【概述】

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）多見(jiàn)于青少年，是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，也可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進(jìn)展性疾病。我國(guó)患病率初步調(diào)查為0．25%。男女之比為5∶1。AS的病因未明，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀和體征

（1）癥狀

①關(guān)節(jié)癥狀：患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和（或）發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。24%～75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，非對(duì)稱(chēng)性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。

②全身癥狀：本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。部分患者在病程中發(fā)生眼葡萄膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見(jiàn)。

（2）體征：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，及頸椎后突。

2．輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性指標(biāo)，活動(dòng)期患者可見(jiàn)血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高，免疫球蛋白（尤其是IgA）輕度升高。雖然AS患者HLA－B27陽(yáng)性率達(dá)90%左右，但無(wú)診斷特異性。

（2）X線檢查：X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。骶髂關(guān)節(jié)CT檢查的優(yōu)點(diǎn)在于假陽(yáng)性少，臨床廣泛應(yīng)用于AS的診斷。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱(chēng)為“竹節(jié)樣脊柱”。

【鑒別診斷】

1．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎　RA女性居多，很少有骶髂關(guān)節(jié)病變，脊柱病變部位只侵犯頸椎，常有對(duì)稱(chēng)性外周關(guān)節(jié)炎，可見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子多陽(yáng)性，而HLA－B　27陰性。

2．椎間盤(pán)突出　椎間盤(pán)突出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)病因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。

【治療原則】

1．一般治療原則

（1）強(qiáng)直性脊柱炎尚無(wú)根治方法。

（2）根據(jù)患者癥狀選擇非藥物、藥物及手術(shù)等綜合治療緩解癥狀、改善病情。

（3）以改善癥狀及提高生活質(zhì)量為目的，重視功能鍛煉。

2．藥物治療原則

（1）使用非甾體抗炎藥及早控制癥狀，以利于功能鍛煉的進(jìn)行。

（2）合理使用激素。

（3）及早使用緩解病情藥物，但應(yīng)注意藥物副作用，避免過(guò)度使用。

（4）近年來(lái)臨床使用的生物治療是治療的新希望。

處　　方

（1）關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，影響日常生活患者

①雙氯芬酸（扶他林）　75mg／d　口服，

　柳氮磺胺吡啶（SASP）　250mg　每日2次　口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d為維持量，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注；

②雙氯芬酸（扶他林）　75mg／d　口服，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注，

　雷公藤總苷　20mg　每日3次　口服；

③美洛昔康（莫比可）　7．5～15mg／d　口服，

　柳氮磺胺吡啶（SASP）　250mg　每日2次　口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d為維持量，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注；

④美洛昔康（莫比可）　7．5～15mg／d　口服，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注，

　雷公藤總苷　20mg　每日3次　口服；

⑤雙氯芬酸（扶他林）　75mg／d　口服，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注，

　沙利度胺（反應(yīng)停）50mg／d　口服，每10天加量50mg，至200mg／d維持。

（2）關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯，非甾體抗炎藥及緩解病情藥物不能緩解癥狀者

①醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）　10～20mg／d　口服，

柳氮磺胺吡啶（SASP）　250mg　每日2次　口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d為維持量，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注；

②醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）　10～20mg／d　口服，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注，

　雷公藤總苷　20mg　每日3次　口服；

③醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）　10～20mg／d　口服，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注，

　沙利度胺（反應(yīng)停）　50mg／d　口服，每10天加量50mg，至200mg／d維持；

④甲基強(qiáng)的松龍（美卓樂(lè)）　8～16mg／d　口服，

　柳氮磺胺吡啶（SASP）　250mg　每日2次　口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d為維持量，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注；

⑤甲基強(qiáng)的松龍（美卓樂(lè)）8～16mg／d　口服，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注，

　雷公藤總苷　20mg　每日3次　口服。

（3）關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，炎性指標(biāo)升高明顯，或一般慢作用藥物無(wú)效及因副作用限制使用的患者

　柳氮磺胺吡啶（SASP）　250mg　每日2次　口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d為維持量，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注；

　柳氮磺胺吡啶（SASP）　250mg每日2次　口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d為維持量，

　甲氨蝶呤　每周7．5～15mg　口服或靜脈滴注。

【注意事項(xiàng)】

1．非甾體抗炎藥應(yīng)根據(jù)患者病情酌情使用，但不能聯(lián)用。

2．使用慢作用藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物副作用。

3．生物制劑使用前注意排除禁忌證。

4．免疫抑制藥和非甾體抗炎藥的使用注意事項(xiàng)請(qǐng)參考前文。

5．使用柳氮磺胺吡啶的注意事項(xiàng)：①缺乏葡萄糖－6－磷酸脫氫酶、肝功能損害、腎功能損害患者、血卟啉癥、血小板、粒細(xì)胞減少、血紫質(zhì)癥、腸道或尿路阻塞患者應(yīng)慎用。②應(yīng)用磺胺藥期間多飲水，保持高尿流量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生，必要時(shí)亦可服堿化尿液的藥物。如應(yīng)用本品療程長(zhǎng)，劑量大時(shí)宜同服碳酸氫鈉并多飲水，以防止此不良反應(yīng)。治療中至少每周檢查尿常規(guī)2～3次，如發(fā)現(xiàn)結(jié)晶尿或血尿時(shí)給予碳酸氫鈉及飲用大量水，直至結(jié)晶尿和血尿消失。失水、休克和老年患者應(yīng)用本品易致腎損害，應(yīng)慎用或避免應(yīng)用本品。③對(duì)呋塞米、砜類(lèi)、噻嗪類(lèi)利尿藥、磺脲類(lèi)、碳酸酐酶抑制藥及其他磺胺類(lèi)藥物呈現(xiàn)過(guò)敏的患者，對(duì)本品亦會(huì)過(guò)敏。④遇有胃腸道刺激癥狀，除強(qiáng)調(diào)餐后服藥外，也可分成小量多次服用，甚至每小時(shí)1次，使癥狀減輕。⑤根據(jù)患者的反應(yīng)與耐藥性，隨時(shí)調(diào)整劑量，部分患者可采用間歇治療（用藥2周，停藥1周）。⑥腹瀉癥狀無(wú)改善時(shí)，可加大劑量。夜間停藥間隔不得超過(guò)8小時(shí)。⑦腎功能損害者應(yīng)減小劑量。