急性心肌梗死(acute myocardial infarction)指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急劇性缺血所致心肌缺血性壞死.

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)疼痛:多發(fā)生于清晨,部位似心絞痛,但無明顯誘因,時間長,程度重,應(yīng)用硝酸甘油不緩解.

(2)全身癥狀:發(fā)熱,心動過速,WBC升高,血沉增快.

(3)胃腸道癥狀:疼痛劇烈,常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛.

(4)心律失常:室性期前收縮,房室傳導(dǎo)阻滯,束支傳導(dǎo)阻滯.

(5)低血壓和休克:主要是心源性休克,為心肌廣泛壞死(40%以上)、心排血量急劇下降所致.

(6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭,右心室心肌梗死發(fā)生右心衰竭時伴有低血壓.

2.體征 體溫升高、血壓下降、肺底濕啰音.心臟體征:可聞及第一心音減弱,第三心音或第四心音奔馬律及肺動脈第二心音亢進(jìn)等.

3.心電圖特征性改變

(1)ST段抬高心肌梗死者心電圖特點:①ST段抬高呈弓背向上型;②寬而深的Q波;③T波倒置.

(2)非ST段抬高心肌梗死者心電圖有兩種類型:①無病理性Q波,有普遍性ST段壓低≥0.1mV,但aVR導(dǎo)連ST段抬高或有對稱性T波倒置,為心內(nèi)膜下心肌梗死所致.②無病理性Q波,也無ST段變化,僅有T波倒置改變.

4.心電圖動態(tài)性改變

(1)ST段抬高心肌梗死:①起病數(shù)小時內(nèi),可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波.②數(shù)小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波相連,形成單項曲線.數(shù)小時至2d出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低,是為急性期改變.③在早期如不治療干預(yù), ST抬高持續(xù)數(shù)日至2周,逐漸回到基線水平,T波變?yōu)槠教够虻怪?是為亞急性期改變.④數(shù)周至數(shù)月,T波呈"V"形倒置,雙支對稱,波谷尖銳,是為慢性期改變.

(2)非ST段抬高性心肌梗死:類型1,先是ST段普遍壓低(除avR,有時V1導(dǎo)聯(lián)除外),繼而T波倒置,但始終無Q波出現(xiàn). ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù).類型2,T波改變在1～6個月內(nèi)恢復(fù).

【輔助檢查】　輔助檢查見表4-1和表4-2.

表4-1　不同心肌酶比較

表4-2　標(biāo)記物的比較

【診斷】　急診科對疑診AMI患者的診斷程序.

1.目標(biāo) ①10min內(nèi)完成臨床檢查.②描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R).③30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA).

2.缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查 ①缺血性胸痛史:通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、頜部、背部或肩部放散;有時在上腹部、頸部、下頜部等.持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈.②18導(dǎo)聯(lián)心電圖:應(yīng)在10min內(nèi)完成.是急診科診斷的關(guān)鍵.缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對診斷AMI的特異性為91%,敏感性為46%.

3.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖ST段、T波的動態(tài)演變;③心肌壞死的血清標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變.

4.定位診斷 ①下壁:Ⅱ、Ⅲ、aVF;②側(cè)壁:Ⅰ、aVL、V5;③前間壁:V1～V3;④前側(cè)壁:V4～V6;⑤前壁:V2～V5;⑥廣泛前壁:V1～V6、Ⅰ、aVL;⑦正后壁:V7～V8.

【分型】　癥狀不典型的心肌梗死分為:①心力衰竭型;②心律失常型;③休克和低血壓;④疼痛部位不典型;⑤無痛性心肌梗死.

【鑒別診斷】　急性心肌梗死需與心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、急腹癥、主動脈夾層等急重癥鑒別.

【評估】　急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估如下.

1.18導(dǎo)聯(lián)心電圖 病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增加.如伴有下列任何一項屬于高危,即女性、高齡(>70歲)、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、低血壓、竇性心動過速、糖尿病.

2.血清心肌標(biāo)記物 血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān).

【治療】

1.院前急救:幫助AMI患者安全迅速轉(zhuǎn)運到醫(yī)院.

2.ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療.

(1)一般治療

①監(jiān)測.

②臥床休息.

③建立靜脈通道.

④鎮(zhèn)痛:嗎啡3mg靜脈注射,每5分鐘重復(fù)1次,總量不超過15mg.

⑤吸氧.

⑥硝酸甘油:靜脈滴注24～48h后改口服.下壁伴右心室梗死時慎用.

⑦阿司匹林:150～300mg.

⑧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào).

⑨阿托品:AMI特別是下壁AMI伴竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯,0.5～1.0mg靜脈注射,每3～5分鐘重復(fù)使用,總量應(yīng)< 2.5mg.

⑩飲食和通便.

(2)再灌注治療

①溶栓治療

a.適應(yīng)證:2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析),起病時間<12h,年齡<75歲.對前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mmHg)或心率增快(>100/min)患者治療意義更大.ST段抬高,年齡≥75歲.慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓.ST段抬高,發(fā)病時間12～24h,溶栓治療收益不大,但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者,仍可考慮溶栓治療.雖有ST段抬高,但起病時間>24h,缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療.高危心肌梗死,就診時收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg,顱內(nèi)出血的危險性較大.首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降壓至150/90mmHg時再溶栓.

b.禁忌證及注意事項:既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;顱內(nèi)腫瘤;近期(2～4周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外);可疑主動脈夾層;入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史.

c.溶栓劑的使用方法:尿激酶,約150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射7 500～10 000U,每12小時1次;或低分子量肝素皮下注射,每日2次.鏈激酶或重組鏈激酶,150萬U于1h內(nèi)靜脈滴注,配合肝素皮下注射7 500～10 000U,每12小時1次;或低分子量肝素皮下注射,每日2次.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),首先靜脈注射15mg,繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg),再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg (不超過35mg).給藥前靜脈注射肝素5 000U,繼之以1 000U/h的速率靜脈滴注,以aPTT結(jié)果調(diào)整給藥劑量,使aPTT維持在60～80s.

d.冠狀動脈再通指標(biāo)(間接)2項以上考慮再通,但兩三項不能判定.ECG,ST段2h內(nèi)回降≥50%;胸痛2h內(nèi)基本消失;出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常或低血壓;CK-MB峰值提前至14h內(nèi).

②介入治療

a.直接PTCA:直接PTCA與溶栓治療比較,梗死相關(guān)血管再通率高,再閉塞率低,缺血復(fù)發(fā)少,且出血(尤其腦出血)的危險性低.

直接PTCA的適應(yīng)證:在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者,直接PTCA作為溶栓治療的替代治療,但直接PTCA必須由有經(jīng)驗的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12h內(nèi)或雖超過12h但缺血癥狀仍持續(xù)時,對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PTCA.急性ST段抬高心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者,年齡<75歲, AMI發(fā)病在36h內(nèi),并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者,應(yīng)首選直接PTCA治療.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PTCA可作為一種再灌注治療手段.AMI患者非ST段抬高,但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級),如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA.

注意事項:在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA.發(fā)病12h以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者,不應(yīng)進(jìn)行PTCA.直接PTCA必須避免時間延誤,必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進(jìn)行,否則不能達(dá)到理想效果,治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓.

b.補救性PTCA:對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA.

建議對溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無顯著回落、臨床提示未再通者,應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動脈造影,若TIMI血流0～2級應(yīng)立即行補救性PTCA,使梗死相關(guān)動脈再通.尤其對發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大.

c.溶栓治療再通者PTCA的選擇:對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA,建議對溶栓治療成功的患者,若無缺血復(fù)發(fā),應(yīng)在7～10d后進(jìn)行擇期冠狀動脈造影,若病變適宜可行PTCA.

(3)藥物治療

①硝酸酯類藥物:主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴張作用,其對靜脈的擴張作用明顯強于對動脈的擴張作用.

AMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48h.對AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜.靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始,即10μg/min,可酌情逐漸增加劑量,每5～10分鐘增加5～10μg,直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量.在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg,應(yīng)減慢滴注或暫停使用.靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5-單硝酸異山梨醇酯等繼續(xù)治療.硝酸異山梨酯口服常用劑量為10～20mg,每日3～4次, 5-單硝酸異山梨醇酯為20～40mg,每日2次.

硝酸酯類藥物的禁忌證為AMI合并低血壓(≤90mmHg)或心動過速(心率>100/分),下壁伴右心室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用.

②抗血小板治療

a.阿司匹林:AMI急性期,阿司匹林使用劑量應(yīng)在每日150～ 300mg,首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的.3d后改為小劑量(每日50～150mg)維持.

b.噻氯匹定:開始服用的劑量為250mg,每日2次,1～2周后改為250mg,每日1次維持.起效作用慢,不適合急需抗血小板治療的情況.多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者,或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者.

c.氯吡格雷:初始劑量為300mg,以后劑量為每日75mg維持.

③抗凝治療

a.肝素:先靜脈推注5 000U沖擊量,繼之以1 000U/h維持靜脈滴注,每4～6小時測定1次aPTT或ACT,以便及時調(diào)整劑量,保持其凝血時間延長至對照的1.5～2倍.靜脈肝素一般使用時間為48～72h,以后改用皮下注射7 500U,每12小時1次,注射2～3d.

b.低分子肝素:研究已證明低分子肝素在不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素.由于制作工藝不同,抗凝療效有差異,因此強調(diào)個體化.

④β受體阻滯藥

a.美托洛爾:25～50mg每日2～3次,在較急的情況下,如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者,β受體阻滯藥亦可靜脈使用,美托洛爾靜脈注射劑量為每次5mg,間隔5min后可再給予1～2次,繼口服劑量維持.

b.阿替洛爾:6.25～25mg,每日2次.

⑤血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI):通常AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量,對于4～6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者,可停服ACEI制劑;若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全者,ACEI治療期應(yīng)延長.

⑥鈣拮抗藥:在AMI治療中不作為一線用藥.

⑦洋地黃制劑:AMI 24h之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑,對于AMI合并左心衰竭的患者24h后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭議.

⑧其他

a.鎂:不主張常規(guī)補鎂治療,以下臨床情況補充鎂治療可能有效.AMI發(fā)生前使用利尿藥,有低鎂、低鉀的患者;AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的患者.

b.葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈滴注(GIK):可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率.

(4)并發(fā)癥及處理

①急性左心衰竭的處理:a.適量利尿藥,KillipⅢ級(肺水腫)時靜脈注射呋塞米20mg.b.靜脈滴注硝酸甘油,由10μg/min開始,逐漸加量,到收縮壓下降10%～15%,但不低于90mmHg. c.盡早口服ACEI,急性期以短效ACEI為宜,小劑量開始,根據(jù)耐受情況逐漸加量.d.肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證,從小劑量開始,根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量.e.洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險,故不主張使用.在合并快速心房顫動時,可用毛花苷C或地高辛減慢心室率.在左心室收縮功能不全,每搏出量下降時,心率宜維持在90～110/min,以維持適當(dāng)?shù)男呐叛?f.急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機械通氣治療.

②心源性休克的處理:a.在嚴(yán)重低血壓時,應(yīng)靜脈滴注多巴胺5～15μg/(kg.min),一旦血壓升至90mmHg以上,則可同時靜脈滴注多巴酚丁胺3～10μg/(kg.min),以減少多巴胺用量.如血壓不升,應(yīng)使用大劑量多巴胺≥15μg/(kg.min).大劑量多巴胺無效時可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min.b.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP).c.機械再灌注治療:PTCA或CABG.

③右心室梗死和功能不全 急性下壁心肌梗死中近50%存在右心室梗死.右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mV是右心室梗死最特異的改變.下壁梗死時出現(xiàn)低血壓、無肺部啰音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征(吸氣時頸靜脈充盈)是右心室梗死的典型三聯(lián)征.但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征,主要表現(xiàn)為低血壓.

處理原則:a.維持右心室前負(fù)荷.b.下壁心肌梗死合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿藥,需積極擴容治療,若補液1～2L血壓仍不回升,應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺.c.合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對阿托品無反應(yīng)時應(yīng)給予臨時起搏以增加心排血量. d.右心室梗死時也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克,處理同左心室梗死時的心源性休克.

④并發(fā)心律失常

a.原因及類型:缺血性心電不穩(wěn)定,如室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動、加速性心室自主心律;泵衰竭或過度交感興奮,如竇性心動過速、房性期前收縮、心房顫動、心房撲動、室上性心動過速;缺血或自主神經(jīng)反射,如緩慢性心律失常(竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯).

b.處理:首先應(yīng)加強對急性心肌梗死、心肌缺血的治療.溶栓、血管重建術(shù)(PTCA或CABG)、β受體阻滯藥、主動脈球囊反搏、糾正電解質(zhì)紊亂.

AMI并發(fā)室上性快速心律失常的治療:房性期前收縮,不需特殊治療.陣發(fā)性室上性心動過速伴快速心室率,必須積極處理.維拉帕米、地爾硫、美托洛爾靜脈用藥;合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療,洋地黃制劑有效,但起效緩慢.心房撲動,少見且多為暫時性.心房顫動,常見且與預(yù)后有關(guān).

心房顫動的治療如下:血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛、心力衰竭者需迅速做同步電復(fù)律.血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,以減慢心室率為首要治療.無心功能不全、支氣管痙攣、房室傳導(dǎo)阻滯者,靜脈使用β受體阻滯藥如美托洛爾2.5～5mg在5min內(nèi)靜脈注入.同時監(jiān)測心率、血壓、心電圖,如收縮壓<100mmHg或心率<60/min,終止治療.也可使用洋地黃制劑,如毛花苷C靜脈注入,起效慢,1～2h可見心率減慢.心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑.如治療無效或禁忌且無心功能不全者,可靜脈使用維拉帕米5～10mg(0.075～0.75mg/kg)緩慢靜脈注射,必要時30min可重復(fù),也可用地爾硫靜脈緩慢注入,然后靜脈滴注,用法見前.同時觀察血壓及心率.胺碘酮對終止心房顫動、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價值,可靜脈用藥并隨后口服治療.

AMI并發(fā)室性心律失常的治療:在有良好監(jiān)護條件下的病房不主張常規(guī)用利多卡因預(yù)防性治療(在無監(jiān)護條件的病房或患者轉(zhuǎn)運途中可酌情應(yīng)用).

治療建議:心室顫動、持續(xù)性多形室性心動過速,立即非同步直流電復(fù)律,200～300J.持續(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(<90mmHg),應(yīng)予同步直流電復(fù)律,電能量同上.持續(xù)性單形室性心動過速不伴上述情況,可先給予藥物治療.如利多卡因50mg靜脈注射,每15～20分鐘可重復(fù),最大負(fù)荷劑量150mg,然后以2～4mg/min維持靜脈滴注,時間不宜超過24h;胺碘酮150mg于10min內(nèi)靜脈注射,必要時可重復(fù),然后以1mg/ min靜脈滴注6h,再以0.5mg/min維持靜脈滴注.頻發(fā)室性期前收縮、成對室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速可嚴(yán)密觀察或用利多卡因治療(不超過24h).偶發(fā)室性期前收縮、加速的心室自主心律可嚴(yán)密觀察,不做特殊處理.AMI、急性心肌缺血引起的短陣多形室性心動過速,酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,但QT間期正常,可用利多卡因、胺碘酮治療.

緩慢性心律失常的治療:無癥狀的竇性心動過緩可暫作觀察,不予特殊處理.癥狀性竇性心動過緩、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律,患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動過緩<50/min等,可先用阿托品靜脈注射,0.5mg靜脈注射開始,3～5min重復(fù)1次,至心率60/min左右.最大可用至2mg.劑量小于0.5mg,有時可引起迷走張力增高,心率減慢.出現(xiàn)下列情況,需行臨時起搏治療.三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏、心室停搏;癥狀性竇性心動過緩、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無效;雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯,包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯;新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯;二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯.

⑤機械性并發(fā)癥

a.游離壁破裂:對亞急性心臟破裂者應(yīng)爭取冠狀動脈造影后行手術(shù)修補及血管重建術(shù).

b.室間隔穿孔:血流動力學(xué)失代償者提倡在血管擴張藥和利尿藥治療及IABP支持下,早期或急診手術(shù)治療.如無充血性心力衰竭,血流動力學(xué)穩(wěn)定,可非手術(shù)治療,6周后擇期手術(shù).

c.急性二尖瓣關(guān)閉不全:急性乳頭肌斷裂時突然發(fā)生左心衰竭和(或)低血壓,主張血管擴張藥、利尿藥及IABP治療,在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下急診手術(shù).因左心室擴大或乳頭肌功能不全引起的二尖瓣反流,應(yīng)積極藥物治療心力衰竭,改善心肌缺血,并主張行血管重建術(shù)以改善心臟功能和二尖瓣反流.

3.非ST段抬高的AMI的危險性分層及處理

(1)藥物治療:患者的最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外,其他治療與ST段抬高的患者相同.冠狀動脈內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn),在非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者中,梗死相關(guān)血管新鮮血栓檢出率高達(dá)80%～90%.有研究采用AMI溶栓方法治療,有增加AMI發(fā)生率的傾向,故應(yīng)避免使用.

①血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥:a.阿昔單抗; b.依替非巴肽;c.替羅非班.

靜脈制劑在接受介入治療的ACS患者均有肯定的療效,在非介入治療的ACS患者療效不肯定.口服制劑在治療非ST段抬高的ACS患者中療效不優(yōu)于阿司匹林.

②低分子肝素:在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子肝素在降低心血管事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效.主張用低分子肝素替代肝素治療非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者.

(2)介入治療:首先對非ST段抬高的患者進(jìn)行危險性分層,低危險度的患者可擇期行冠狀動脈造影和介入治療,對于中危險度患者和高危險度患者緊急介入治療應(yīng)為首選,而高危險度患者合并心源性休克時應(yīng)先插入IABP,盡可能使血壓穩(wěn)定后再行介入治療.

4.恢復(fù)期預(yù)后評價及處理

(1)無創(chuàng)檢查評價

①心肌缺血的評價:a.運動心電圖試驗;b.心電圖監(jiān)測心肌缺血;c.心肌缺血或梗死范圍的測量201 Tl或99 TC-MIBI心肌灌注顯像可評價梗死范圍的大小;若靜息心電圖有異常,應(yīng)選擇運動核素心肌灌注顯像或負(fù)荷超聲心動圖檢查(UCG),對不能運動的患者可用藥物負(fù)荷心肌灌注顯像或UCG檢查.

②存活心肌的評價:鉈顯像、正電子發(fā)射斷層攝像(PET)以及小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖可檢測出心肌梗死后的存活心肌.

③心功能的評價:患者癥狀、體征、運動持續(xù)時間以及左心室造影、放射性核素心室顯影及二維UCG檢查測定的左心室EF等均顯示有顯著的預(yù)后預(yù)測價值.

④室性心律失常檢測與評價:信號平均心電圖、心率變異性(HRV).

(2)有創(chuàng)檢查評價(冠狀動脈造影)及PTCA或CABG適應(yīng)證選擇:AMI恢復(fù)期間,如有自發(fā)性或輕微活動后誘發(fā)的心肌缺血發(fā)作、需要確定治療的MI后機械并發(fā)癥、血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定或有左心室收縮功能降低(EF<40%)者,在有條件的單位應(yīng)考慮行有創(chuàng)評價,并根據(jù)病變情況考慮PTCA或CABG.

①溶栓治療后延遲PTCA:成功溶栓后數(shù)天至數(shù)周,因梗死相關(guān)動脈病變處血栓溶解及血管重塑,使殘存的冠狀動脈狹窄趨于穩(wěn)定,不易形成血栓或再閉塞,此時對有狹窄的動脈行PTCA可能比較安全.

②AMI未溶栓者恢復(fù)期行PTCA:a.有自發(fā)或誘發(fā)性缺血癥狀者應(yīng)考慮率延遲PTCA;b.既往有心肌梗死者可考慮行擇期心導(dǎo)管檢查,若病變適宜,行PTCA;c.對未溶栓或溶栓未成功,梗死相關(guān)動脈仍閉塞,雖無癥狀但提示有存活心肌者也可考慮PTCA.

【預(yù)后】　與梗死范圍大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時有關(guān).

【二級預(yù)防】　主要是預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病.冠心病患者長期口服阿司匹林等抗血小板藥及他汀類藥物,可能有預(yù)防心肌梗死或再梗死的作用.

1.血脂異常的處理

(1)AMI恢復(fù)后的所有患者均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié),即低飽和脂肪和低膽固醇飲食(飽和脂肪占總熱量的7%以下,膽固醇每天< 200mg).

(2)采用飲食調(diào)節(jié)后,總膽固醇(TC)>4.68mmol/L或LDLC>3.12mmol/L的患者,應(yīng)進(jìn)行藥物治療,將LDL-C降至2.59mmol/L以下.最有效的藥物是他汀類.

(3)血漿膽固醇水平正常但HDL-C水平<0.91mmol/L的患者,應(yīng)接受非藥物治療或選用貝特類藥物,以提高HDL-C水平到≥1.04mmol/L.

(4)理想的TG水平應(yīng)<1.69mmol/L,當(dāng)>2.26mmol/L時,即使LDL-C不高,HDL-C水平在正常范圍,也可服用貝特類調(diào)脂藥或煙酸.

2.β受體阻滯藥 對心肌梗死存活者長期治療的建議:①除低危患者外,所有無β受體阻滯藥禁忌證的患者,應(yīng)在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)開始治療,并長期服用.②非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或其他β受體阻滯藥相對禁忌證者,可在密切監(jiān)測下使用.

3.阿司匹林 二級預(yù)防,每日50～325mg.常用量為每日50～150mg.

4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI) 對年齡<75歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左心室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmHg的患者長期服用ACEI.可選用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量(如卡托普利150mg/d,依那普利40mg/d,雷米普利10mg/d,福辛普利10mg/ d)或最大耐受量.

5.鈣拮抗藥 目前不主張將鈣拮抗藥作為AMI后的常規(guī)治療或二級預(yù)防.

6.抗心律失常藥物 為抑制梗死后嚴(yán)重的、有癥狀的心律失常,可使用胺碘酮.作為一般的二級預(yù)防措施,應(yīng)優(yōu)先選用β受體阻滯藥,使死亡率降低,其有利作用并不主要與心律失常的抑制有關(guān).Ⅰ類抗心律失常藥物可使死亡率增加,在二級預(yù)防中不宜使用.

7.戒煙

(程露楊范 鷹)