(一)肺炎支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體引起的肺部急性炎癥,常伴有咽炎、氣管-支氣管炎,為極常見的呼吸道感染性疾病.發(fā)生率占所有肺炎的20%～50%.COPD常伴發(fā)肺炎支原體感染,并成為該病急性發(fā)作的誘因之一.

【病因與發(fā)病機(jī)制】　肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間能獨(dú)立生活的最小微生物,典型的菌落形態(tài)為“荷包蛋”狀,其特點(diǎn)是僅有細(xì)胞膜,無細(xì)胞壁.

肺炎支原體肺炎主要通過呼吸道傳播,散發(fā)性呼吸道感染或小流行.兒童和青年發(fā)病率高(約占71%),常在學(xué)校、集體或家庭等生活聚集的人群中流行.肺炎支原體肺炎也常見于免疫功能低下者.

肺炎支原體感染和發(fā)病除病原體的直接致病作用外,尚存在復(fù)雜的免疫病理機(jī)制.有人認(rèn)為肺炎的發(fā)生是宿主對感染的一種超免疫反應(yīng)所致,發(fā)生的肺外器官病變與感染后產(chǎn)生的免疫復(fù)合物和自身抗體有關(guān).

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)起病緩慢,病初有發(fā)熱、倦怠、頭痛及食欲缺乏.體溫多數(shù)在37.8～39℃,偶可達(dá)39℃以上.

(2)2～3d后出現(xiàn)咳嗽.刺激性咳嗽為突出癥狀,可延長至1～4周或更久,無痰或僅有少量黏液性痰,無咯血,偶有血性痰、胸痛、鼻出血、耳痛,劇咳者伴胸骨后及兩季肋部疼痛,多持續(xù)數(shù)周方見緩解.

(3)少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎,多為大關(guān)節(jié)炎,呈游走性.

2.體征

(1)咽部充血,兒童偶可并發(fā)骨膜炎或中耳炎,頸部淋巴結(jié)腫大.

(2)肺部可無明顯體征,體征與肺部病變程度常不相稱.

【輔助檢查】

1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)正常或略升高,以中性粒細(xì)胞為主.

2.病原學(xué) 痰、鼻和咽拭子培養(yǎng)可獲得肺炎支原體,但需3周,故不能作為早期診斷.

3.冷凝集試驗(yàn) 起病2周后,約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽性,滴度>1∶32,如果滴度逐步升高,更有診斷價(jià)值.約50%患者對鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽性.凝集試驗(yàn)為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法,但其敏感性與特異性均不理想.

4.血清支原體IgM抗體測定 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感,免疫熒光法特異性強(qiáng),間接血凝法較實(shí)用,可進(jìn)一步確診.

5.直接檢測標(biāo)本中肺炎支原體抗原 快速、簡便,但其敏感性特異性有待進(jìn)一步提高.

6.核酸雜交技術(shù)和PCR技術(shù) 監(jiān)測肺炎支原體特異性核酸,該法敏感性高,特異性強(qiáng),具有快速、早期診斷價(jià)值.

7.胸部X線 可有各種表現(xiàn),但無特異性.肺部浸潤多呈斑片狀,以中內(nèi)帶、中下野為多見,常從肺門部呈三角形向外方擴(kuò)散.有時(shí)呈網(wǎng)狀、云霧狀或間質(zhì)浸潤,偶有呈大片實(shí)變者,偶可見肺門淋巴結(jié)腫大.肺內(nèi)病灶多于4～6周完全吸收.15%～20%患者出現(xiàn)胸腔積液為少量、單側(cè)性、短暫性,一般需3～4周吸收,雙側(cè)性或大量胸腔積液極為少見.

【診斷】　需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果做出診斷.血清學(xué)有一定參考價(jià)值,尤其是血清抗體有4倍增高者.

【鑒別診斷】　應(yīng)與病毒性肺炎、浸潤型肺結(jié)核及軍團(tuán)菌肺炎等疾病相鑒別.

【治療】

1.抗感染治療 大環(huán)內(nèi)酯類藥物為首選,早期使用可減輕癥狀及縮短病程.氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)、四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療.肺炎支原體無細(xì)胞壁,對影響細(xì)胞壁合成的藥物如β-內(nèi)酰胺類抗生素等不敏感.療程一般為2～3周.

繼發(fā)細(xì)菌感染,可根據(jù)痰病原學(xué)檢查,選用針對性的抗菌藥物治療.

2.對癥治療 劇烈嗆咳,應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥.

(二)肺炎衣原體肺炎

肺炎衣原體肺炎(chlamydia pneumonia)是由肺炎衣原體引起的呼吸道和肺實(shí)質(zhì)感染.四季均可流行,流行時(shí)間可長達(dá)5～8個(gè)月.肺炎衣原體肺炎在CAP病原中占很重要地位(約10%),多合并細(xì)菌或病毒感染而呈混合感染.

【病因和發(fā)病機(jī)制】　肺炎衣原體是一種專性細(xì)胞內(nèi)寄生菌,人類是肺炎衣原體的惟一宿主,主要通過呼吸道的飛沫傳播.年老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易被感染.感染后免疫力很弱,易于反復(fù).

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀 可輕可重,與其他肺炎相比無特異性.

(1)起病多隱襲,早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀如咽痛、聲嘶、流涕和與此相應(yīng)的咽炎、喉炎及鼻竇炎,其中以咽痛最常見.

(2)1～4周后出現(xiàn)CAP最常見的癥狀發(fā)熱和咳嗽,咳嗽以干咳為主.

2.體征 胸部聽診可有濕啰音.

【輔助檢查】

1.血常規(guī) 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高.

2.病原學(xué)檢查 痰、咽拭子、咽喉分泌物、支氣管肺泡灌洗液中直接分離肺炎衣原體.可用PCR方法對呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA擴(kuò)增.

3.特異性抗體檢查 早期可檢測血清IgM,急性期血清標(biāo)本如IgM抗體滴度≥1∶16或急性期和恢復(fù)期的雙份血清IgM或IgG抗體有4倍以上的升高.再感染者IgG滴度≥1∶512或4倍增高,或恢復(fù)期IgM有較大的升高.咽拭子分離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn).

4.胸部X線片 無特異性,單側(cè)下葉肺部的片狀陰影和網(wǎng)狀浸潤為最常見的影像學(xué)表現(xiàn),也可出現(xiàn)肺葉大片陰影,類似于典型的細(xì)菌性肺炎,嚴(yán)重者呈廣泛雙側(cè)肺炎.可出現(xiàn)胸腔積液.胸部病灶的吸收一般需2～4周.

【診斷】　肺炎衣原體感染缺乏特異的臨床表現(xiàn),確診主要依據(jù)有關(guān)病因的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,如病原體分離和血清學(xué)檢測.應(yīng)結(jié)合呼吸道癥狀和全身癥狀、X線檢查、病原學(xué)和血清學(xué)檢查做綜合分析.

【治療】

1.抗感染治療 有效的抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類.大環(huán)內(nèi)酯類中以阿奇霉素和克拉霉素效果較好;四環(huán)素類可用多西環(huán)素;氟喹諾酮類推薦新氟喹諾酮類中的左氧氟沙星、莫昔沙星.衣原體是胞內(nèi)菌,由于缺乏細(xì)胞壁,對β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效.療程一般為10～14d.

2.對癥治療 發(fā)熱、干咳、頭痛等可對癥治療.

(三)軍團(tuán)菌肺炎

軍團(tuán)菌肺炎(legionnaires disease)是由革蘭陰性嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺部感染,也稱軍團(tuán)菌病.本病主要累及肺,亦可產(chǎn)生多系統(tǒng)損害.發(fā)病率占成年人肺炎的5%～10%,占HAP的30%.特點(diǎn)為肺炎伴全身毒血癥狀,重者出現(xiàn)呼吸衰竭和周圍循環(huán)衰竭.

【病因】　病原學(xué):軍團(tuán)菌是一種常見的環(huán)境污染菌,特別與水源有關(guān),可在水池、湖泊、土壤、城市供水系統(tǒng)、空調(diào)冷卻塔、淋浴噴頭、醫(yī)用噴霧器等水中分離出軍團(tuán)菌.

軍團(tuán)菌是一類需要特殊營養(yǎng)的革蘭陰性需氧菌,在一般培養(yǎng)基上不生長,生長時(shí)需要L-半胱氨酸鹽和鐵鹽,從而使臨床診斷困難.

【發(fā)病機(jī)制】　仍不十分明確,可能是通過污染水的氣霧傳播,細(xì)菌被直接吸入.軍團(tuán)菌含有多種外毒素與內(nèi)毒素,可引起出血、細(xì)胞溶解壞死和血細(xì)胞功能異常等損傷.細(xì)菌侵入肺組織后病變主要位于肺泡,可由肺泡逆行至呼吸性細(xì)支氣管,再到較大的小支氣管及大氣道,也可擴(kuò)展至肺間質(zhì)、胸膜、淋巴管,也可隨淋巴管進(jìn)入循環(huán)而形成全身性感染.

【臨床表現(xiàn)】　臨床表現(xiàn)多樣,輕者僅有流感樣癥狀(又稱pontiac fever),重者則表現(xiàn)為以肺部感染為主的全身多臟器損害.

1.癥狀 潛伏期為2～10d,發(fā)病初期有全身不適感、肌痛、胸痛、干咳、痰液含血絲、高熱、呼吸困難,精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為精神錯(cuò)亂、定向力障礙、昏迷,消化道癥狀為腹痛、嘔吐和水瀉或黏液便、無膿血.

2.體征 熱病容,呼吸急促,早期常有雙肺散在濕啰音,偶有少量胸腔積液,隨后多出現(xiàn)肺實(shí)變體征.

【輔助檢查】

1.X線片表現(xiàn) 早期多為單側(cè)彌漫片狀陰影,典型為致密的大葉實(shí)變,以多形態(tài)病變、多葉多段分布為特征.約1/3患者合并胸腔積液,部分可出現(xiàn)空洞和肺膿腫改變,特別是使用大量糖皮質(zhì)激素或其他免疫功能低下者.影像學(xué)的動(dòng)態(tài)變化一般遲于臨床癥狀的變化,且臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失時(shí)影像學(xué)異常仍可繼續(xù)存在甚至加重.影像學(xué)異常吸收較為緩慢,并可留下不同程度的纖維化病變.

2.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增加.

3.血生化檢查 可有肝功異常、低鈉血癥和低磷血癥,低鈉血癥最為突出,為本病的重要特征性表現(xiàn)之一.

4.病原學(xué)檢查 痰、血液和胸腔積液常規(guī)培養(yǎng)均為陰性.

【并發(fā)癥】　可出現(xiàn)心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心力衰竭、急性腎衰竭、休克、DIC、閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)或閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP).

【診斷】　由于本病臨床表現(xiàn)缺乏典型特征,難與其他肺炎相區(qū)別,診斷可參考以下幾點(diǎn):①暴發(fā)性流行.②流行病學(xué)對散發(fā)病例有參考意義.③持續(xù)高熱與相對脈緩,呼吸系統(tǒng)癥狀相對較少而精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較多.④早期消化道癥狀明顯,尤其是水樣腹瀉.⑤低鈉血癥(血清鈉<130mmol/L).⑥腎功能損害.⑦氨基糖苷類及β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效.

凡具有以下①～②項(xiàng)加③～⑥項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可診斷為軍團(tuán)菌肺炎:①臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀.②X線胸片有炎癥陰影.③呼吸道分泌物血性痰或胸腔積液在活性酵母浸膏瓊脂培養(yǎng)基(BCYE)或其他特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)軍團(tuán)菌生長.④呼吸道分泌物用熒光抗體檢查軍團(tuán)菌陽性.⑤血間接熒光法檢查相隔2～4周采集的兩次標(biāo)本IgG抗體滴度升高或下降4倍,或IgG抗體滴度持續(xù)≥1∶128.⑥尿抗原測定陽性.

【鑒別診斷】　本病應(yīng)與其他細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等疾病相鑒別.

【治療】　軍團(tuán)菌為胞內(nèi)感染,體外藥敏結(jié)果不能反映體內(nèi)的情況.最有效的藥物是能滲入肺泡巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)并能在呼吸道分泌物中保持良好的通透性.首選藥物為紅霉素,療程2～3周.嚴(yán)重感染、免疫抑制患者或單用紅霉素效果不佳者可加用利福平,為減少耐藥性,利福平一般不單獨(dú)應(yīng)用.目前推薦新大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物治療軍團(tuán)菌病,療效確切,不良反應(yīng)少.

(馬江偉　趙洪文)