判斷因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn)
1.聯(lián)系強(qiáng)度 聯(lián)系強(qiáng)度(strength of association)也稱因果的相關(guān)性高低。由于疾病的多因性與復(fù)雜性,暴露于致病因素者不一定均發(fā)病,非暴露者也會(huì)發(fā)病,但暴露者的發(fā)生率一定要高于非暴露人群。聯(lián)系強(qiáng)度就是反應(yīng)暴露人群與非暴露人群發(fā)病間差異程度,常用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)來表示。相對(duì)危險(xiǎn)度越大,該關(guān)聯(lián)是因果聯(lián)系的可能性就越大。例如,觀察吸煙與肺癌及吸煙與冠心病的關(guān)系,吸煙與肺癌的聯(lián)系強(qiáng)度遠(yuǎn)大于吸煙與冠心病間的聯(lián)系強(qiáng)度,所以前者有更大的可能是因果關(guān)系。
至于相對(duì)危險(xiǎn)度達(dá)到多大就可能是因果關(guān)系,無一個(gè)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。
2.聯(lián)系的時(shí)間順序 聯(lián)系的時(shí)間順序(temporal sequence of association)是指從邏輯上講,如果某因素與某病存在因果關(guān)系,則該因素應(yīng)出現(xiàn)在前,疾病出現(xiàn)在后,而且中間相隔一定的時(shí)間。這是因果關(guān)聯(lián)判斷中的一個(gè)必要條件。在病例對(duì)照研究中對(duì)比的是病例組與對(duì)照組過去的暴露比例。由于回憶不確切或疾病潛伏期長(zhǎng),往往不能很好區(qū)分暴露史是否充分在疾病之前,故通常不能直接推斷因果聯(lián)系。例如,調(diào)查發(fā)現(xiàn)胃癌患者比無胃癌者易生氣的比例高,除非有充分的證據(jù)說明“易生氣”在胃癌之前,否則不能推斷因果關(guān)系。
3.聯(lián)系的特異性 如果某因素僅與某病有關(guān),那么這種因素與疾病的特異關(guān)系就稱聯(lián)系的特異性(specificity of association)。這種情況在傳染病與職業(yè)病中比較明顯。對(duì)于慢性病,則由于疾病的多因性,不一定可識(shí)別某一因素有明顯的特異性。
聯(lián)系的特異性常與聯(lián)系強(qiáng)度有關(guān),聯(lián)系強(qiáng)度大,也表明聯(lián)系的特異性強(qiáng)。吸煙與多種疾病有聯(lián)系,但在有關(guān)的疾病中,吸煙與肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度在10以上,而與其他任何疾病均沒有如此大的相對(duì)危險(xiǎn)度,因此可認(rèn)為吸煙與肺癌的聯(lián)系有特異性。許多疾病具有多因性,在這多種病因中,由于其作用強(qiáng)度不同,可以將致病作用強(qiáng),相對(duì)危險(xiǎn)度高的因素看作特異性強(qiáng)。
聯(lián)系的特異性所包含的另一個(gè)意思是某因素與某病的聯(lián)系只是引起該病某些型別的高發(fā)或是在特定時(shí)間的暴露才導(dǎo)致疾病發(fā)生。例如,吸煙只引起肺癌中的支氣管鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌,而與肺部腺癌無關(guān)聯(lián)。孕期感染風(fēng)疹只有暴露在妊娠初期3個(gè)月才引起先天畸形。
4.聯(lián)系的一致性 聯(lián)系的一致性(consistency of association)亦稱聯(lián)系的重復(fù)性,聯(lián)系的普遍性。這是指如果某因素與某病的關(guān)系在任何時(shí)間、地點(diǎn)、人群的調(diào)查中均得到同樣有意義的結(jié)果,則有更大的可能為因果聯(lián)系。例如,關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究,世界上至少有30起病例對(duì)照研究和7次以上的群組研究得到相同結(jié)果,吸煙與肺癌具有很強(qiáng)的聯(lián)系。這種聯(lián)系的一致性使我們有充分理由認(rèn)為吸煙是肺癌的病因。
5.劑量反應(yīng)關(guān)系 如果所研究的因素可以定量,隨著該因素量的變化人群中某病發(fā)生頻率也相應(yīng)變化,則稱為因素與疾病間存在劑量反應(yīng)關(guān)系,例如,平均每日吸煙量越大,肺癌發(fā)生的概率也越大,且戒煙的年數(shù)越長(zhǎng)久,死于肺癌的概率越小,因此認(rèn)為吸煙與肺癌存在因果關(guān)系。將“因子的去除導(dǎo)致疾病率的下降”作為“病因判斷”的依據(jù)之一,事實(shí)上這就是“劑量反應(yīng)關(guān)系”(dose-response relationship)。一般來講,有了劑量反應(yīng)關(guān)系的資料,判斷為病因的說服力較強(qiáng)。但要注意:一方面,當(dāng)無肯定的劑量反應(yīng)關(guān)系并不一定就排除因果聯(lián)系;另一方面,所研究的因素必須是“生物學(xué)上言之有理”,否則就會(huì)因偶然聯(lián)系而造成推斷上的錯(cuò)誤。
6.分布的一致性 分布的一致性(coherence of distribution)指所研究疾病的時(shí)間、地區(qū)分布應(yīng)與假設(shè)病因的分布基本一致,才可能是因果聯(lián)系,否則因果聯(lián)系就不能成立。例如,傳播瘧疾的按蚊地區(qū)分布與瘧疾患者的地區(qū)分布基本一致。食用較多生榨棉子油的地方和人群,正好是燒熱病的流行地區(qū)和人群。
7.實(shí)驗(yàn)證據(jù) 實(shí)驗(yàn)證據(jù)(experimental evidence)在病因研究中有重要地位。如果運(yùn)用流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究在人群中進(jìn)行病因?qū)嶒?yàn)得出陽性結(jié)果,則是病因推斷的有力根據(jù)。前面所述,在人群中進(jìn)行病因?qū)嶒?yàn)受醫(yī)德等因素的限制,但在病因研究中如有其他方面檢驗(yàn)結(jié)果或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果則可作為病因推斷的有力佐證,例如,在中國(guó)臺(tái)灣黑腳病流行地區(qū)的井水中測(cè)得砷含量較高,支持砷是黑腳病的病因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能完全推及于人,因?yàn)榇嬖谥N屬的差異。但可以互相借鑒,作為人群病因推斷的參考。
8.聯(lián)系的合理性 如果認(rèn)為某因素是某病的病因,則可以用現(xiàn)代的生物學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)給予解釋,至少有可能加以解釋。也稱作“生物學(xué)言之有理”或生物學(xué)支持。
聯(lián)系的合理性(plausibility of association)是建立在目前的生物學(xué)知識(shí)水平的基礎(chǔ)之上。由于科學(xué)水平的限制,很多客觀事實(shí)目前可能難以被正確地認(rèn)識(shí)。如特異功能對(duì)疾病的診斷與治療,如何用生物學(xué)知識(shí)解釋?因此,對(duì)目前尚不能認(rèn)識(shí)的兩個(gè)事物間的聯(lián)系也不能一律否定因果關(guān)系。隨著生物學(xué)、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,必將會(huì)得出肯定或否定的結(jié)論。
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