放射性肺炎(radiation pneumonitis)是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后,放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng).

【病因與發(fā)病機制】

1.放射性肺炎的發(fā)生、嚴重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系.

(1)6周以內(nèi)接受劑量<20Gy的放療,極少發(fā)生肺炎;劑量超過40Gy則肺炎明顯增多,而放射量超過60Gy者,必有放射性肺炎發(fā)生.

(2)大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴重,照射速度越快,越易產(chǎn)生肺損傷.放射野越大,放射性肺炎的發(fā)生率越高.

2.個體對放射線的耐受性差,肺部原有病變?nèi)绶窝?、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病以及再次放射治療等均易促進放射性肺炎的發(fā)生.

3.某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng).

4.老年人和兒童對放射治療的耐受性差,更易發(fā)生放射性肺炎.

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀 多于放射治療后2～3周出現(xiàn).

(1)刺激性咳嗽,無痰或少痰,伴氣急、心悸和胸痛,不發(fā)熱或低熱、偶有高熱.

(2)呼吸困難隨肺纖維化加重呈進行性加劇,容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀.

(3)并發(fā)放射性食管炎時可出現(xiàn)吞咽困難.

(4)放射損傷肋骨,可產(chǎn)生肋骨骨折,局部有明顯壓痛.

2.體檢

(1)可見放射部位皮膚萎縮、變硬.

(2)多數(shù)肺部無陽性體征.肺內(nèi)廣泛、嚴重纖維化時有端坐呼吸,呼吸音減弱,可聞及捻發(fā)音或爆裂音.肺部繼發(fā)感染時可聞及干、濕性啰音.

(3)伴發(fā)肺源性心臟病,右心衰竭:頸靜脈怒張、肝頸征陽性、肝大及壓痛、全身水腫等.

【診斷】　根據(jù)放射治療史,干性嗆咳,進行性呼吸困難、肺功能檢查和胸部X線片有炎癥或纖維化改變可做出診斷.

1.肺功能檢查 限制性通氣功能障礙,肺順應(yīng)性減低,伴通氣/血流比值降低和彌散功能減低,導(dǎo)致缺氧.可早于X線胸片發(fā)現(xiàn)本病.

2.X線片表現(xiàn) 多數(shù)于停止放射治療1個月后肺部出現(xiàn)陰影.

急性期在照射的肺野上出現(xiàn)片狀模糊陰影,其間隱約可見網(wǎng)狀影.病變的范圍與胸廓表面照射野一致.

慢性發(fā)展成肺纖維化時,呈條索狀或團塊狀收縮或局限性肺不張.縱隔胸膜和心包有大量粘連,縱隔向患側(cè)移位,同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷.

【鑒別診斷】

1.與肺部腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別,以免誤診而繼續(xù)放射治療,造成嚴重后果.

2.支氣管黏膜上皮經(jīng)照射后常引起細胞間變,應(yīng)與癌腫細胞慎加區(qū)別.

【治療】　重在預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生,應(yīng)嚴格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小.在放射治療過程中,應(yīng)嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高.X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎,應(yīng)立即停止放射治療,并積極對癥治療.

1.糖皮質(zhì)激素 早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效.一般采用潑尼松1mg/(kg.d),分3次口服,以后逐漸減量,6周為1個療程.激素減量或停用后,若病情反復(fù),則必須恢復(fù)糖皮質(zhì)激素的治療.

2.抗感染 繼發(fā)肺部感染時給予抗生素抗感染治療.

3.吸氧 低氧血癥時給予氧氣吸入.

【注意事項】　放射性肺炎的防治關(guān)鍵在于“防”,應(yīng)嚴格掌握放射劑量,一般5周內(nèi)放射量為25Gy的常規(guī)劑量較為安全;嚴格控制放射野,放射野越大,發(fā)生率越高.嚴格選擇適當(dāng)?shù)恼丈渌俣?以每周劑量8～10Gy為宜.

一旦發(fā)現(xiàn)本病,應(yīng)盡早治療,阻斷病程的進展.如已發(fā)生廣泛肺纖維化,則預(yù)后不良.

(馬升軍　陳　虹)