目前普遍認(rèn)為，DCM與病毒感染、遺傳線粒體DNA突變、免疫功能及代謝異常有關(guān)。年齡、性別、種族、生活背景及其他家庭成員患病比例都可成為影響小兒心肌病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為，在DCM的眾多病因和發(fā)病機(jī)制中，除主要與免疫介導(dǎo)（體液免疫、細(xì)胞免疫）及家族遺傳因素有關(guān)外，病毒感染（尤其是柯薩奇B組病毒）致病毒性心肌炎的轉(zhuǎn)化與誘發(fā)本病關(guān)系最為密切。

（一）病毒感染

早在1968年，Saiwui即已觀察到腸道柯薩奇B組病毒（Coxsackie　B，CoxB）感染所致心肌炎長(zhǎng)期不愈可轉(zhuǎn)化為心肌病。1990年，Jin用PCR檢測(cè)48例DCM患者的心室肌活檢標(biāo)本中5例腸道病毒陽(yáng)性，陽(yáng)性率為10．3%。Muir，Why，Satoh分別報(bào)道DCM心肌活檢標(biāo)本中腸道病毒RNA檢出率在20%～50%。1995年，牛美娟應(yīng)用原位雜交方法探討腸道病毒感染與DCM的關(guān)系，認(rèn)為病毒性心肌炎患者4%～48%可轉(zhuǎn)化為DCM。Saroh對(duì)1例心肌炎患者多次進(jìn)行心肌活檢，觀察到由腸道病毒性心肌炎向DCM的轉(zhuǎn)化。最新研究發(fā)現(xiàn)，HIV病毒感染致DCM的發(fā)病率高，HIV蛋白包括gp120的直接侵襲作用是其可能致病機(jī)制。慢性丙型肝炎病毒感染可導(dǎo)致多種肝外損害，包括DCM的發(fā)生。

1991年，Archaid和Mcaruo分別報(bào)道病毒性心肌炎反復(fù)或持續(xù)病毒感染可導(dǎo)致DCM。2000年，馬沛然對(duì)55例DCM患兒用ELISA法檢測(cè)血清特異性CoxB病毒IgM抗體，陽(yáng)性率為56．7%，這些患兒同時(shí)用PCR檢測(cè)CoxB病毒RNA，陽(yáng)性率為36．7%，顯示DCM與CoxB病毒感染密切有關(guān)。由于患兒感染CoxB病毒后，血清CoxB－IgM抗體只有短期升高，DCM患兒病史已有幾年，而CoxB－IgM陽(yáng)性率仍很高，說(shuō)明DCM患兒與反復(fù)CoxB病毒感染有關(guān)。Mair發(fā)現(xiàn)，在一些DCM患者中有持續(xù)腸道病毒IgM反應(yīng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月到數(shù)年。1994年，Keeling等對(duì)65例DCM患者連續(xù)檢測(cè)血清病毒特異性IgM，發(fā)現(xiàn)22例初診IgM陽(yáng)性的病例，抗體很快消失，僅4例持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月；隨訪發(fā)現(xiàn)，41例血清IgM再次升高，提示有腸道病毒反復(fù)感染。

（二）免疫功能異常

心肌是一個(gè)多種抗原綜合體，心肌抗原可分為器官特異性（針對(duì)心肌纖維）、組織特異性（心肌骨骼?。┘捌渌鞴俳M織共同抗原。目前已在DCM患者的血清中發(fā)現(xiàn)多種心肌自身抗原，如肌球蛋白、線粒體腺苷酸移位因子、支鏈α－酮酸脫氧酶復(fù)合物、β－腎上腺素能受體、M2毒蕈堿受體和熱休克蛋白素。但是對(duì)這些自身抗原所產(chǎn)生抗體的機(jī)制和臨床意義還不太明確。DCM患者體內(nèi)除具有與各種結(jié)構(gòu)蛋白反應(yīng)的抗體外，還具有對(duì)心臟有高度特異性的自身抗體（器官特異性抗體）。1991年，Macohob認(rèn)為輔助T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞比例失調(diào)與DCM發(fā)病有關(guān)。Caforio等研究發(fā)現(xiàn)，在DCM患者血清中存在器官特異性自身抗體，陽(yáng)性率為28%，顯著高于心力衰竭等其他疾病。器官特異性自身抗體中最常見的是能識(shí)別線粒體抗原成分的抗體。1991年，Hacohob研究結(jié)果約1／4 DCM患者存在此特異性抗體。馬沛然對(duì)78例DCM患兒用ELISA法檢測(cè)血清中器官特異性抗心肌線粒體抗體，陽(yáng)性31例，陽(yáng)性率為39．7%，而正常兒童無(wú)1例陽(yáng)性。Magmuen報(bào)道，許多感染因子觸發(fā)了免疫反應(yīng)，進(jìn)而損傷心肌組織，最終導(dǎo)致心肌纖維化，進(jìn)展為DCM。1997年Caforio報(bào)道，在癥狀少和新發(fā)病（病程＜2年）DCM患者中器官特異性心肌抗體的陽(yáng)性率高，隨著疾病進(jìn)展，心肌自身抗體水平逐漸降低。

（三）遺傳因素

根據(jù)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)近10年來(lái)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，家族性DCM累計(jì)有15個(gè)家系84例發(fā)病，家族中最多累及5代成員，并表現(xiàn)為多樣性遺傳方式，說(shuō)明DCM的發(fā)病存在有顯著的遺傳學(xué)基礎(chǔ)。

1．基因異常　近年來(lái)，隨著分子生物學(xué)和基因工程技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)心肌病的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。目前應(yīng)用分子遺傳學(xué)技術(shù)研究，認(rèn)為DCM發(fā)病與基因異常有密切關(guān)系。

（1）心肌肌蛋白基因異常：DCM患者的心肌組織，已發(fā)現(xiàn)有胎兒型肌凝蛋白重鏈的重新表達(dá)，提示胎兒型肌凝蛋白的重新表達(dá)與DCM發(fā)病有關(guān)。

（2）心肌內(nèi)癌基因表達(dá)異常：心肌病動(dòng)物模型中心肌核內(nèi)癌基因c－myc表達(dá)增加可能與心肌病發(fā)病有關(guān)。

（3）線粒體內(nèi)基因異常：線粒體DNA（mitochondrial　DNA，mtDNA）是細(xì)胞能量代謝的遺傳控制器。mtDNA異常，能量代謝障礙導(dǎo)致心功能不全，使心肌處于缺氧狀態(tài)從而誘發(fā)心肌病。

mtDNA突變包括突變、缺失和重復(fù)突變3種類型。最近研究發(fā)現(xiàn)，氧化磷酸化系統(tǒng)（oxidative　phosphorylation　system，OXPHOS）酶活力隨年齡增長(zhǎng)而減弱，mtDNA突變隨年齡增長(zhǎng)而增加。由于心肌的正常功能依賴于線粒體的氧化供能，mtDNA突變使OXPHOS障礙，ATP產(chǎn)生不足，可導(dǎo)致心臟異常。Zeviani等發(fā)現(xiàn)，母系遺傳性心肌病及心肌病患者中存在mtDNAtRNAleu（UUR）A→G點(diǎn)突變。

心肌疾病中最常見的是mtDNA部分堿基缺失，心肌組織中主要的缺失位于ATP酶6和D－環(huán)區(qū)，與5′－CATCAACCG的正向重復(fù)序列有關(guān)，由此產(chǎn)生呼吸鏈復(fù)合物中某些亞單位合成障礙，使心肌細(xì)胞能量供應(yīng)不足，可以誘發(fā)心肌細(xì)胞的慢性缺血狀態(tài)，從而促進(jìn)心肌病的進(jìn)展。馬沛然對(duì)擴(kuò)張型心肌病15例、病毒性心肌炎13例、先天性心臟病4例、肥厚型心肌病家系中有心肌肥厚的6例和無(wú)心肌肥厚的11例患兒分別進(jìn)行了血液中淋巴細(xì)胞的mtDNA點(diǎn)突和點(diǎn)缺失檢測(cè)，結(jié)果顯示，DCM患者6例（6／15，40%）在mtDNA第3　108～3　717位保守區(qū)存在點(diǎn)突變，其中1例有家族史的患兒及其母親血液中發(fā)現(xiàn)點(diǎn)突變，提示mtDNA點(diǎn)突變與DCM有一定關(guān)系。1例急性心肌炎（1／15，6．7%）患兒中也發(fā)現(xiàn)mtDNA點(diǎn)突變，表明mtDNA點(diǎn)突變不一定是特異性的，是否引起嚴(yán)重心肌損害取決于突變的mtDNA與正常mtDNA的比例。所有被檢查者均存在5kb和7．4kb的mtDNA缺失，但DCM患兒mtDNA缺失占正常mtDNA缺失率的比例為（7．92± 3．51）%，而心肌炎患兒為（2．15±1．64）%，前者顯著高于后者。

2．人類白細(xì)胞抗原與心肌病　人類白細(xì)胞抗原（human　leucocyte　antigen，HLA）是位于人類第6號(hào)染色體短臂6p23．1片段上緊密連鎖的基因群，是人體最為復(fù)雜的遺傳多態(tài)性系統(tǒng)，在免疫調(diào)控過程中發(fā)揮重要作用。其主要功能是參與對(duì)免疫應(yīng)答的遺傳控制，并約束免疫細(xì)胞間的相互作用。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，HLA與DCM的發(fā)病有關(guān)。HLA－Ⅰ類基因表達(dá)也與DCM相關(guān)。Seko等報(bào)道，DCM和急性心肌炎患者心肌組織中HLA－Ⅰ類抗原表達(dá)增加。HLA－Ⅱ類抗原的表達(dá)具有高度的組織特異性，主要存在于抗原提呈細(xì)胞上，但在多種病理狀態(tài)下，受損及相關(guān)組織也可表達(dá)，即異位表達(dá)。心肌組織內(nèi)HLA－Ⅱ類抗原的異位表達(dá)是心臟自身免疫激活的表現(xiàn)，它可以把自身抗原提呈給免疫系統(tǒng)，從而激活免疫應(yīng)答，誘發(fā)慢性免疫損傷，是心肌炎導(dǎo)致DCM的可能機(jī)制。許多研究提示，DCM與特殊HLA抗原有關(guān)，如DR4，DR6，DQ4和DR5等，其中研究較多的是HLA－DR4。1989年Limas等報(bào)道，67%的抗β受體陽(yáng)性DCM患者的基因型為HLA－DR4，而抗體陰性患者中僅10%為此基因型。

對(duì)于HLA與DCM的關(guān)系，也有學(xué)者持不同意見。Grant等研究了98例DCM患者，發(fā)現(xiàn)其HLA類型無(wú)顯著性升高或降低。DCM患者有HLA－DR4降低和HLA－DR6升高的趨勢(shì)，但與正常人群相比無(wú)顯著性差異。故他們認(rèn)為，部分DCM患者可能有免疫學(xué)基礎(chǔ)，但并非所有患者。所以，HLA與DCM的關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。