（一）術后一般性處理

1．注意觀察生命體征，監(jiān)護24～48h，尤其是高年、肥胖或合并有心肺疾病者。

2．預防性使用抗生素，可以選擇頭孢二代聯(lián)合抗厭氧菌藥物。預防應激性潰瘍，改善凝血機制，必要時輸注新鮮血漿。

3．禁食并胃腸減壓，至排氣排便并胃腸減壓量至300ml以下。靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術后1周左右是吻合口瘺的高發(fā)時間，過早進食容易刺激消化液，尤其是胰液分泌，不利于胰腸吻合口愈合。

4．密切觀察引流液性狀，判斷有無腹腔內(nèi)出血。若不斷有濃稠血性液或鮮血流出，同時伴有腹脹或心率加快，應警惕腹腔內(nèi)出血的可能。正常情況下，膽腸吻合口旁引流管術后1周以后可以拔除，胰腸吻合口旁引流管宜在術后2周以后拔除。對于有不明原因發(fā)熱者，可在3周后拔出，因為術后3周還有可能發(fā)生胰腸吻合口瘺。

（二）并發(fā)癥及其防治

目前，在較大的胰腺外科中心，胰十二指腸切除術圍手術期死亡率已降至3%以下，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%～60%，此與切除范圍大、操作復雜性高、胰腺組織松脆、胰液侵蝕破壞能力強等因素有關。所以，如何針對患者自身狀況在圍手術期準確、客觀地評估并發(fā)癥的風險并予規(guī)避，是近年來國內(nèi)外學術界的熱點課題。

1．非手術部位并發(fā)癥　胰十二指腸切除術后非手術部位并發(fā)癥是指腹腔以外部位并發(fā)癥，包括呼吸道感染、泌尿系感染、敗血癥、心腦肺血管意外、下肢靜脈血栓形成等。隨著老年患者的增多，近年來非手術部位并發(fā)癥日益受到重視。首先，老年患者基礎病較多，常并發(fā)有心肺功能不良等臟器功能障礙，加之梗阻性黃疸及手術本身的創(chuàng)傷，使圍手術期發(fā)生各種并發(fā)癥的風險加大。對合并較嚴重心腦血管疾病及重要臟器功能明顯不全者，應慎行胰十二指腸切除術。

老年患者心肺功能不全導致術后氣管插管拔除時間被動延遲，后者又使肺部感染的機會增加，特別是在出現(xiàn)手術部位并發(fā)癥的情形下，更可使業(yè)已存在的非手術部位并發(fā)癥惡化。根據(jù)北京大學第一醫(yī)院病例資料統(tǒng)計，70歲以上患者手術部位并發(fā)癥無顯著增加，但非手術部位并發(fā)癥顯著高于70歲以下患者。我們認為年齡雖不是施行此類手術的禁忌，但圍手術期應聯(lián)合內(nèi)科、麻醉科充分評估老年患者的心肺功能。

為了減少圍手術期非手術部位并發(fā)癥發(fā)生的可能性，術前盡量糾正并改善患者一般狀況；術中應操作輕柔，盡量減少出血，保持血流動力學平穩(wěn)；術后應常規(guī)入ICU監(jiān)護，在呼吸道管理方面應加強拍背、霧化、吸痰等物理治療；早期應用低分子肝素和物理治療預防深靜脈血栓形成。

此外建議常規(guī)予以空腸造瘺，以在術后能早期腸內(nèi)營養(yǎng)，避免腸外營養(yǎng)在補液量、熱量提供、血糖控制、細菌移位等方面的缺陷。

2．腹部并發(fā)癥　胰十二指腸切除術后手術部位并發(fā)癥包括腹腔及切口近期和遠期并發(fā)癥，切口并發(fā)癥包括切口感染、裂開以及切口疝等；腹腔近期并發(fā)癥包括出血、胰瘺、胃排空延遲、腸梗阻等；腹腔遠期并發(fā)癥包括粘連性腸梗阻、吻合口狹窄、反流性胃炎、膽管炎、吻合口潰瘍及營養(yǎng)不良等。我們重點介紹圍手術期腹腔并發(fā)癥及其防治措施。

（1）出血：胰十二指腸切除術后圍手術期出血可分為胃腸道出血和腹腔內(nèi)出血。文獻報道，胰十二指腸切除術后圍手術期出血的發(fā)生率為5%～18%，北京大學第一醫(yī)院263例胰十二指腸切除術后出血率為8．75%，合并出血后病死率高達34．8%。

術后圍手術期出血程度多依據(jù)“國際胰腺手術學組”（International Study Group of Pancreatic Surgery）的推薦進行胰腺術后出血分型。前哨出血（sentinel bleeding）定義為以下四種情況：引流管或胃管間斷出血、嘔血或黑糞；血紅蛋白下降≤15g/L；出血自發(fā)停止而無須輸血；至少12h無癥狀后再出血。輕微出血為血紅蛋白下降在30g/L以內(nèi)，伴/不伴間斷臨床癥狀（心動過速、平均動脈壓下降），不必手術或介入治療。嚴重出血定義為血紅蛋白下降≥30g/L，伴有臨床癥狀且需手術或其他非手術治療的干預。

①胃腸道出血：患者術前一般狀況較差，術中失血過多，可引發(fā)消化道應激性潰瘍出血。Bassi等報道胰十二指腸切除術后應激性潰瘍的發(fā)生率為3%～13%，但其病死率可高達46%～77%。其他少見消化道出血原因包括吻合口止血不確切、術前患者并發(fā)血管瘤畸形等疾病。

對于術后1～5d的早期胃腸內(nèi)出血，內(nèi)鏡檢查技術風險較大，但能直接明確胃出血或胃腸吻合口出血診斷，必要時可進行內(nèi)鏡下止血。術后抑酸藥物預防應激性潰瘍出血效果不肯定，應激性潰瘍出血多經(jīng)質(zhì)子泵抑制藥、生長抑素等全身治療和局部胃灌止血藥、碳酸氫鈉糖水后治愈，極少患者需要進一步有創(chuàng)治療。

②腹腔內(nèi)出血：術后腹腔內(nèi)出血的定性診斷一般無困難，如腹腔引流通暢，短時間內(nèi)引出多量新鮮血性液體即可確診，但當短時間內(nèi)出血量較大，引流管亦可因血凝塊阻塞而無血液流出，此時可結(jié)合患者生命體征、循環(huán)狀態(tài)、影像學檢查或診斷性腹腔穿刺等明確診斷。但是，腹腔內(nèi)出血的定位診斷多不容易明確。早期尤其是24～48h的腹腔出血多與手術操作相關，常為胰腺鉤突區(qū)域腸系膜上血管的出血。遲發(fā)性腹腔出血多繼發(fā)于外科相關并發(fā)癥，如胰腸等吻合口瘺、腹腔感染或局限性膿腫等，腐蝕血管或致假性動脈瘤破裂所致。

術后腹腔出血常與鉤突切除不全有關，鉤突切除不全不僅影響腫瘤根治的徹底性，殘留胰腺組織分泌或壞死后造成局部胰液潴留，甚至并發(fā)感染直接侵蝕血管，導致腸系膜上血管特別是動脈分支的出血。術中離斷胰腺鉤突時，“大塊”結(jié)扎或縫扎往往不可靠，應在處理完SMV/PV右后側(cè)靜脈分支后打開腸系膜上動脈右側(cè)的血管鞘，以小直角鉗對其右側(cè)分支逐一帶線結(jié)扎后切斷鉤突系膜組織，而非胰腺組織。

發(fā)生在術后5～10d的遲發(fā)性腹腔出血多與胰瘺有關，胰液和并存的腹腔感染導致創(chuàng)面，甚至已結(jié)扎血管斷端的出血。一般認為胰瘺發(fā)生越早，后續(xù)并發(fā)癥（如感染、出血等）發(fā)生的可能性越大。此類患者表現(xiàn)為一般情況突然惡化，在還沒有大量失血的情況下臨床上已出現(xiàn)不明原因的心率增快，繼而腹腔引流出大量血液，所以對合并有胰瘺的患者，應特別注意患者腹腔引流管、胃管內(nèi)是否有“出血”征象，同時密切監(jiān)測血流動力學和外周血常規(guī)等指標的改變。

患者術前的肝功能不全、梗阻性黃疸、內(nèi)毒素血癥等導致的凝血機制障礙，可致術中及術后腹腔內(nèi)手術創(chuàng)面滲血，亦可加重前述之腹腔出血，所以改善肝功能和黃疸可能有利于預防出血并發(fā)癥。

除上述手術因素致腹腔出血外，尚有其他少見因素致患者術后出血，如動脈瘤破裂出血、動靜脈瘺破裂、假性動脈瘤遲發(fā)破裂等。

胰十二指腸切除術后腹腔出血發(fā)生在術后48h以內(nèi)，出血不可預測性大，短時間內(nèi)出血量往往較大。若引流管內(nèi)有新鮮血流出，或腹脹伴有心率快、血壓下降、血紅蛋白下降者應考慮為腹腔內(nèi)出血，需緊急開腹探查。遲發(fā)性腹腔出血首先考慮非手術治療，補充凝血因子、新鮮血及血漿等予以糾正，效果不佳且條件許可時可通過血管造影明確診斷并嘗試栓塞止血。診斷不明確或栓塞困難時應積極手術止血，以盡快逆轉(zhuǎn)出血引起的多器官功能不全的惡性循環(huán)。1周以上的胰瘺并致腹腔感染出血者，手術治療因解剖困難，往往無法找到明確的出血部位，應審慎選擇。在介入栓塞無效不得已而為之時，如為胰腸吻合口出血，往往需拆除吻合口并行胰體尾切除術。

另外，術后應用生長抑素與否與圍手術期出血無相關性?？梢?，防治胰十二指腸切除術后出血的關鍵應著眼于術前患者一般狀況的改善及術中安全可靠的技術操作。

（2）胰瘺：胰瘺是胰十二指腸切除術后患者圍手術期死亡的重要原因，亦是困擾外科醫(yī)師開展胰十二指腸切除術的主要因素之一。術后胰瘺的定義及標準的不一致造成各家統(tǒng)計結(jié)果差異較大，范圍在5%～40%。胰瘺可致腹腔感染或出血，相關病死率達20%～40%。較廣泛采用的術后胰瘺定義為術后3d胰腸吻合口引流≥50ml/d，和（或）引流液淀粉酶超過血清值3倍。為減少胰腸吻合口瘺的發(fā)生率，數(shù)十年來不斷有學者分析可能影響胰瘺的各種危險因素，探討改良各種吻合方法，但針對各種方法間安全性的比較研究，目前尚無一致結(jié)論。

影響胰瘺的危險因素可分為疾病因素（胰腺質(zhì)地、疾病診斷、胰管直徑、胰腺外分泌功能等），手術相關因素（術中出血量、手術方式、吻合方式等）及患者因素（年齡、性別、伴隨疾病、黃疸等），外科醫(yī)師的技術和經(jīng)驗固然也是影響胰瘺的重要因素。雖然胰胃吻合具有吻合口無張力、血供豐富、胰酶不激活等優(yōu)點，但是并未確切降低胰瘺發(fā)生率，而且肥厚的胃黏膜易致胰管梗阻，損傷胰腺外分泌功能。所以，目前胰空腸吻合仍是胰十二指腸切除術中消化道重建的經(jīng)典方式，具體方式包括胰腸端端或端側(cè)套入式吻合、胰管-空腸黏膜吻合、捆綁式胰腸吻合術等。減少胰十二指腸切除術后胰瘺的另一重要技術改良是胰管內(nèi)放置支架管，暫時將胰液引流到體外，或經(jīng)通過吻合口的支架管將胰液引流至吻合口遠端腸管，以利于吻合口愈合。Roder對85例患者的前瞻非隨機性研究發(fā)現(xiàn)放置外引流支架管使胰腸吻合后胰瘺率從29．3%降至6．8%。然而另一些學者的研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)支架管可以降低術后胰瘺率，相反他們指出支架管也帶來了一些并發(fā)癥，如意外脫出、管腔阻塞或打折、脫落及支架管移位等，從而增加胰瘺機會。綜合文獻，不同胰腸吻合方式及是否留置支架管對胰瘺發(fā)生率的影響并無顯著性差異，而與胰腺質(zhì)地、胰管直徑更具相關性，即合并有慢性胰腺炎者胰瘺率較低，選擇何種胰腸吻合方式更多決定于術者習慣及經(jīng)驗。

隨著生長抑素類藥物的發(fā)展，術后預防性應用生長抑素也日益受到重視。生長抑素雖可抑制胰腺外分泌功能，減少胰液分泌量，理論上可以減少與此相關的并發(fā)癥，尤其是胰瘺的發(fā)生率。早期歐洲學者的文獻中大都認為預防應用奧曲肽可以降低胰腺手術后總并發(fā)癥發(fā)生率，胰瘺率顯著下降。然而近年來一些前瞻隨機性研究結(jié)果未能重復上述結(jié)論，認為生長抑素對術后胰瘺率及總體并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性影響。

胰瘺明確診斷后，可予以禁食水、營養(yǎng)支持及應用生長抑素等治療。腹腔灌洗亦為有效手段，可經(jīng)腹腔引流管內(nèi)再置入一細塑膠管，由細管持續(xù)灌注生理鹽水，由粗管流出，密切觀察流出物的性狀，此有利于感染的控制，胰瘺多可愈合。引流不暢造成胰液潴留時可采用超聲引導下穿刺置管引流及腹腔沖洗。一般情況下，胰瘺在數(shù)星期內(nèi)多可治愈。

（3）胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）：術后胃排空延遲亦稱“胃癱”，是指術后10d胃減壓量仍＞300ml/24h或拔除胃管進食后由于嘔吐需重置胃管，或排除其他并發(fā)癥后術后14d仍不能經(jīng)口進食，上消化道造影證實胃液潴留、胃蠕動功能差。胃排空延遲是標準胰十二指腸切除和保留幽門胰十二指腸切除術后常見并發(fā)癥，尤其是后者發(fā)生率（35．7%）明顯高于前者（18．3%），一旦發(fā)生胃排空延遲，雖不至于威脅患者生命，但嚴重影響術后短期生活質(zhì)量，住院時間和費用明顯增加。

術后DGE發(fā)生機制復雜，到目前為止尚未完全闡明，可能與十二指腸缺失造成胃腸道激素缺乏、胃腸神經(jīng)傳導中斷有關。近年研究發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術后胰瘺、膽漏等腹腔并發(fā)癥導致局部炎癥水腫，可直接影響胃排空功能。Park等報道術后發(fā)生腹腔并發(fā)癥者DGE發(fā)生率（41．7%）高于無并發(fā)癥者（8．8%）。晚近Masaji進行的前瞻性隨機對照研究亦發(fā)現(xiàn)，保留幽門胰十二指腸切除術行結(jié)腸前十二指腸空腸吻合DGE發(fā)生率（5%）遠低于結(jié)腸后十二指腸空腸吻合（50%）。

胰十二指腸切除術后胃排空延遲采取非手術治療，多在數(shù)周內(nèi)自愈，無須手術干預。由于術后胃排空功能障礙并不影響腸道功能的恢復，而腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理且費用較低，故胰十二指腸切除術宜于術中行空腸造瘺術，以供術后發(fā)生DGE時腸內(nèi)營養(yǎng)支持。預防性使用胃腸動力藥紅霉素可能有利于胃功能恢復。

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