（一）糖尿病腎病

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是該病重要的死亡原因之一。在我國隨著糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病腎病已成為我國慢性腎衰竭的主要病因之一。糖尿病腎病早期表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過，進(jìn)而出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，最后發(fā)生腎小球硬化；臨床上早期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，一旦出現(xiàn)明顯蛋白尿，病情將不斷發(fā)展，直至發(fā)展為腎衰竭。DN所致慢性腎衰竭的預(yù)后明顯較其他病因所致者差。

1．臨床特點(diǎn)　糖尿病腎病腎損害的臨床表現(xiàn)隨著病程的發(fā)展而有不同。初始階段以間斷性微量蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，以后發(fā)展為持續(xù)性蛋白尿或腎病綜合征，晚期則不可避免地出現(xiàn)腎衰竭。一般而言，在終末期腎衰竭階段，患者尿蛋白漏出減少，而糖尿病腎病患者的晚期仍伴有大量蛋白尿和低白蛋白血癥。

除了腎損害的癥狀以外，本病還可出現(xiàn)糖尿病引起的全身性微血管病變合并癥，發(fā)生一系列相應(yīng)的癥狀，如視力下降，甚至失明或白內(nèi)障，高血壓、心肌梗死、腦梗死，自主神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變，性功能障礙等病變的相應(yīng)癥狀。

關(guān)于糖尿病腎病的臨床分期，Mogensen根據(jù)1型糖尿病患者腎功能和結(jié)構(gòu)病變的發(fā)展及臨床表現(xiàn)，建議分為5期。這一分期對(duì)2型糖尿病患者腎損害的進(jìn)程是否完全適用正在探討之中，可供參考。

Ⅰ期：以腎小球?yàn)V過率增高和腎體積增大為特征，沒有腎病理組織學(xué)的損害及臨床表現(xiàn)。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排出率（UAE）正常（＜20微克／分或30毫克／24小時(shí)）。腎小球的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，可見基底膜增厚和系膜基質(zhì)增寬。此期患者仍無臨床表現(xiàn)。

Ⅲ期：早期糖尿病腎病期。此時(shí)糖尿病已在5年以上，尿白蛋白排出率異常，UAE持續(xù)超過20～200微克／分（相當(dāng)于30～300毫克／24小時(shí)）。腎小球基底膜的增厚和系膜基質(zhì)的增寬更為顯著，可見結(jié)節(jié)型或彌漫型改變以及小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球開始出現(xiàn)荒廢?；颊叩难獕狠p度升高。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期。此期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE＞200微克／分，尿蛋白持續(xù)每日＞0．5克，約30%患者出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。值得指出的是，此期尿蛋白并不因腎小球?yàn)V過率下降而減少。腎小球的基底膜進(jìn)一步增厚，系膜基質(zhì)進(jìn)一步增寬，約36%的腎小球已荒廢，腎小球的濾過率開始下降，平均每月約下降1毫升／分，一般血肌酐值正常。此期患者血壓升高，出現(xiàn)嚴(yán)重水腫。

Ⅴ期：終末期腎衰竭期。此期是糖尿病腎病的晚期，也是臨床糖尿病腎病進(jìn)展的必然結(jié)果。由于糖尿病腎病的腎組織病理是以腎小球基底膜進(jìn)行性增厚和系膜基質(zhì)進(jìn)行性增寬為特點(diǎn)，必然導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄，腎小球?yàn)V過功能不可遏制地下降，終致腎小球進(jìn)行性荒廢?；颊叱擞懈哐獕骸⒌偷鞍籽Y、高度水腫等臨床表現(xiàn)以外，血肌酐進(jìn)行性升高，臨床可出現(xiàn)氮質(zhì)滯留，機(jī)體自身中毒即尿毒癥的一系列癥狀，預(yù)后不良。

2．診斷要點(diǎn)

（1）有糖尿病病史多年，且血糖未能得到有效的控制。一般出現(xiàn)微量白蛋白尿即Ⅲ期時(shí)，平均糖尿病病程已達(dá)5年；當(dāng)臨床出現(xiàn)蛋白尿即Ⅳ期時(shí)，表明糖尿病病程已超過10年；如果進(jìn)展到Ⅴ期時(shí)，表明糖尿病病程已超過15年。

（2）臨床糖尿病腎病期蛋白尿的特點(diǎn)，不因腎功能的好轉(zhuǎn)或降低而減少。

（3）糖尿病腎病通常沒有血尿。

（4）臨床糖尿病腎病期多合并有視網(wǎng)膜病變，眼底可見微血管瘤或增殖性病變。

（5）腎活體組織檢查有助確診。腎組織病理的特點(diǎn)是腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生，免疫病理一般陰性，但若見到IgG在毛細(xì)血管壁呈細(xì)線狀沉積，則是非特異性血漿球蛋白附著的結(jié)果，此時(shí)抗清蛋白染色陽性，表明系大量蛋白尿所致。

（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官，具有多種自身抗體的自身免疫性疾病。此病好發(fā)于女性，男女之比為1∶7～9，發(fā)病高峰年齡為15～35歲。腎損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床表現(xiàn)之一，稱為狼瘡性腎炎（LN），其發(fā)生率報(bào)道不一。臨床上50%以上的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有腎受累。狼瘡性腎炎既可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的其他臨床表現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)情況下也可首先單獨(dú)累及腎。

1．臨床特點(diǎn)　狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)可分為腎外表現(xiàn)與腎受累表現(xiàn)兩種。大部分腎受累表現(xiàn)在腎外表現(xiàn)之后，約1／4患者腎受累表現(xiàn)在腎外表現(xiàn)之前。再者，兩者的病情輕重可不平行一致。

（1）腎外表現(xiàn)：以發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜損害最為常見，其中皮膚損害可表現(xiàn)為面部蝶形紅斑、彌漫性斑丘疹、盤狀紅斑等多種。此外，還可出現(xiàn)貧血、口腔潰瘍、脫發(fā)、胸膜炎、精神異常等癥狀。

（2）腎受累表現(xiàn)：以程度不等的蛋白尿及鏡下血尿?yàn)槎嘁?，常伴有管型尿、高血壓及腎功能損害。由于本病的病理有多樣化和可轉(zhuǎn)化性的特點(diǎn)，而且臨床與病理呈現(xiàn)一定的對(duì)應(yīng)性，故狼瘡性腎炎的腎受累表現(xiàn)大致可分為以下7個(gè)類型。

①輕型。此型占總數(shù)的30%～50%。僅有尿常規(guī)檢查間斷性異常，尿蛋白陰性或＜1克／日，常有鏡下血尿及紅細(xì)胞管型。無癥狀，血壓及腎功能均正常。腎的病理多屬于系膜增生性或局灶節(jié)段性。預(yù)后良好。

②腎病綜合征型。此型約占40%，又分為兩種類型：a單純的腎病綜合征。有大量蛋白尿、低白蛋白血癥和水腫，但血膽固醇常不升高，時(shí)有少量尿紅細(xì)胞。腎病理多數(shù)屬于膜型，少部分為系膜增生型。病程進(jìn)展緩慢，10年存活率約50%。b腎病綜合征伴腎炎綜合征。表現(xiàn)為伴有血尿、高血壓、腎功能損害，而且常伴全身性活動(dòng)狼瘡。腎病理多屬于彌漫增生，病情危重，預(yù)后不良，若經(jīng)及時(shí)強(qiáng)化治療可使預(yù)后改觀。

③慢性腎炎型。占35%～50%，呈現(xiàn)蛋白尿、血尿及管型、高血壓及腎功能損害。腎病理多為彌漫增生。預(yù)后不良。

④急性腎衰竭型。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭，常伴全身性系統(tǒng)性活動(dòng)病變。腎病理呈新月體性腎炎、嚴(yán)重彌漫性增生。

⑤腎小管損害型。腎小管酸中毒伴腎鈣化、結(jié)石、尿鎂丟失等表現(xiàn)。

⑥抗磷脂抗體型。臨床上主要表現(xiàn)為大、小動(dòng)靜脈血栓和栓塞、血小板減少及流產(chǎn)傾向。

⑦臨床“寂靜”型。臨床癥狀及體征均無腎受累表現(xiàn)，尿常規(guī)化驗(yàn)陰性，但病理（尤以電鏡及免疫熒光檢查）陽性。

雖然臨床表現(xiàn)與病理類型之間呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，但不能僅根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷病理變化的嚴(yán)重程度。一般而言，臨床癥狀嚴(yán)重者病理變化均重，但臨床癥狀輕微者其腎病理變化不一定都輕。

（3）病情活動(dòng)的臨床指標(biāo)

①關(guān)節(jié)炎。

②實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，低補(bǔ)體血癥及抗DNA抗體陽性。

③皮膚黏膜損害。

④胸膜炎，心包炎。

⑤精神、神經(jīng)系統(tǒng)損害。

⑥血管炎。

⑦血尿。

以上7項(xiàng)中若有2項(xiàng)以上者則可確定為活動(dòng)病變。

2．診斷要點(diǎn)

（1）青、中年女性有腎受累者，若伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉顯著增快、貧血、血小板減少、γ球蛋白明顯增高者，應(yīng)高度懷疑本病。

（2）育齡婦女若有腎受累者，均應(yīng)常規(guī)檢查與本病有關(guān)的免疫血清學(xué)化驗(yàn)，注意早期發(fā)現(xiàn)本病。

（3）本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)大多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①顴部紅斑。②盤狀紅斑。③光敏感。④口腔潰瘍。⑤關(guān)節(jié)炎。⑥漿膜炎。⑦腎病變。⑧神經(jīng)系統(tǒng)異常。⑨血液系統(tǒng)異常。溶血性貧血或白細(xì)胞減少＜4　000／微升，或淋巴細(xì)胞減少＜15　000／微升或血小板減少＜100　000／微升。⑩免疫學(xué)異常（LE細(xì)胞陽性，或抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清試驗(yàn)假陽性）。瑏瑡抗核抗體陽性。

以上11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合4項(xiàng)或以上者即可確診。國內(nèi)又加血清補(bǔ)體C3及皮膚狼瘡帶試驗(yàn)等項(xiàng)。

（三）高血壓腎損害

腎是高血壓最常損害的靶器官之一，高血壓性腎損害通常是指原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腎小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。

1．臨床特點(diǎn)　高血壓造成的腎損害臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能受損。未能有效控制血壓的患者，隨著時(shí)間的推移，40%可出現(xiàn)蛋白尿。大部分表現(xiàn)為微量白蛋白尿，少數(shù)表現(xiàn)為非腎病范圍的蛋白尿，除非伴有急劇進(jìn)展的高血壓，罕有腎病范圍的大量蛋白尿。嚴(yán)重的高血壓或原發(fā)性高血壓的晚期階段則可以出現(xiàn)GFR的下降及尿濃縮功能的受損等。老年人及收縮壓較高的患者更容易出現(xiàn)血肌酐水平的升高，其中2%～5%的患者在隨后的10～15年可發(fā)展為腎衰竭。

2．診斷要點(diǎn)　高血壓腎損害的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，一般情況下并不必要行腎穿刺進(jìn)行病理證實(shí)。當(dāng)確診為原發(fā)性高血壓病的患者在病程中出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿或輕到中度蛋白尿，或出現(xiàn)腎小球功能損害等臨床特征時(shí)，應(yīng)考慮高血壓腎損害的診斷。若患者有高血壓家族史或經(jīng)超聲心動(dòng)或心電圖證實(shí)患者存在左心室肥厚更能支持診斷。

需要指出的是，如果有其他原因?qū)е碌哪I損害，如腎動(dòng)脈狹窄、膽固醇血栓，以及其他腎小球疾病繼發(fā)的高血壓等與原發(fā)性高血壓腎損害同時(shí)存在，造成臨床不易鑒別病因時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行腎穿刺活檢或其他系統(tǒng)檢查以幫助做出正確的診斷。