呼吸功能障礙將威脅到人的生命，對危重患者的呼吸系統(tǒng)功能進行監(jiān)護，判斷呼吸系統(tǒng)功能情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化以便盡早給予預(yù)防、治療及搶救是ICU中極為重要的一項工作內(nèi)容，具有重要的臨床意義。

（一）呼吸觀察

在呼吸中樞調(diào)節(jié)下，機體通過呼吸攝取外界環(huán)境中的氧，并排出自身產(chǎn)生的二氧化碳。呼吸異常可影響氧的吸收和（或）二氧化碳的排出，所以對危重患者的呼吸情況要進行密切觀察。

1．呼吸頻率　正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20／min，超過24／min稱呼吸增快，低于10／min稱呼吸減慢。發(fā)熱、疼痛、貧血和甲狀腺功能亢進癥等可引起呼吸增快，麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥過量和顱內(nèi)壓增高等可引起呼吸減慢。

2．呼吸深度　正常呼吸規(guī)則、平穩(wěn)。糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等患者為了排出較多的二氧化碳可出現(xiàn)深而大的深度呼吸；呼吸肌麻痹、肺及胸膜疾病和瀕死患者可出現(xiàn)淺而不規(guī)則的淺快呼吸。

3．呼吸節(jié)律　正常呼吸節(jié)律規(guī)則。腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及中毒等患者因呼吸中樞興奮性降低，可出現(xiàn)潮式呼吸；臨終前的患者可發(fā)生呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)的間斷呼吸。

4．呼吸聲音　正常呼吸均勻無聲。聲帶附近有阻塞，如喉頭水腫、喉頭異物的患者，在吸氣時可發(fā)出似蟬鳴樣的呼吸聲；昏迷及咳嗽無力的患者氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物潴留，可出現(xiàn)鼾聲呼吸。

5．呼吸形態(tài)　正常成年男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。肺、胸膜或胸壁疾病患者，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，為了減輕呼吸時的疼痛，胸式呼吸可減弱，而腹式呼吸增強；腹膜炎、大量腹水或腹腔占位病變等患者膈肌下降受限，腹式呼吸減弱，而胸式呼吸增強。

6．有無呼吸困難　正常呼吸不費力。上呼吸道部分梗阻者，如氣管異物、喉頭水腫患者可表現(xiàn)吸氣費力而出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。下呼吸道部分梗阻者，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫患者可表現(xiàn)呼氣費力而出現(xiàn)呼氣性呼吸困難。重癥肺炎、廣泛肺纖維化、大面積肺不張及大量胸腔積液等肺部病變使呼吸面積減少，可出現(xiàn)混合性呼吸困難。

（二）脈搏血氧飽和度監(jiān)測

ICU患者因各種原因，容易發(fā)生氧合障礙，因此需密切監(jiān)測動脈氧飽和度，以及早發(fā)現(xiàn)患者有否缺氧。脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測是一種無創(chuàng)性監(jiān)測動脈氧飽和度的方法，簡單、方便，對患者無損傷，可連續(xù)監(jiān)測。因此，在ICU病房，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用，在很多情況下被列為標(biāo)準監(jiān)測項目，也被稱為第五生命體征監(jiān)測，正常值為96%～100%。

SpO2與動脈血氧分壓（PO2）在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)，SpO2升高，PO2也隨之升高。PO2下降，SpO2也下降，特別是當(dāng)PO2小于60mmHg時，SpO2下降比PO2降低更為迅速。所以通過SpO2監(jiān)測間接了解患者動脈血氧分壓的高低十分可靠，有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥，可以指導(dǎo)臨床機械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。

重點提示

一氧化碳中毒患者不能用SpO2值評估其氧合情況，否則會貽誤病情。

（三）呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測

ICU危重患者需密切監(jiān)護其通氣功能，以便及早發(fā)現(xiàn)問題并給予處理。將紅外線二氧化碳分析儀的傳感器直接放置在氣管導(dǎo)管接頭處，或面罩與通氣系統(tǒng)之間，或患者呼出氣體的通路上可測出患者的呼氣末二氧化碳分壓（PET　CO2），從而來監(jiān)護其通氣功能。該法耗費低廉、可以實時采樣、反應(yīng)時間快、對患者無損傷。正常值為30～45mmHg。

PETCO2與動脈血二氧化碳分壓（PCO2）在一定范圍內(nèi)相關(guān)性良好，在大多數(shù)情況下可代替PCO2，據(jù)此間接估計PCO2，從而了解危重癥患者的通氣情況，指導(dǎo)臨床確定氣管插管位置，發(fā)現(xiàn)呼吸機故障，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)及指導(dǎo)撤機。

（四）經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測

經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測（PtcO2）測定的基本原理是通過探頭中的加熱器對局部皮膚加溫，使皮膚溫度升高，增加探頭下組織的血流量和提高氧氣透過皮膚角質(zhì)層時的擴散速度。當(dāng)氧彌散出毛細血管進入組織間質(zhì)，穿過皮膚到達緊貼皮膚表面的測定探頭時，電極探頭就能測定到皮膚表面的氧濃度，測到的信號經(jīng)儀器的電子系統(tǒng)處理，以數(shù)字形式顯示出PtcO2值。

在相對正常的心排血量和局部血流正常的情況下，PtcO2可以很好地反映動脈血氧分壓（PO2），特別是在新生兒中（除外嚴重心臟疾病者），所以它已成為許多新生兒ICU的常規(guī)監(jiān)測方法。

PtcO2值不僅受動脈血氧分壓的影響，同時受全身和局部組織灌注的影響，如果PtcO2降低，說明患者可能會有低氧血癥或處于組織低灌注狀態(tài)。因此，PtcO2除了用于監(jiān)測氧合功能，還被用于監(jiān)測組織灌注情況。對于成人患者，同時監(jiān)測PtcO2及SpO2，如果SpO2沒有嚴重低氧血癥表現(xiàn)，而PtcO2降低，提示組織灌注不良。

PtcO2監(jiān)測因為使用的是加熱電極，所以每4～6小時應(yīng)更換監(jiān)測部位1次，以避免皮膚熱損傷。

（五）經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測

經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)測（PtcCO2）是將加熱電極直接放置于患者皮膚上，在探測器加熱致皮膚溫度超過正常體溫時，皮膚血管可發(fā)生主動性擴張。當(dāng)二氧化碳通過皮膚到達緊貼皮膚表面的測定探頭時，電極探頭就能測定到皮膚表面的二氧化碳濃度，測到的信號經(jīng)儀器的電子系統(tǒng)處理，以數(shù)字形式顯示出PtcCO2值。

二氧化碳比氧的溶解性強，組織對于二氧化碳就像一個緩沖液，所以血流和代謝狀態(tài)對PtcCO2值的影響較小，PtcCO2值與動脈血二氧化碳分壓（PCO2）相關(guān)性也更顯著。加之其簡便、無損傷、速度快和可持續(xù)監(jiān)測等特點，PtcCO2監(jiān)測在臨床已成為通氣功能監(jiān)測的一種常用及重要方法，特別是在新生兒ICU中。

重點提示

經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓監(jiān)測是新生兒氧合及通氣功能監(jiān)護的常用方法。

（六）肺功能監(jiān)測

肺功能的監(jiān)測包括肺容量、肺通氣和肺換氣功能的監(jiān)測，臨床上主要監(jiān)測以下指標(biāo)。

1．潮氣量（VT）　指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體量。正常自主呼吸時VT為5～7ml／kg。肺不張、肺炎、氣胸、使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物或呼吸肌力受影響等均可使VT降低；相反，發(fā)熱、疼痛及酸中毒等可使VT增加。VT可用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。機械通氣患者必須動態(tài)監(jiān)測VT，最后參考血氣分析結(jié)果確定VT是否適宜，以便進行相應(yīng)調(diào)整。對于自主呼吸患者，監(jiān)測VT可以判斷是否需要人工通氣，VT＜5ml／kg時，是接受人工通氣的指征之一。

2．肺活量（VC）　指用力吸氣后再做用力呼氣時所能呼出的氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。正常值為65～75ml／kg。肺實質(zhì)病變、胸廓及呼吸肌的運動受限、肌無力等都可使VC降低。VC可用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。VC＜15ml／kg為使用呼吸機進行人工通氣的指征；VC＞15ml／kg為撤掉呼吸機的指征之一。

3．功能殘氣量（FRC）　指平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。正常值為20%～30%。FRC嚴重降低可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，流經(jīng)肺泡的血液就會因無肺泡通氣而失去交換的機會，結(jié)果使通氣／血流比值（V／Q）比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如果不能及時糾正，可發(fā)生肺萎陷和肺不張。FRC降低見于肺纖維化、肺水腫的患者。

4．每分鐘通氣量（VE）　指平靜呼吸時，肺每分鐘吸入或呼出的氣體量。等于潮氣量與呼吸頻率的乘積，VE＝VT×RR。用肺活量計測定，正常值男性為6．6L／min；女性為4．2L／min。VE是肺通氣功能最常用的測定項目之一，大于10L／min提示過度通氣；小于3L／min提示通氣不足。

5．每分鐘肺泡通氣量（VA）　指平靜呼吸時，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。等于潮氣量減去生理無效腔量后與呼吸頻率的乘積，VA＝（VT－VD）× RR。正常值為4．2L／min。VA不足可致缺氧及二氧化碳潴留，是低氧血癥、高碳酸血癥的主要原因。

6．死腔量（VD）及死腔量／潮氣量（VD／VT）　死腔量指潮氣量中沒有參加氣體交換的那部分氣體。等于解剖無效腔量與肺泡無效腔量的和。每次吸入的氣體，一部分將留在從上呼吸道至呼吸性細支氣管以前的呼吸道內(nèi)，這部分氣體不參與肺泡與血液之間的氣體交換，稱解剖無效腔，容積約為150ml。進入肺泡的氣體，因血流在肺內(nèi)分布不均，有部分可能未與血液進行氣體交換，未能發(fā)生交換的這一部分肺泡容量稱為肺泡無效腔。健康人平臥時，生理無效腔等于或接近解剖無效腔。臨床常用VD／VT表示死腔通氣的大小，VD／VT正常值為0．25～0．40。當(dāng)VD／VT＞0．6時，肺泡通氣效率很低，出現(xiàn)呼吸衰竭。

7．最大吸氣力（MIF）　指患者用力吸氣時所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負壓值，是評價呼吸機械功能的重要參數(shù)。正常值為75～100cmH2O。當(dāng)MIF＜25cmH2O，提示呼吸機械功能嚴重受損，需要人工通氣支持治療。

8．氣道阻力　氣流通過氣道時的阻力。受氣流速度、氣流模式和氣道管徑大小等的影響。流速慢，阻力?。涣魉倏?，阻力大。氣流平直，阻力??；氣流呈渦流，阻力大。氣道管徑大、管壁光滑，阻力??；氣道管徑狹窄、曲折，阻力大。氣道阻力峰值突然增高可能是氣胸、氣道阻塞的一個有價值的早期指標(biāo)。如氣管內(nèi)有黏液、滲出物或腫瘤、異物等，可用排痰、清除異物、減輕黏膜腫脹等方法減少湍流，降低阻力。

9．順應(yīng)性　指在一定壓力下，肺容量擴張的難易程度。以單位壓力引起的肺容量變化表示?？傢槕?yīng)性正常值為100ml／cmH2O。順應(yīng)性降低見于支氣管痙攣、呼吸道梗阻、肺水腫、肺纖維化、胸部或呼吸肌活動受限、術(shù)中體位改變、手術(shù)操作及麻醉藥的影響。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的肺順應(yīng)性可降低到20ml／cmH2O。機械通氣患者如果發(fā)生肺順應(yīng)性突然降低，應(yīng)考慮有急性呼吸道梗阻或氣胸的可能。

（七）動脈血氣分析

氧氣和二氧化碳的吸收、輸送及排泄等過程正常與否對生命功能的維持具有重要的意義。因此，ICU病房采取動脈血氣監(jiān)測是一種基本的、常規(guī)的、不能缺少的監(jiān)護手段。動脈血氣分析有助于對呼吸狀態(tài)進行全面而精確的分析，可為疾病診斷提供生理線索，可對指導(dǎo)搶救危重患者提供重要依據(jù)。對于使用呼吸機的患者，動脈血氣分析可以指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)、療效分析和預(yù)后判斷。

1．動脈血酸堿度（pH）　pH反映機體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡狀態(tài)，受呼吸和代謝兩方面因素的影響。正常值為7．35～7．45。pH＜7．35為失代償性酸中毒（失代償性代謝性酸中毒或失代償性呼吸性酸中毒）。pH＞7．45為失代償性堿中毒（失代償性代謝性堿中毒或失代償性呼吸性堿中毒）。pH在正常范圍內(nèi)，說明無酸堿失衡或處于酸堿失衡的代償階段。酸堿失衡時，如果pH變化較大，則對機體代謝和內(nèi)臟功能均有明顯影響，人體能耐受的最低pH為6．90，最高pH為7．70。

2．動脈血氧分壓（PaO2）　PaO2指物理溶解于動脈血中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。是反映機體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義，受年齡和其他生理因素的影響，并與肺通氣、肺泡毛細血管通透性、通氣／血流比值以及氧耗量等因素有關(guān)。正常值為80～100mmHg。PaO2值降低表示機體缺氧，見于呼吸衰竭、心力衰竭、先天性心臟病等。PaO260～80mmHg為輕度缺氧；PaO240～60mmHg為中度缺氧；PaO220～40mmHg為重度缺氧。呼吸空氣時，PaO2＜60mmHg，診斷為呼吸衰竭。PaO2＜40mmHg，表明病情危重。PaO2＜20mmHg，大腦皮質(zhì)不能從血液中攝取氧，生命將會停止。PaO2值增高見于紅細胞增多癥、血液濃縮和高濃度氧吸入者。

3．動脈血氧飽和度（SaO2）　SaO2指血液中血紅蛋白實際結(jié)合氧量與應(yīng)當(dāng)結(jié)合氧量之比，即SaO2＝HbO2／（Hb＋HbO2）×100%。SaO2反映了血液與氧結(jié)合的程度。正常值為96%～100%。SaO2降低見于缺氧患者。如果患者有低氧血癥而SaO2不低，表示患者有效血紅蛋白不足或有異常血紅蛋白血癥。

4．動脈血氧含量（CaO2）　CaO2指100ml動脈血中含氧的毫升數(shù)，包括與Hb結(jié)合的氧和溶解于血漿中的氧。正常值為16～20ml／dl。CaO2降低見于缺氧及貧血患者；CaO2增高見于紅細胞增多癥及血液濃縮等。

5．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）　PaCO2指物理溶解于動脈血中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，是衡量肺泡通氣量是否適當(dāng)?shù)囊粋€客觀指標(biāo)，受肺泡通氣程度與機體代謝狀態(tài)影響。因為二氧化碳的彌散能力是氧氣彌散能力的20倍，所以PaCO2值不受彌散和靜脈分流的影響。PaCO2正常值為35～45mmHg。PaCO2值升高表示通氣不足，體內(nèi)有CO2潴留，見于肺胸疾病以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉疾病者。呼吸空氣時，PaCO2＞50mmHg，可診斷為呼吸衰竭；PaCO2＞80mmHg時，患者往往無法生存。PaCO2值降低表示通氣過度，見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、高熱、疼痛、登山、機械通氣治療不當(dāng)及酸中毒等。

重點提示

動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓皆為呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)的最可靠依據(jù)之一。

6．二氧化碳總量（TCO2）　TCO2指血液中CO2的總含量。主要受HCO－3與PaCO2的影響，HCO－3和（或）PaCO2升高，TCO2升高；HCO－3和（或）PaCO2降低，TCO2降低。正常值為28～35mmol／L。TCO2增加表示通氣不足、CO2潴留或代謝性堿中毒。TCO2降低表示通氣過度、CO2排出過多或代謝性酸中毒。

7．實際HCO－3（AB）　AB指血液內(nèi)HCO－3的實際含量。隨游離酸和PaCO2的變化而變化，故受代謝和呼吸雙重因素的影響。正常值為（25±3）mmol／L。AB升高，見于代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒；AB降低，見于代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒；AB正常，不一定無酸堿失衡。

8．標(biāo)準HCO－3（SB）　SB指血液在37℃、PaCO2平衡到40mmHg時測得的HCO－3含量。由于對PaCO2進行了標(biāo)準化，SB受呼吸因素的影響比較小，主要受代謝性因素影響。SB正常值為（25±3）mmol／L。SB升高，見于代謝性堿中毒；SB降低，見于代謝性酸中毒。臨床常結(jié)合AB和SB來進行分析，AB和SB均升高見于代謝性堿中毒；AB和SB均降低見于代謝性酸中毒。

9．緩沖堿（BB）　BB指血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和。主要包括HCO－3、血紅蛋白、蛋白質(zhì)及磷酸鹽。反映機體對酸堿紊亂的緩沖能力。正常值為45～55mmol／L。BB升高見于代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒；BB降低見于代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒。

10．堿剩余（BE）　BE指在標(biāo)準條件下（溫度37℃，PaCO240mmHg，SaO2100%）用強酸或強堿滴定1L全血至pH到7．40時所需的酸或堿的量。若滴定所需要的是酸，說明血內(nèi)為堿性，BE為正值；若滴定所需要的是堿，說明血內(nèi)是酸性的，BE為負值。BE受呼吸因素的影響較小，為一可靠的代謝性指標(biāo)。正常值為±3mmol／L。BE正值增大，表示代謝性堿中毒；BE負值增大，表示代謝性酸中毒。