【病史采集】

(1)有高血壓病史,中老年人多見,多在情緒激動或體力活動時突然起病。

(2)常以突然頭痛為首發(fā)癥狀,繼而嘔吐、抽搐、意識障礙等。病情輕重不一,輕者與腦梗死相似,重者全腦癥狀顯著,其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴延方向及波及范圍,以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。

【臨床表現(xiàn)】　多發(fā)生50歲以上,有高血壓病史,各種情況引起血壓驟然升高情況下。

1.全腦癥狀

(1)大多有程度不同的意識障礙,少數(shù)清醒,重則昏迷。

(2)生命體征:早期血壓多有顯著升高,輕癥脈搏、呼吸無明顯改變.重癥呼吸深緩,呈鼾聲呼吸.病情惡化時呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭,中樞性高熱。

(3)可有去大腦強直發(fā)作。

(4)瞳孔改變:形狀不規(guī)則,雙側(cè)縮小,雙側(cè)大小不等或散大,對光反應(yīng)遲鈍或消失,提示腦干受損或腦疝形成。

(5)眼底:可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血,偶有視盤水腫。

(6)腦-內(nèi)臟綜合征:如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。

(7)腦膜刺激征陽性。

2.局灶癥狀

(1)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血:最多見,分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型.三偏癥狀明顯,早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視,優(yōu)勢大腦半球病變可有失語.重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型,起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。

(2)腦葉出血:意識障礙較輕,可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性或有抽搐發(fā)作,局灶癥狀因受損腦葉不同而異。

(3)腦橋出血:重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去大腦強直或四肢癱;輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。

(4)小腦出血:多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟失調(diào).重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

(5)腦室出血:深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強直。

【預(yù)警表現(xiàn)】　有高血壓病史,血壓突然升高,出現(xiàn)意識障礙、或意識障礙進一步加重、肢體癱瘓、呼吸異常,往往說明有腦出血存在或出血量增多。

【輔助檢查】

1.腰椎穿刺　腦脊液壓力增高,多呈血性.如有CT檢查,可不作腰穿,以免引起病情加重,甚至誘發(fā)腦疝形成。

2.頭顱CT檢查　可見腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影,確定出血部位、出血量及擴展方向。

3.腦血管造影　顯示占位病變征象.有助于鑒別其他腦血管病所致的腦出血。

4.一般檢查　血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝五項、血脂、血糖、電解質(zhì)、血液流變學(xué)、心電圖等,必要時血氣分析檢查。

【診斷要點】

(1)根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查,作出高血壓性腦出血的診斷。

(2)對出血部位、出血速度、出血量、出血擴展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計。

【鑒別診斷】　如腦血管畸形、腦動脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動脈炎、口服抗凝藥等所引起的腦出血。

【治療要點】　急性期主要是防止進一步出血、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。

1.手術(shù)選擇

(1)出血部位:淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù),如皮質(zhì)下、殼核及小腦出血.出血位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者,不宜手術(shù)。

(2)出血量:通常大腦半球出血量>30ml,小腦出血量>10ml即可據(jù)病情考慮手術(shù)。

(3)病情演變:出血后病情進展迅猛,短時內(nèi)即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則者,多不考慮手術(shù)。

(4)意識障礙:神志清醒多不需手術(shù);發(fā)病后意識障礙輕微,其后緩慢加深,以及來院時意識中度障礙者,應(yīng)積極進行手術(shù)。

(5)其他因素:年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素,發(fā)病后血壓過高≥26.7/16kPa(200/120mmHg)、眼底出血,病前有心、肺、肝、腎等嚴重疾患者,多不適于手術(shù)。

2.手術(shù)時機選擇　對適合手術(shù)的患者,可選擇早期(出血后1～3天)或超早期(出血后7小時內(nèi))手術(shù),及早減輕血腫對腦組織的壓迫,避免進一步的繼發(fā)性損害.對于血腫發(fā)展緩慢,病情穩(wěn)定者,可擇期手術(shù)。

3.手術(shù)方法　包括開顱清除血腫和微創(chuàng)穿刺吸出血腫.前者多用于出血部位不深,出血量大,中線移位嚴重,術(shù)前病情較重,并已有腦疝形成,但時間較短的患者;小腦出血也多主張采用此法.后者可適用于各部位出血,特別是深部出血,如丘腦出血、腦實質(zhì)出血伴腦室出血。

【術(shù)后處理】　除常規(guī)重癥術(shù)后處理外,重點治療應(yīng)放在以下幾方面。

(1)保持血壓穩(wěn)定,防止血壓過高引起再出血,或血壓過低導(dǎo)致腦供血不足。

(2)控制顱內(nèi)壓增高,減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。

(3)防治并發(fā)癥,加強護理,保持水電解質(zhì)平衡以及補充營養(yǎng)等。

【康復(fù)指導(dǎo)】　低脂低鹽飲食,監(jiān)測血壓,功能鍛煉。