗藥。對于缺血性心臟病、急性心肌梗死的心力衰竭患者，在嚴(yán)密監(jiān)測下可按上述方法應(yīng)用。二尖瓣狹窄和（或）二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)用強心苷后心率仍快者，可選用β受體拮抗藥，如美托洛爾6.25～12.5mg，每日1次；如無不良反應(yīng)可漸增加劑量，直至心率減慢，心功能改善。

應(yīng)用β受體拮抗藥必須掌握小量、緩慢增加劑量和長療程的原則。β受體拮抗藥改善心功能的可能機制：①抑制交感神經(jīng)過度興奮及由此引起的血管收縮作用，可降低心臟后負荷；②阻止過量兒茶酚胺引起的心臟損害和灶性壞死；③負性肌力作用可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和心活動的非均一性；④長期用β受體拮抗藥可恢復(fù)β受體對激動藥的敏感性，因而改善心室功能；⑤通過抑制RAAS，延緩心力衰竭進程。

5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）是血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensin- converting enzyme inhibitor，ACEI）通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)以降低對心力衰竭患者迷走神經(jīng)的損害，同時抑制中樞及外周交感神經(jīng)張力，因此，ACEI改善HRV的可能機制為ACEI抑制AngⅡ及其介導(dǎo)的夜間交感興奮性升高。而心功能改善、血管壁水腫減輕，從而使頸動脈竇或主動脈弓壓力感受器敏感性提高，也可能為ACEI對心力衰竭患者自主神經(jīng)活性改善及自主性平衡恢復(fù)的機制之一。HRV隨心功能降低而降低，心功能得到改善后，HRV逐漸增加，因此臨床可將HRV指標(biāo)作為判斷預(yù)后、確定心力衰竭嚴(yán)重程度、藥物療效評價的參考指標(biāo)之一。HRV晝夜節(jié)律分析更能客觀地反映自主神經(jīng)活動的全貌，是短時分析及24h平均值所不能代替的。

ACEI對心肌的抗重塑（anti-remodeling）效應(yīng)能延緩心室重塑（ventricular remodeling），阻止心室擴大的發(fā)展。更重要的是ACEI可降低死亡率。因此ACEI與強心苷、利尿藥等并列為治療心力衰竭的基本藥物，但伴有嚴(yán)重腎功能障礙及低血壓患者一般不用。

全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭（除伴有嚴(yán)重腎功能障礙及低血壓患者外）均需應(yīng)用ACEI，且需無限期終生應(yīng)用，除非有禁忌證（如伴有嚴(yán)重腎功能障礙及低血壓）或不能耐受。治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量。歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）推薦的靶劑量為依那普利（Enalapril）5～10mg，每日2次，培哚普利（Perindopril）4mg，每日1次，卡托普利（Captopril）25～50mg、每日3次。ACEI在增量過程中如出現(xiàn)低血壓或低灌注（如腎功能變化、腦缺血癥狀）時，應(yīng)首先將利尿藥減量；停用擴血管藥（如α受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥、硝酸鹽制劑等）。腎功能輕度異常（尿素氮≤12mmol/L，肌酐≤200μmol/L，血鉀＜5.5mmol/L），仍可繼續(xù)應(yīng)用。

新型制劑如雷米普利（Ramipril），福辛普利（Fosinopril）及貝那普利（Benazepril）改善心功能療效更為突出。劑量均宜從小劑量開始逐漸增加至合適劑量。

ACEI主要不良反應(yīng)：嗆咳可能與肺血管床內(nèi)緩激肽及前列腺素（prostaglandin，PG）等物質(zhì)聚積有關(guān)、血管性水腫（可與其抑制緩激肽降解等機制有關(guān)）、低血壓及腎功能下降。

6．AT1受體拮抗藥　血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）中的AT1受體亞型拮抗藥（angiotensin type 1 receptor antagonist）可拮抗所有AngⅡ引起的不良作用，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶途徑和糜蛋白酶（chymotrypsin）途徑生成的AngⅡ。目前的建議是對ACE抑制藥耐受良好或未用過ACE抑制藥者不必應(yīng)用AT1受體拮抗藥；對那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACE抑制藥者可以AT1受體拮抗藥取代；但對低血壓、腎功能不全和高鉀血癥的影響，AT1受體拮抗藥與ACE抑制藥作用相似。

7．β受體激動藥　β受體激動藥，如多巴酚丁胺、吡布特羅（Pirbuterol）均可用于口服治療。因β受體激動藥易引起心率加快、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常和心肌β受體下調(diào)，對心力衰竭生存率有不良影響。故β受體激動藥多用于緊急情況的急性心力衰竭、難治性心力衰竭。心源性休克晚期或危重難治者則不宜使用本類藥物。

β1受體部分激動藥扎莫特羅（Xamoterol）能夠穩(wěn)定心臟對交感神經(jīng)的反應(yīng)，故又稱心臟穩(wěn)定藥（cardiac stabilizer）。輕中度心力衰竭患者安靜時交感神經(jīng)張力降低，扎莫特羅可使β1受體興奮，致正性肌力作用；而在體力過勞、交感神經(jīng)張力高時，扎莫特羅則起β1受體阻滯作用。因此，可阻止兒茶酚氨過度分泌對心肌的毒性作用，改善臨床癥狀和增加運動耐力，防止心肌抑制與心動過緩，改善血流動力學(xué)，甚至降低輕、中度心力衰竭患者的死亡率。

8．其他藥物

（1）環(huán)磷腺苷葡胺：環(huán)磷腺苷葡胺（meglumine adenosine cyclophosphate）屬新型正性肌力藥，作用機制主要是通過增加cAMP的脂溶性，使其更容易滲透進入細胞，使心肌細胞內(nèi)Ca2+水平升高，引起心肌細胞L鈣離子通道開放、Ca2+內(nèi)流加速、肌漿Ca2+濃度升高而發(fā)揮正性肌力作用。主要用于心力衰竭的輔助治療。

（2）泛癸利酮：泛癸利酮（Coenzyme Q10）是一種細胞呼吸和代謝的激活藥，其正性肌力作用可能系通過促進細胞氧化磷酸化及三磷腺苷生成過程產(chǎn)生強心作用，改善心肌能量代謝、抗氧化和膜穩(wěn)定作用，達到保護、修復(fù)線粒體膜磷脂損傷作用。泛癸利酮具有不影響腎功能等優(yōu)點，對心率影響小，延緩心力衰竭發(fā)展，降低死亡率作用。心力衰竭患者治療效果不明顯時，加用泛癸利酮 20～40mg/d，4周治療后，大部分患者心悸、氣短等現(xiàn)象明顯改善。泛癸利酮可降低強心苷和利尿藥的用量。