1．病歷摘要

王某，男，63歲，2002年7月30日。

素喜飲酒，入夏以來困倦欲睡，頭昏如蒙，巔頂壓重，頸僵不和，后腦發(fā)麻，兩目有火熱感，心煩不寧，肝區(qū)不痛，腹部有不適感，二便正常，舌質(zhì)暗紅、苔中后部黃膩，脈小滑。查生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）114U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）67U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）128U/L，膽固醇5.94μmol/L，三酰甘油7.48μmol/L，證屬肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)，上蒙清竅。治以滋養(yǎng)肝腎，息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。

處方：枸杞子10g，川石斛10g，廣郁金10g，生山楂肉15g，牡丹皮10g，丹參10g，赤芍10g，澤蘭15g，澤瀉15g，夏枯草10g，葛根15g，山梔子10g，炙雞內(nèi)金10g，鬼箭羽15g，片姜黃10g，柴胡5g，茵陳15g。7劑，常法煎服。

二診：2002年8月6日。服上藥后自覺腹部輕松，但頭腦仍有昏蒙壓重，視糊有火熱感，大便正常，納谷一般，舌苔薄黃膩，脈小弦滑。原方加川芎10g，石菖蒲10g，炙僵蠶10g，炙水蛭5g，14劑。

三診：2002年8月22日。頭昏如蒙顯著好轉(zhuǎn)，頸僵亦減，但兩目仍有火熱感，舌苔薄黃膩，脈小弦滑。以7月30日原方加龍膽草5g，野菊花10g，垂盆草30g。

繼服上藥60劑后，諸癥基本消失，頭清目爽，頸和不僵，舌質(zhì)暗有裂紋、苔薄黃，脈細。復(fù)查肝功能及血脂全部在正常范圍。7月30日處方加川芎10g，蒺藜10g，炙僵蠶10g，野菊花12g，炙水蛭3g，14劑，以善其后。

2．辨析

中醫(yī)雖無血脂的概念，但對人體脂膏則早已有所認識，每常膏脂并稱，或以膏概脂。《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”。指出膏是人體的組成成分之一，由水谷所化生，并隨津液的流行而敷布，有注骨空、補腦髓、潤肌膚等作用，是人體化生陽氣的基本物質(zhì)之一。如《靈樞·衛(wèi)氣失?！菲疲骸案嗾叨鄽?，多氣者熱，熱者耐寒”。若脂膏過多則有形體變化，《內(nèi)經(jīng)》稱為“膏人”“脂人”，少則“體無膏澤”（《靈樞·經(jīng)脈》）。于此可見，中醫(yī)的脂膏與西醫(yī)的脂質(zhì)相類，至于脂膏與血的關(guān)系，張景岳曾說：“精液和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血”（《類經(jīng)》），認為膏可以化血，也可以說初步意識到血脂的存在。由此可知，膏與津液同一源流，實際就是津液之一。周仲瑛教授認為，膏是津液之稠濁者，是血的成分之一，源于水谷，與津液的其他成分可以互為轉(zhuǎn)化。其正常生理須藉脾的生化、肺的敷布、心的營運、肝的疏泄、腎的主宰。

膏的病變主要在于過多為害，究其根由，常因恣食肥甘、久坐少動，或因體質(zhì)稟賦、年屆老齡等關(guān)系，導(dǎo)致內(nèi)臟功能失調(diào)，轉(zhuǎn)輸失職，津液不歸正化，形體常趨肥胖，濁脂生痰，表現(xiàn)“肥人多脂、肥人多痰”的病理變化，日久浸淫脈道，痹阻血絡(luò)，終致痰阻絡(luò)瘀。心脈痹阻則為胸痹、心痛；經(jīng)絡(luò)、腦脈痹阻則肢體麻木不遂，甚至發(fā)為中風(fēng)。

痰瘀的生成，雖然病涉多個臟器，但病變主臟在腎，因腎主津液，對津液的貯存、分布、利用及津、液、精、血之間的轉(zhuǎn)化起主導(dǎo)作用。人在中年以后，陰氣自半，腎元虧虛，精氣漸衰，腎陰不足，虛火灼津，腎氣虛弱，氣不化津，則清從濁化，或因水不涵木，肝失疏泄，木不疏土，而致脂濁內(nèi)聚，困遏脾運，津液脂膏愈益布化失調(diào)，變生痰濁，壅塞脈道，血滯成瘀，或釀而生熱，或滯而為濕。故總屬本虛標實之病，本虛為肝腎不足，標實為痰瘀阻絡(luò)，而其主次關(guān)系則因人而異。

基于以上認識，周仲瑛教授指出高脂血癥可以中醫(yī)津液（主要是膏脂）學(xué)說、痰瘀學(xué)說為理論依據(jù)指導(dǎo)臨床，按標實本虛兩大證施治，以滋腎養(yǎng)肝治本，化痰祛瘀治標。由于肝腎不足以陰虛熱郁為多，陽氣虛衰者少，故治當(dāng)滋養(yǎng)陰津，浚其脈道，慎投溫腎助陽，以免動火灼津。乙癸同源，滋腎有利于養(yǎng)肝，遂其生發(fā)、條達之性，疏土運脾之職?；奠铕鲮畛±懋a(chǎn)物，有利于津液氣血的輸化運行，且脂濁困脾，積濕生痰，脾實不運者，治不在補而在運，化痰祛濁有助于改善脾的運化功能，使水谷精微歸于正化。

本案王某，以“困倦欲睡、頭昏如蒙、后腦發(fā)麻”為苦，故痰瘀上蒙之證確鑿，“兩目有火熱感”提示有肝郁化火之象，本虛標實，以實為主。因此，周仲瑛教授在以枸杞子、石斛滋養(yǎng)肝腎基礎(chǔ)上，主要投以息風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之品，如郁金、生山楂肉、丹參、赤芍、鬼箭羽、片姜黃、僵蠶、川芎、蒺藜、水蛭、石菖蒲、澤瀉等。因有肝郁化火之象，故施以龍膽草、野菊花、夏枯草、山梔子清泄肝火。柴胡、茵陳、垂盆草有疏肝解郁、清利濕熱及保肝降酶作用。由于辨證準確，用藥精當(dāng)，故而不但標證（癥狀）很快改善，而且本證（肝功能及血脂化驗等）亦歸于正常，故說中醫(yī)藥治病可標本兼治，實非虛言。

（陳四清）