一、手術(shù)前的液體處理

手術(shù)前應(yīng)該對(duì)已經(jīng)存在的液體紊亂作出估計(jì)并加以糾正，體液紊亂包括容量紊亂、濃度紊亂和成分紊亂。非晚期的乳腺癌疾病本身通常不會(huì)造成明顯的液體平衡紊亂，但是術(shù)前輔助治療，尤其是術(shù)前化療常常會(huì)造成各個(gè)器官功能的損害，繼而導(dǎo)致液體平衡紊亂。

1．容量不足　外科病人的容量不足，可由于向體外丟失液體或由于細(xì)胞外液在體內(nèi)重新分布入無功能間隙而造成?；熞鸬奈改c道反應(yīng)包括惡心、嘔吐和腹瀉等會(huì)導(dǎo)致液體大量丟失，引起病人容量不足；多西紫杉醇等化療藥物具有水鈉潴留的不良反應(yīng)，部分細(xì)胞外液會(huì)重新分布至無功能間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足。病人容量變化的診斷主要憑臨床表現(xiàn)診斷，其征象不但取決于細(xì)胞外液喪失的相對(duì)或絕對(duì)數(shù)量，還與喪失速度有關(guān)。對(duì)相對(duì)或絕對(duì)的容量不足不可能正確定量，通常通過臨床體征可以作出估計(jì)。輕度不足時(shí)，約喪失體重4%，中度不足時(shí)喪失體重6%～8%，重度不足時(shí)約喪失體重10%。補(bǔ)液應(yīng)盡早進(jìn)行，在不伴有細(xì)胞外液濃度、成分異?；虍惓：茌p時(shí)，僅選用平衡鹽溶液即可。補(bǔ)液時(shí)要密切觀察病人的反應(yīng)和臨床指標(biāo)來調(diào)整輸液速度，血壓脈率穩(wěn)定和每小時(shí)尿量30～50ml是較為可靠的指標(biāo)。容量嚴(yán)重不足時(shí)，輸液速度可以達(dá)到每小時(shí)1　000ml，但必須在醫(yī)師的密切觀察下進(jìn)行，隨著臨床指標(biāo)的改善隨時(shí)調(diào)整輸液速度。對(duì)于伴有心血管疾病的病人，補(bǔ)液速度需要相對(duì)緩慢，最好在中心靜脈或肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測下進(jìn)行。

2．成分變化　乳癌病人經(jīng)過術(shù)前化療后常見低鈉血癥和低鉀血癥，術(shù)前應(yīng)予以糾正。當(dāng)容量不足合并重度低鈉血癥時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)糾正低鈉血癥至臨床癥狀緩解，可以選用5%氯化鈉溶液。估計(jì)補(bǔ)鈉量可以通過公式簡單計(jì)算：鈉不足＝（血清鈉標(biāo)準(zhǔn)值－血清鈉實(shí)測值）×體重×0．6（男性）／0．5（女性）。第一步僅給予總不足量的一部分以緩解癥狀，然后在補(bǔ)充容量的同時(shí)逐步糾正剩余的鈉不足，選用平衡鹽溶液即可。在輸注高張鹽溶液的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測臨床反應(yīng)和血清鈉濃度。治療容量不足伴有中度或輕度低鈉血癥時(shí)，起始給予生理鹽水即可。對(duì)于低鉀血癥的治療首選口服治療，靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)在有足夠尿量的前提下進(jìn)行。

二、手術(shù)中液體處理

如果手術(shù)前容量不足糾正不夠完全，由于清醒病人對(duì)這種輕度容量不足具有一定的代償能力，會(huì)存在隱匿性低血壓。在麻醉后機(jī)體代償能力喪失，麻醉誘導(dǎo)期很快會(huì)出現(xiàn)低血壓。術(shù)前建立靜脈通路，維持輸液即能夠糾正這種輕度容量不足引起的低血壓。熟練地外科醫(yī)生在進(jìn)行乳癌根治術(shù)、改良根治術(shù)時(shí)，病人術(shù)中失血通常不會(huì)超過200ml，這種情況下術(shù)中輸血是不需要的。術(shù)中失血如果超過500ml，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)償失血，在失血不超過1　000ml的情況下，術(shù)中輸注1個(gè)單位壓積紅細(xì)胞即可。外科手術(shù)中液體喪失包括功能性喪失和直接喪失兩類。機(jī)體對(duì)術(shù)中鹽和水不足會(huì)產(chǎn)生生理性代償反應(yīng)，以至術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)充的液體會(huì)大量滯留于體內(nèi)，造成術(shù)后水鈉潴留。在術(shù)中早期即使用平衡鹽溶液糾正容量不足可以減少這種“術(shù)后鹽不耐受性”。乳腺手術(shù)不涉及腹腔、腹膜后等部位，不會(huì)造成液體分布性轉(zhuǎn)移至第三間隙中造成功能性細(xì)胞外液大量喪失。在乳腺手術(shù)過程中，液體主要隔離于肌肉和皮下組織中，傷口本身液體喪失量較小，因此術(shù)中并不需要大量補(bǔ)液。術(shù)中補(bǔ)液可按照以下原則進(jìn)行：①在手術(shù)開始時(shí)即開始補(bǔ)充細(xì)胞外液；②術(shù)中所需平衡鹽溶液為每小時(shí)0．5～1L。

三、手術(shù)后液體處理

術(shù)后輸液醫(yī)囑應(yīng)該在術(shù)前及術(shù)中液體情況進(jìn)行復(fù)習(xí)和評(píng)估后開出。全身麻醉下進(jìn)行乳癌手術(shù)后，僅需禁食禁飲水6h左右，因此無需大量補(bǔ)液。在對(duì)術(shù)前液體情況、術(shù)中液體得失量和術(shù)后病人生命體征和尿量等臨床指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估后，僅給予糾正液體不足所需液體及1　000ml平衡鹽溶液維持當(dāng)日液體需要量即可。術(shù)后早期應(yīng)注意監(jiān)測病人生命體征和每小時(shí)尿量及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。因乳癌手術(shù)后病人可以正常飲食，手術(shù)后恢復(fù)期無需特殊補(bǔ)液治療。

對(duì)于乳癌保乳根治術(shù)及乳腺其他手術(shù)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)液體和電解質(zhì)情況進(jìn)行評(píng)估并加以糾正，術(shù)中維持0．5～1L／h平衡鹽溶液靜脈輸液。因手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后可以正常進(jìn)食水，術(shù)后無需給予額外補(bǔ)液治療。