1．病歷摘要

惠某，男，60歲，1997年1月19日初診。

病史：既往病毒性肝炎病史10余年，一直自覺(jué)肝區(qū)隱痛發(fā)脹，厭食油膩。1996年7月MRI等檢查確診為“肝癌”，查甲胎蛋白（AFP）432μg/L，肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，堿性磷酸酶（AKP）64U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）205U/L，白蛋白42g/L，球蛋白36g/L，白/球比例1︰1；MRI報(bào)告示“肝左前葉及肝內(nèi)見(jiàn)1.5cm及1.0cm類(lèi)圓形占位”，行介入化療。

辨治經(jīng)過(guò)：1997年1月19日—1997年2月28日，介入治療后，患者肝區(qū)仍隱痛發(fā)脹，脘宇痞塞，惡心，食納不馨，口苦有異味，疲勞下肢浮腫，大便不實(shí)，日一行，腹脹矢氣為舒，面部晦滯，鼻準(zhǔn)、面頰、頸部有赤絲血縷，苔濁罩黃，質(zhì)紫，脈濡弱兼滑，擬診為肝經(jīng)熱毒濕濁瘀結(jié)，脾運(yùn)不健證，治以清化肝經(jīng)濕熱瘀毒，健脾助運(yùn)。

處方：醋柴胡5g，赤芍10g，川厚樸10g，炒黃芩10g，川楝子10g，煨草果3g，大腹皮10g，石打穿20g，莪術(shù)10g，法半夏10g，廣郁金10g，青皮、陳皮各6g，預(yù)知子10g，砂仁3g（后下），晚蠶沙10（包）。

1997年4月10日—1997年10月4日：服上藥40日后復(fù)查肝功正常，甲胎蛋白降至57.51μg/L，癌胚抗原（CEA）22.48μg/L，β2-MG 5.98mg/L，肝區(qū)仍有不適，但脅痛緩解，脘宇痞塞、惡心等癥消失，食納尚可，苔濁膩，色黃，有黏沫，質(zhì)暗紫，脈濡滑。證屬濕熱濁瘀互結(jié)，肝脾不調(diào)。治以清化肝經(jīng)濕熱瘀毒，調(diào)和肝脾。

處方：法半夏10g，土鱉蟲(chóng)10g，青皮、陳皮各6g，厚樸10g，穿山甲10g，九香蟲(chóng)5g，煨草果5g，石打穿25g，莪術(shù)10g，山慈菇10g，蛇舌草25g，川楝子12g，龍葵20g，患者路途較遠(yuǎn)，求診不便，要求給藥半年。

1997年10月1日復(fù)查B超，提示“肝臟腫塊縮小，膽囊有多發(fā)性結(jié)石”，查肝功基本正常，GGT 128U/L，AFP已下降至正常范圍（＜25μg/L），總膽紅素23.2μmol/L，乙肝病毒“小三陽(yáng)”，疲勞或飲食不當(dāng)后肝區(qū)時(shí)有疼痛，食納偶有不佳，大便日行，稍易疲勞，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，鼻準(zhǔn)、面頰、頸部赤絲血縷消淡，苔雖化難消，質(zhì)暗紫，脈濡滑。治宗原法，清化濕熱瘀毒，疏肝利膽，健脾和胃。

處方：柴胡10g，炒黃芩10g，川厚樸10g，煨草果6g，石打穿25g，白花蛇舌草25g，預(yù)知子10g，片姜黃10g，炮山甲10g（先），土鱉蟲(chóng)10g，山慈菇10g，莪術(shù)10g，白毛夏枯草20g，檳榔10g，馬鞭草15g，炙雞內(nèi)金10g，田基黃20g。

繼續(xù)服藥以期鞏固療效，藥后半年患者已正常上班工作，無(wú)明顯不適。

2．辨析

中醫(yī)古籍中無(wú)肝癌病名，根據(jù)其臨床癥狀及病因病機(jī)隸屬于“癥積”“積聚”“肝積”“痞氣”“肥氣”“膨脹”等范疇?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰肝脈“微急為肥氣，在脅下，若覆杯?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“脾積胃脘稍右曰痞氣?！薄吨T病源候論》則稱(chēng)之為肝積，“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下。”《太平惠民和劑局方》指出“心腹積聚……大如水碗，黃疸……支滿(mǎn)上氣，時(shí)時(shí)腹脹，心下堅(jiān)結(jié)?！蓖鯛c《外臺(tái)秘要》中云“腹中有物堅(jiān)如石，痛如刺，晝夜啼號(hào)，不療之，百日死”。由此可見(jiàn)我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)本病的病位、證候表現(xiàn)及其具有病勢(shì)兇險(xiǎn)及預(yù)后極差的特點(diǎn)早已有所認(rèn)識(shí)。對(duì)于本病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家認(rèn)為是在多種致病因素下，導(dǎo)致正氣虧虛，氣、血、濕、熱、瘀、毒等實(shí)邪互結(jié)于肝，漸為癥積，為虛實(shí)夾雜之證。其中“虛”主要責(zé)之于脾、腎虧虛，漢·華佗《中藏經(jīng)·積聚癥瘕雜蟲(chóng)論第十八》曰：“積聚、癥瘕、雜蟲(chóng)者，皆五臟六腑真氣失而邪氣病，遂乃生焉?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪?shū)·雜證謨·積聚》中云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病?！薄皩?shí)”主要表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濕、毒邪等相互糾結(jié)，如《內(nèi)經(jīng)》載有：“血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》所云：“有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以益甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅(jiān)。”唐容川的《血證論》中載：“瘀血在經(jīng)絡(luò)、臟腑之間，結(jié)為癥瘕。”

周仲瑛教授認(rèn)為，肝癌一病病位主要責(zé)之于肝，涉及脾胃，其多由情志抑郁，六淫之邪外襲，飲食不節(jié)，或病后體虛，或黃疸、瘧疾等病經(jīng)久不愈，使臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，濕濁熱毒久蘊(yùn)，凝阻脈絡(luò)，濕熱瘀毒之邪隱伏于血分，膠著肝體，遷延日久變生癌毒，發(fā)為積聚癥瘕，并累及肝之疏泄，脾之健運(yùn)，形成虛實(shí)夾雜之證候，但以“濕熱瘀毒”之邪實(shí)為主，濕熱瘀毒互結(jié)貫穿于整個(gè)肝癌病程的始終。因此，清化肝經(jīng)濕熱瘀毒，調(diào)和肝脾法為肝癌一病治療的根本大法。所謂清化瘀毒，意指清解泄化濕熱互結(jié)所致的瘀毒，包括涼血和血、化解肝毒、化瘀滯、通肝絡(luò)等作用，通過(guò)涼血以解毒，和血以化瘀。

本患者脅肋脹痛，面部晦滯，鼻準(zhǔn)、面頰、頸部有赤絲血縷為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)肝膽，影響肝膽疏泄功能，氣血失暢外郁于體表之征；“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝病日久橫逆乘脾犯胃則見(jiàn)脘宇痞塞，惡心，食納不馨，辨證屬肝經(jīng)熱毒濕濁瘀結(jié)，脾運(yùn)不健。從本例患者的治療過(guò)程看，臨證擇藥雖有差異，但周師始終謹(jǐn)執(zhí)清化肝經(jīng)濕熱瘀毒，調(diào)和肝脾一法。醋柴胡、炒黃芩、法半夏、炙雞內(nèi)金、川楝子、煨草果、砂仁、大腹皮、川厚樸、青皮、陳皮等藥疏利肝膽、健脾理氣、芳化濕濁而走氣分；廣郁金、赤芍、片姜黃、預(yù)知子、白花蛇舌草、炮山甲、土鱉蟲(chóng)、山慈菇、石打穿、莪術(shù)、白毛夏枯草、馬鞭草、田基黃涼血活血化瘀、清化肝毒瘀滯、通絡(luò)散結(jié)消腫而入血分。其中白毛蛇舌草、土鱉蟲(chóng)、石打穿、山慈菇等尚有消除癌毒之功效。處方用藥雖多，但組方嚴(yán)謹(jǐn)，以攻為主，寓補(bǔ)于攻；氣血同治，以血為主；肝脾同調(diào)，治肝為要；病癥結(jié)合，著眼于證。

（劉菊妍）