細菌性痢疾簡稱菌痢，是志賀桿菌屬引起的常見急性腸道傳染病。其主要表現為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和黏液樣膿血便?？砂l(fā)生頻繁驚厥、休克、呼吸衰竭，易發(fā)生死亡。

【病情分析】

1．臨床表現

（1）潛伏期：數小時至8d不等，多為1～3d。

（2）急性典型痢疾：起病較急，常有畏寒、發(fā)熱，體溫常在38℃以上，伴有全身不適，頭痛，同時有陣發(fā)性腹痛，腹瀉次數一般為10～20次，較重時每日大便可多至30次，量少呈黏液樣膿血便，常有下墜排便感（里急后重）。

（3）急性非典型痢疾：輕度腹痛，大便次數不很多，但有黏液便，數日后大便正常。

（4）中毒性痢疾：多在夏秋季發(fā)生，高熱、面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢厥冷，脈細，血壓下降或測不出，沒有腹痛腹瀉，但以后才出現典型的膿血便。

（5）慢性遷延性痢疾：有清楚的痢疾史，多次發(fā)作，病程超過2個月以上者。

（6）慢性急性發(fā)作型痢疾：過去曾有痢疾病史，但因受涼、飲食不正常或暴飲暴食，而出現腹痛、腹瀉、膿血便。

（6）慢性潛伏型痢疾：清楚的痢疾病史，癥狀消失已有一段時間，平時沒癥狀，只有糞便培養(yǎng)時為陽性或乙狀結腸檢查有病菌發(fā)現。

2．輔助檢查

（1）血常規(guī)檢查：在急性時，白細胞計數、中性粒細胞增高，慢性時常有輕度貧血。

（2）糞便檢查：常規(guī)檢查外觀黏液便及膿血便，鏡下見較多紅細胞、白細胞及吞噬細胞。約70%以上可培養(yǎng)出致病菌，應在應用抗生素之前取糞便的膿血部分做培養(yǎng)，標本應新鮮，陽性者做藥物敏感試驗。采用熒光抗體染色法、免疫熒光表菌球法、乳膠凝集試驗、協(xié)同凝集試驗、PCR直接檢測法等進行糞便細菌抗原檢測，是具有快速、敏感、簡便的診斷方法。取肛式做床邊培養(yǎng)效果較好。

（3）X線鋇餐檢查：慢性期可見腸道痙攣，動力改變，袋型消失，腸腔狹窄，腸黏膜增厚，腸段收短，或呈節(jié)段狀病變如香腸樣。

【處置策略】

1．一級處置

（1）立即呼叫“120”。

（2）臥床休息，飲食一般以流食或半流食為宜，忌多油多渣或有刺激性的食物，補充維生素B1、維生素C。

（3）口服補液：推薦使用ORS液成分為氯化鈉3．5g、2．5g，氯化鉀1．5g，葡萄糖20g（也可用白糖，但用量要加倍）溶于1　000ml水中。也可將其分5個小包，每包沖入200ml水中。

（4）加強護理：注意隔離。兒童及時換尿布，每次大便后應沖洗臀部、臀部皮膚糜爛的可暴露于空氣中，搽20%鞣酸軟膏或凡士林。

（5）在轉運過程中，要注意病人的血壓、脈搏、心率、體溫，要迅速建立靜脈通道，必要時心電監(jiān)護。

2．二級處置

（1）一般急救處理同一級處置方法，必要時吸氧。

（2）檢查病人的血常規(guī)、糞便常規(guī)。

（3）靜脈補液：補充累積損失（即糾正脫水）。輕度脫水按30～50ml／kg補給；中度脫水按60～100ml／kg補給；重度脫水按100～120ml／kg補給。一般采用4∶3∶2液或3∶2∶1液。原則是先濃后淡，先快后慢，即開始0．5～1h可給液按20～30ml／kg計算，以后為每小時8～10ml／kg，累積損失在8～10h補完。注意不能直接靜脈注射鉀鹽。

脫水糾正后，為防止繼續(xù)吐瀉而再度脫水，可補充適當的液體，原則上是丟失多少補多少，大致為每日10～40ml／kg，可用ORS液或2份ORS液加1份白開水補充。同時，也可按平時量喂哺母乳（或者為稀粥、稀釋牛奶等）和喂白開水，以維持生理需要。

經上述輸液治療24h后，脫水和酸中毒多可糾正；此后如腹瀉仍未能控制則需補充繼續(xù)損失的液體量和生理需要量（后者每千克體重60～80ml），如無嚴重嘔吐一般用稀釋一倍的口服液即可；若嘔吐和腹瀉仍嚴重者則需靜脈補液。應注意補鉀及輸液速度，輸液期間也要側臥，以防嘔吐窒息。

（4）抗菌藥物：可依據糞便培養(yǎng)陽性菌的藥敏試驗結果或根據當地流行菌株藥敏結果選擇藥物。

①氟喹酮類：諾氟沙星每次0．4g，2／d；環(huán)丙沙星每次0．5g，2／d；氧氟沙星每次0．3g，2／d。

②氨基糖苷類：如阿米卡星（丁胺卡那霉素）每次0．2g，2／d，肌內注射；慶大霉素每次8萬U，2～3／d，肌內注射或口服；小檗堿（黃連素）每次0．3g，3／d口服，與氟喹酮類等聯合用可提高本藥的療效。

（5）補充各種維生素。

（6）高熱和驚厥的治療：應用安乃近及物理降溫無效或伴有躁動不安、反復驚厥者給予亞冬眠療法，以氯丙嗪（冬眠靈）與異丙嗪（非那根）各1～2mg／kg肌內注射，必要時靜脈注射，病情穩(wěn)定后延長至2～6h注射一次，最多5～7次。

（7）循環(huán)衰竭的處理。

①擴充血容量。

②血管活性藥物的應用：針對微血管痙攣應用血管擴張藥，采用山莨菪堿（654－2），成人劑量為每次10～20mg，兒童每次0．3～0．5mg／kg，或阿托品成人每次1～2mg，兒童每次0．03～0．05mg／ kg，面色紅潤、循環(huán)呼吸好轉、四肢溫暖、血壓回升時停用。

③有左心衰竭者對癥處理。

④腎上腺皮質激素：成人氫化可的松每日5～10mg／kg靜脈注射。

⑤有呼吸衰竭者治療見第10章第四節(jié)。

⑥糾正水電解質紊亂。

若以上治療無效，立即轉送上級醫(yī)院。途中需注意觀察血壓、脈搏、神志等變化。

3．三級處置

（1）基礎急救處理同二級處置方法。

（2）檢查病人的糞便常規(guī)、血常規(guī)、糞便細菌培養(yǎng)；有條件者可做聚合酶鏈反應及單克隆抗體免疫熒光快速檢測。必要時做乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，但要注意急性期易致腸穿孔。

（3）液體治療與抗菌藥物應用同二級處置方法。

（4）糾正酸堿與水電解質失衡，改善微循環(huán)，抗休克治療，補充各種維生素，加強病人的護理。