腦血栓形成是由于各種原因造成腦動(dòng)脈內(nèi)膜病變，在此基礎(chǔ)上形成血栓，致使血管壁破壞、增厚，使管腔狹窄，導(dǎo)致血液灌流量下降，引起受累動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腦組織缺血、軟化和壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【診斷提示】

1．診斷要點(diǎn)

（1）病史：多在50歲后發(fā)病，有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、糖尿病、高脂血癥與一過(guò)性腦缺血發(fā)作史。多在睡眠、休息等靜態(tài)下急性發(fā)病，病情逐漸加重，多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰。意識(shí)多無(wú)障礙，但偏癱、失語(yǔ)癥狀明顯，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。

（2）病情危重指標(biāo)：臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位?；颊呷舫霈F(xiàn)意識(shí)障礙、視盤(pán)水腫、一側(cè)肢體完全軟癱，甚至一側(cè)瞳孔散大、呼吸節(jié)律失調(diào)，則提示梗死灶較大，顱內(nèi)壓增高、海馬溝回疝形成，為急診搶救的指征。若發(fā)病時(shí)癥狀較輕，但病情繼續(xù)進(jìn)展，意識(shí)障礙逐漸加深，癱瘓也逐漸加重，往往提示血栓繼續(xù)擴(kuò)大，最后形成大面積梗死，可危及生命。

（3）神經(jīng)影像學(xué)檢查：發(fā)病24～48h后顱腦CT病灶區(qū)呈低密度影。磁共振成像在梗死后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)T1加權(quán)相呈低信號(hào)，T2加權(quán)相呈高信號(hào)病灶。

2．鑒別診斷

（1）腦出血：腦出血起病方式較腦血栓形成快，常在活動(dòng)中發(fā)病。血壓較高，首發(fā)癥狀常為急性顱內(nèi)壓增高癥狀，加上局灶體征。腰椎穿刺腦脊液壓力高，顏色為粉紅色，紅細(xì)胞數(shù)及蛋白含量增高。顱腦CT掃描可見(jiàn)高密度的出血灶影像，可作鑒別。

（2）顱內(nèi)腫瘤：一些生長(zhǎng)較慢的顱內(nèi)腫瘤，有時(shí)可使腦血管受壓、移位，也可出現(xiàn)類(lèi)似腦梗死的癥狀。但腦脊液壓力往往較高，蛋白含量增高。腦血管造影可顯示血管移位的影像，顱腦CT掃描對(duì)腦瘤可作出明確診斷。

（3）硬膜下血腫：多數(shù)有外傷史。個(gè)別老年人可發(fā)生自發(fā)性的硬膜下血腫。及時(shí)做腦血管造影或顱腦CT掃描，可助診斷。

【治療提示】

1．緊急處置　入住卒中病房。保持安靜，臥床休息，吸氧，監(jiān)測(cè)和維持生命體征。建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。發(fā)病3～6h無(wú)禁忌證者溶栓治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，酌情選用改善腦循環(huán)、抗腦水腫、降顱壓、腦保護(hù)等措施。

2．脫水治療　可聯(lián)合使用：20%甘露醇250ml，每6～8h1次，快速靜脈滴注；呋塞米20mg加入葡萄糖液20ml稀釋后靜脈推注，每6～8h1次；10%甘油果糖250ml，2／d，靜脈滴注。

3．抗血小板聚集治療　不溶栓的患者如無(wú)禁忌，應(yīng)在發(fā)病后48h內(nèi)開(kāi)始治療，任選一種：250～500ml右旋糖酐40，靜脈滴注，1／d，7～10d為1個(gè)療程。阿司匹林0．1～0．3g，1／d，口服。腹蛇抗栓酶0．25～0．5U，1／d，15～20d為1個(gè)療程，極量每次為0．75U，有出血傾向、肝腎功能不全、低纖維蛋白血癥者不宜用。

4．溶栓治療　尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)U，溶于生理鹽水100ml，在1h內(nèi)靜脈滴注。

5．鈣拮抗藥治療　選用桂利嗪25mg，餐后口服，3／d，或鹽酸氟桂利嗪5～10mg，口服，1／d。

6．降纖治療　高纖維蛋白原血癥者可選用東菱精純抗栓酶（巴曲酶）治療。第1天，巴曲酶10U溶于生理鹽水100ml，靜脈滴注；第3天、第5天分別再使用巴曲酶5U。1個(gè)療程共使用3次。

7．恢復(fù)期治療　繼續(xù)口服抗血小板聚集藥、鈣拮抗藥等。但主要應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉。一般3～6個(gè)月生活可自理。

8．外科治療　小腦梗死壓迫腦干者可行病灶切除術(shù)，降低顱內(nèi)壓。

【首診處置醫(yī)囑】

（1）按昏迷或癱瘓護(hù)理常規(guī)護(hù)理（建立特別護(hù)理記錄單）。

（2）一級(jí)護(hù)理。

（3）病重通知。

（4）流質(zhì)或鼻飼飲食。

（5）吸氧。

（6）口腔護(hù)理，2／d。

（7）查尿糖、尿酮體。

（8）抽血查血常規(guī)，腎功能，血鉀、鈉、氯化物，血糖、血脂，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原及凝血酶原時(shí)間測(cè)定，血液流變學(xué)檢查，血清或腦脊液熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗(yàn)，血找SLE細(xì)胞。

（9）腦脊液檢查（必要時(shí)）。

（10）腦CT或腦磁共振成像，心電圖。

（11）吸痰（必要時(shí)）。

（12）腹蛇抗栓酶皮試，立即。

（13）尼莫地平20mg，3／d。

（14）雙嘧達(dá)莫25mg，3／d。

（15）阿司匹林0．1～0．3g，1／d。

（16）桂利嗪25mg，3／d（餐后口服）。

（17）20%甘露醇250ml，靜脈滴注，2／d。

（18）尿激酶2萬(wàn)～4萬(wàn)U＋5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，1／d。

（19）250～500ml右旋糖酐40，靜脈滴注，1／d。

（20）神經(jīng)外科會(huì)診。

【用藥注意】

（1）東菱精純抗栓酶稀釋后宜立即使用，靜脈滴注速度宜緩慢。

（2）東菱精純抗栓酶禁忌證：①出血（出凝血障礙性疾病、血管障礙所致出血傾向、活動(dòng)性消化性潰瘍、疑有顱內(nèi)出血、血小板減少性紫癜、血友病、月經(jīng)期、手術(shù)時(shí)、尿路出血、咯血、伴有性器官出血的早產(chǎn)、流產(chǎn)、剛分娩后的婦女和產(chǎn)褥期婦女等）患者、有出血傾向（如內(nèi)臟腫瘤、消化道憩室炎、大腸炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、重癥高血壓、重癥糖尿病等）或出血史者。②新近手術(shù)患者。③乳頭肌斷裂、心室中隔穿孔患者。④多器官功能衰竭者。⑤心源性休克患者。⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全者。⑦用藥前凝血因子I濃度低于100mmol／L者。⑧哺乳期婦女。

（3）尿激酶用藥注意詳見(jiàn)本章第二節(jié)。尼莫地平、桂利嗪用藥注意詳見(jiàn)第一章第八節(jié)。

（陳漢民）