Fegen（1969年）及Ffaley（1989年）等主張每個陰莖癌患者應(yīng)常規(guī)做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)，這可早期根除亞臨床型淋巴轉(zhuǎn)移，從而提高已有轉(zhuǎn)移病人的生存率。Grabstald（1981年）及Johnson（1984年）等認為每個陰莖癌患者不必常規(guī)行淋巴結(jié)清除術(shù)。Edwards（1968年）及DekerIlion（1973年）等建議對腫大淋巴結(jié)，甚至臨床表現(xiàn)正常淋巴結(jié)行經(jīng)皮穿刺活檢或切除做病理檢查證實為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，才行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

陰莖癌病理檢查證實為腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，根據(jù)身體狀況，可在做陰莖全切時行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，也可在陰莖全切術(shù)后二期行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，現(xiàn)多傾向于后者，因陰莖癌多合并有感染，同期手術(shù)，傷口感染會加重皮膚壞死，傷口經(jīng)久不愈。雙側(cè)清掃可同期或分期進行，現(xiàn)多偏向于同期做雙側(cè)髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

淋巴結(jié)清除范圍：腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)上緣于臍與髂前上棘平面，下達股三角頂端，外界由髂前上棘內(nèi)向下至縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)界在腹股溝韌帶上前正中線旁3cm，腹股溝韌帶下闊筋膜內(nèi)緣，清除腹股溝區(qū)及股管內(nèi)所有淋巴脂肪組織，股管內(nèi)淋巴結(jié)證實有轉(zhuǎn)移者需施行髂窩淋巴結(jié)組織清除術(shù)。髂淋巴結(jié)清除術(shù)，包括主動脈分叉以下盆筋膜、髂總動脈和髂外血管鞘及其周圍淋巴脂肪組織。手術(shù)清除范圍不宜過大，僅包括雙側(cè)腹股溝區(qū)及股管內(nèi)所有淋巴脂肪組織，認為與廣泛性手術(shù)的效果無明顯差別，且合并癥明顯減少。股管內(nèi)淋巴結(jié)證實有轉(zhuǎn)移才需行髂淋巴結(jié)清除術(shù)。雖然髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)有一定的并發(fā)癥，但早期施行此手術(shù)可提高患者生存率。髂腹股溝及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是陰莖癌的根治性手術(shù)。

【適應(yīng)證】?、訇幥o癌“前哨淋巴結(jié)”或腹股溝淋巴結(jié)活檢證實有癌腫轉(zhuǎn)移者；②陰莖癌腫瘤浸潤廣泛，腹股溝腫大的淋巴結(jié)固定、粘連、質(zhì)硬，并且無腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大的患者，活檢為陰性亦可考慮行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)；③陰莖癌合并有下肢靜脈曲張，深靜脈有阻塞，回流不好，術(shù)中忌行大隱靜脈結(jié)扎。

【禁忌證】?、訇幥o癌髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部浸潤壓迫血管，使靜脈回流障礙，引起下肢不對稱水腫者；②陰莖癌腹主動脈旁有腫大淋巴結(jié)或有遠隔器官轉(zhuǎn)移病灶的患者或已有血行轉(zhuǎn)移，全身情況較差，不能耐受手術(shù)者，局部淋巴結(jié)清掃已無臨床意義。

【術(shù)前特殊準備】?、偃幥o切除術(shù)后傷口已愈合；②使用抗生素控制局部皮膚感染；③術(shù)前備血600ml左右；④與患者及其家屬說明手術(shù)預(yù)后、傷口感染、愈合狀況及嚴重并發(fā)癥等，征得諒解。

【麻醉與體位】　多采用硬膜外麻醉，必要時行全麻。取仰臥位。

【手術(shù)要點】

1．切口分離　髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)的切口有：①兩側(cè)腹股溝弧形切口；②兩側(cè)腹股溝直切口；③下腹部弧形切口；④下腹部弧形切口加兩側(cè)腹股溝直切口等。最多采用的是兩側(cè)腹股溝弧形切口，此切口較簡便，暴露較好，皮瓣壞死的機會較少。此切口上起髂前上棘上方3cm及內(nèi)側(cè)2cm，向下與腹股溝韌帶平行，經(jīng)腹股溝韌帶中點垂直向下達腹股溝韌帶下6～7cm至股三角部位（圖20－3A）；沿切口線切開皮膚及淺筋膜，緊貼皮下用手術(shù)刀分離皮膚與皮下脂肪，皮下分離的范圍：上起髂前上棘連線水平，下至股三角下緣平面，外側(cè)達縫匠肌內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)抵內(nèi)收肌。

2．腹股溝淋巴結(jié)清除　從髂前上棘連線水平，經(jīng)腹壁肌肉表面，向下分離皮下脂肪、筋膜及淋巴等組織達腹股溝韌帶以下（圖20－3B）。向下沿闊筋膜表面分離達股三角內(nèi)緣（圖20－3C），在股三角內(nèi)下方切開股血管鞘，分離脂肪和淋巴組織，顯露股動脈、股靜脈、股神經(jīng)、大隱靜脈及其分支。僅保留精索、股血管、神經(jīng)及其分支和裸露的肌肉，將一側(cè)腹股溝部全部皮下脂肪、筋膜、淺深組淋巴組織整塊切除（圖20－3D）。

3．髂淋巴結(jié)清除　按虛線切開腹壁肌肉、腹股溝韌帶、闊筋膜（圖20－3E）在髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm處起分別切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，切斷腹股溝韌帶及闊筋膜起始部，切開腹橫筋膜，顯露出盆腔內(nèi)腹膜后間隙，沿股血管向上游離，以顯露髂總血管分叉處，沿髂腰肌內(nèi)側(cè)剝離髂血管周圍的脂肪及淋巴組織。分別切開髂外動脈、靜脈鞘，清除血管間及血管肌肉間的脂肪淋巴組織。繼續(xù)向下剝離至髂外動、靜脈下端內(nèi)側(cè)的腹股溝韌帶下方，清除該部的脂肪淋巴組織（圖20－3F）。向前外側(cè)牽開髂外靜脈，將該髂窩內(nèi)的脂肪和淋巴組織從恥骨梳韌帶、閉孔內(nèi)肌及髂內(nèi)血管表面剝離，注意勿損傷閉孔血管及神經(jīng)。至此已將一側(cè)髂窩的脂肪、筋膜和淋巴組織整塊剝離切除，完成髂淋巴結(jié)清除（圖20－3G）。

4．縫合切口　縫合切斷的腹股溝韌帶和腹壁各層肌肉。游離縫匠肌上段，保留其血管、神經(jīng)，于肌肉起始處切斷后移向內(nèi)側(cè)，將該肌肉斷端用絲線縫合固定于腹股溝韌帶上，以覆蓋并保護股動脈、靜脈及神經(jīng)（圖20－3H）。于兩側(cè)切口最低位或其內(nèi)側(cè)另做一小切口，以放置橡皮管引流條或多孔橡皮引流管做負壓引流。按常規(guī)縫合皮膚切口，加壓包扎（圖20－3I）。

【術(shù)中注意要點】?、僭趦?nèi)側(cè)分離時注意不要損傷精索。如淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移或周圍組織有癌腫侵犯，可切除部分皮膚。②腫大的淋巴結(jié)可能結(jié)合成塊狀粘連較緊密，操作時應(yīng)注意按正確平面分離，注意保護重要的血管和神經(jīng)，不慎會引起大出血。③手術(shù)創(chuàng)面大，出血、滲血較多，術(shù)中止血要徹底，操作要仔細。④淋巴結(jié)組織應(yīng)結(jié)扎，少用電凝，防止術(shù)后淋巴漏。⑤淋巴結(jié)與大血管粘連緊密，分離困難，可放棄手術(shù)，改用其他治療，防止大出血造成嚴重后果。

【術(shù)后處理要點】　①使用抗生素防治感染。②傷口應(yīng)適當加壓包扎（如放置沙袋加壓），每次換藥后都應(yīng)重新加壓包扎。引流管應(yīng)連接負壓吸引裝置，一般至傷口無滲液時方可拔除。③臥床2周左右，穿彈性連褲襪，雙下肢抬高，活動關(guān)節(jié)，也有利于淋巴回流，減輕下肢水腫。④觀察切口皮膚有無壞死。若有皮膚壞死，面積較大，待肉芽組織生長健康時，可考慮游離植皮。⑤術(shù)后10～12d拆除切口縫線，但要注意避免傷口裂開。⑥加強營養(yǎng)，以利切口愈合。

【并發(fā)癥防治】

1．皮膚壞死　切口皮膚壞死約占40%。

（1）表現(xiàn)：術(shù)后切口緣皮膚逐漸變蒼白以致變成黑色。

圖20－3　髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)
A．兩側(cè)腹股溝弧形切口；B．游離皮瓣；C．清除腹壁表面的脂肪及淋巴等組織；D．向下完成腹股溝淋巴結(jié)清除；E．按虛線切開腹壁肌肉、腹股溝韌帶、闊筋膜；F．清除髂血管周圍的脂肪及淋巴組織；G．完成髂淋巴結(jié)清除；H．縫合腹股溝韌帶；I．放置引流管縫合雙側(cè)腹股溝切口

（2）原因：①皮下游離面積過廣，皮瓣緣血供不良等；②傷口內(nèi)滲液未充分引出，使皮瓣未能緊貼皮下組織；③傷口感染加速皮膚缺血壞死。

（3）處理：①如合并傷口感染，加強抗生素使用，控制感染，減少皮膚壞死；②如傷口內(nèi)有滲液者，將傷口內(nèi)滲液引流干凈；③壞死皮膚分界清楚后，除去壞死組織，如壞死面積大，待肉芽組織新鮮后行植皮術(shù)。

（4）預(yù)后：術(shù)后皮膚壞死，如得到及時有效的處理，不會造成嚴重后果，否則可導(dǎo)致嚴重瘢痕，影響下肢的功能。

（5）預(yù)防：①術(shù)中要盡量保持游離皮膚的血液供應(yīng)；避免術(shù)后缺血壞死；②術(shù)中要結(jié)扎淋巴管，以減少術(shù)后創(chuàng)面滲液；③傷口內(nèi)充分引流，多孔引流管負壓吸引，減少傷口積液；④傷口適當加壓包扎，使皮膚緊貼皮下組織，促進傷口愈合，但應(yīng)避免傷口加壓太緊，局部缺血致皮膚壞死；⑤積極防治感染，避免傷口感染。

2．下肢及陰囊水腫　其發(fā)生率約占20%。

（1）表現(xiàn)：術(shù)后發(fā)生下肢及陰囊水腫，并于行走及勞動后加重。

（2）原因：由于髂腹股溝淋巴結(jié)清除后，淺深淋巴結(jié)已基本切除，淋巴回流障礙，會造成局部和下肢水腫。

（3）處理：術(shù)中保留大隱靜脈及盡可能多的保存其分支，術(shù)后抬高下肢，加強腿及踝關(guān)節(jié)活動，配合理療，促進側(cè)支循環(huán)建立，可減輕局部及下肢水腫。術(shù)后可發(fā)生淋巴回流障礙，術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶，抬高下肢與陰囊，適當臥床休息，再配合理療，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。

（4）預(yù)后：一般1～2年后可逐漸緩解。如術(shù)后并發(fā)皮膚壞死，局部有較多瘢痕組織，則癥狀可持續(xù)更久，極少數(shù)還可發(fā)展為象皮腫。

（5）預(yù)防：同下肢及陰囊淋巴結(jié)水腫的處理措施。

3．感染　傷口感染約占24%。

（1）表現(xiàn)：表現(xiàn)為術(shù)后高熱和陰莖部疼痛，陰莖海綿體有觸痛和硬結(jié)，白細胞增高。

（2）原因：主要為術(shù)前感染未能有效控制、術(shù)后出血及尿液污染傷口、皮下淋巴漏、滲出液引流不暢積聚于皮下所致。

（3）處理：傷口感染應(yīng)加強抗感染治療，局部熱敷或理療，必要時拆開部分縫線，保持引流通暢。急性陰莖海綿體炎，應(yīng)及時加強抗菌藥物的應(yīng)用，防止感染擴散。

4．預(yù)后　如及時有效處理止血后預(yù)后較好。

5．預(yù)防　術(shù)前感染應(yīng)控制，手術(shù)過程嚴格無菌操作，術(shù)后出血及滲液引流干凈。

【評析與選擇】　如陰莖全切除術(shù)和髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)同期進行，應(yīng)先行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)，然后再行陰莖全切除術(shù)。或先做陰莖全切除術(shù)，待傷口愈合、感染控制后，再做髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)?，F(xiàn)多采用后者，這可減少手術(shù)感染的機會。髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)多系雙側(cè)性手術(shù)，可一期施行兩側(cè)手術(shù)，可由兩個手術(shù)組同時操作，也可以分期施行兩側(cè)手術(shù)。