復(fù)雜性后尿道狹窄合并尿道直腸瘺，膀胱尿道感染及多處竇道形成，給修復(fù)手術(shù)帶來很大困難。應(yīng)先做恥骨上膀胱造口及乙狀結(jié)腸造口，術(shù)后半年待局部瘢痕軟化后施行手術(shù)，手術(shù)成功可能性較大。術(shù)前應(yīng)做腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸。灌腸后直腸內(nèi)灌入0．1%新霉素100ml保留。手術(shù)方式可選擇：①經(jīng)恥骨修補(bǔ)法，在切除瘺管及瘢痕組織后，顯露正常直腸壁，用絲線橫行修補(bǔ)直腸瘺孔，并做尿道球部與前列腺部尿道吻合。②會(huì)陰一期手術(shù)，在切除尿道狹窄部瘢痕組織和瘺孔周圍的瘢痕組織后，修補(bǔ)直腸口孔。尿道兩端盡可能對(duì)端吻合，留置尿道F18號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管。③會(huì)陰分期手術(shù)，若瘺孔較大、周圍瘢痕組織多，血液供給不足，修補(bǔ)瘺孔后常遭失敗。先做后尿道瘢痕切除，用帶蒂陰囊皮瓣與后尿道斷端吻合，膀胱會(huì)陰造口，同時(shí)陰囊皮瓣覆蓋尿道直腸瘺，半年后再做尿道成形術(shù)。

圖15－11　經(jīng)恥骨后尿道吻合術(shù)
A．用線鋸切除恥骨聯(lián)合；B．暴露后尿道狹窄部位，切除狹窄段尿道；C．經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管后做尿道對(duì)端吻合

【適應(yīng)證】　①后尿道損傷合并直腸損傷后形成的后尿道狹窄合并尿道直腸瘺者；②開放性前列腺切除術(shù)或TURP所致尿道直腸瘺者。應(yīng)先做恥骨上膀胱造口及乙狀結(jié)腸造口，術(shù)后3～6個(gè)月，待局部瘢痕軟化后施行手術(shù)。

【禁忌證】　尿道及會(huì)陰部感染未控制者；合并髖關(guān)節(jié)病變不能取截石位者。

【原理】　經(jīng)恥骨或會(huì)陰將后尿道狹窄段瘢痕切除后，行后尿道吻合或會(huì)陰膀胱會(huì)陰造口，修補(bǔ)直腸瘺，二期尿道成形，以解除后尿道梗阻及尿道直腸瘺。

【優(yōu)點(diǎn)】　效果較好。

【缺點(diǎn)】　手術(shù)較復(fù)雜而困難，如操作不謹(jǐn)慎，可能發(fā)生并發(fā)癥。

【麻醉與體位】　多采用硬膜外麻醉。取截石位。

【手術(shù)要點(diǎn)】　行會(huì)陰弧形切口、解剖暴露后尿道及后尿道瘢痕切除等步驟與經(jīng)會(huì)陰后尿道吻合術(shù)的步驟相同。分離至后尿道瘢痕及瘺道時(shí)，于后尿道與直腸間將后尿道瘢痕及瘺道一起切除（圖15－12A）。徹底切除后尿道瘢痕到正常尿道管腔，將直瘺口周圍的瘢痕組織切除，直腸創(chuàng)面用2－0可吸收縫線間斷內(nèi)翻縫合，關(guān)閉瘺口，外用1－0絲線肌層縫合加強(qiáng)。然后做后尿道對(duì)端吻合，尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管及恥骨上膀胱造口管（圖15－12B），傷口內(nèi)放置引流條后，逐層縫合切口。

圖15－12　后尿道狹窄伴尿道直腸瘺手術(shù)
A．切除后尿道瘢痕及瘺道；B．留置導(dǎo)尿管及恥骨上膀胱造口管