【處置原則】　迅速確定休克的狀態(tài)，盡早祛除休克的原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，治療休克的繼發(fā)性損害，維持生命器官功能，恢復(fù)人體正常代謝。

1．一級(jí)處置　盡快撥打“120”急救電話，請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院的幫助。同時(shí)先做以下處理。

（1）立即將病人平臥，或抬高下肢15°～20°，利于靜脈回流；意識(shí)喪失者，頭側(cè)向一邊，抬起下頜，以防舌根后墜；呼吸困難者可適當(dāng)抬高上半身10°～15°，保溫肢體但不應(yīng)過熱。

（2）有條件者給病人吸氧。仔細(xì)詢問病史及體格檢查，尋找休克的病因及誘因。呼吸道保持通暢。有條件者迅速建立兩條以上的靜脈通道，輸液管及針頭要用大號(hào)的，立即予以林格液或生理鹽水500～10　00ml快速靜脈滴注；或先用60～100ml快速靜脈注射以糾正病人的低血容量。有出血者，應(yīng)同時(shí)積極止血。

（3）針刺病人的人中、十宣穴位。進(jìn)針后每隔4～5min刺激1次，2～3次無效后，加刺內(nèi)關(guān)、足三里和炙百會(huì)穴。刺十宣穴時(shí)需刺出少許血。

（4）盡快護(hù)送病人到上級(jí)醫(yī)院。途中每15～30分鐘測(cè)1次血壓、呼吸次數(shù)、脈搏、體溫，注意病人神志、瞳孔變化，并記尿量。

2．二級(jí)處置

（1）一般急救處理同一級(jí)處理方法。

（2）常規(guī)檢查與監(jiān)測(cè)：檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、X線片、心電圖和B超。插導(dǎo)尿管并留置尿管，記24h的尿量和進(jìn)入量。監(jiān)測(cè)其脈搏及心率、血壓、呼吸、神志狀態(tài)。

（3）吸氧：可用鼻導(dǎo)管或面罩，3～6L／min；有條件者必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

（4）建立靜脈補(bǔ)液途徑

①補(bǔ)液種類與順序：先用晶體液如生理鹽水或乳酸林格液，增加血管內(nèi)容量，并直接刺激心肌和大腦，改善血流狀態(tài)等。后用膠體液如全血、血漿、白蛋白、右旋糖酐－40及706代血漿（羥乙基淀粉）等以增加血漿膠體滲透壓。

②補(bǔ)液量：按照“按需補(bǔ)液”的原則，前30min內(nèi)輸入液體500～1　000ml，一般在第1～2個(gè)小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)入1　000～2　000 ml。補(bǔ)液量需在心排血量、中心靜脈壓及臨床觀察下決定，同時(shí)兼顧患者的心腎功能而定。有條件者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），并用以下指標(biāo)判斷液量是否補(bǔ)足。

液體量補(bǔ)足的指征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、四肢暖、脈搏有力而不快，血壓≥90mmHg，脈壓＞30mmHg，休克指數(shù)≤0．8，尿量＞30ml／h，尿比重＜1．020，血細(xì)胞比容（紅細(xì)胞壓積）＜30%，CVP為8～12cmH2O。

液體量不足的指征：病人仍有口渴、精神差、面色蒼白、皮膚彈性差呈花紋狀、胸骨部位皮膚指壓后再充盈恢復(fù)時(shí)間＞2s、末梢發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg，休克指數(shù)＞0．8，尿量＜30ml／h，尿比重＞1．020，血細(xì)胞比容（紅細(xì)胞壓積）＞40%，CVP＜8cmH2O。

③特殊病人的補(bǔ)液量和速度：有心臟病史、老年病人或病人出現(xiàn)肺部濕啰音增加，則補(bǔ)液速度應(yīng)減慢。急性心肌梗死并心源性休克者，24h補(bǔ)液量控制在1　500～2　000ml。

（5）血管活性藥物的應(yīng)用：血管活性藥物分為收縮血管藥物、擴(kuò)張血管藥物和強(qiáng)心藥三大類。

①用藥原則

用藥前要正確判斷患者的微循環(huán)及補(bǔ)液量是否足夠。

從小劑量開始用藥，一般使血壓控制在90～100／60～80mmHg即可。

當(dāng)酸中毒、血容量、氧合狀態(tài)改善而機(jī)體對(duì)此類藥物無反應(yīng)時(shí)，說明病人心肌有損害。

擴(kuò)容的同時(shí)要糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

隨時(shí)調(diào)整用藥的種類，必要時(shí)聯(lián)合用藥。

對(duì)重癥休克病人，特別是老年人和有心臟病病史者，應(yīng)在有監(jiān)護(hù)的條件下補(bǔ)液。

②擴(kuò)血管藥：如酚妥拉明、莨菪堿類、腎上腺素、硝酸甘油等。適用于感染性休克的中晚期，或應(yīng)用縮血管藥后血管高度痙攣者（即在補(bǔ)充血容量后、頸靜脈充盈好、CVP正常或升高者）或休克晚期（如心跳快）但液體量不足者。低血容量，高排低阻型休克、血容量未補(bǔ)充的病人不用。

使用劑量：①酚妥拉明每次10～20mg（兒童0．1～0．2mg／kg）加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴速從每分鐘4～6滴開始。②山莨菪堿10～20mg加入250～500ml的液體中靜脈滴注，16～20滴／分；或每次1～3mg，小壺內(nèi)加入，每5～15分鐘重復(fù)1次，直到微循環(huán)改善。③硝普鈉0．5～10μg／（kg·min）靜脈滴注，連續(xù)使用不超過3～5d。④腎上腺素每次1mg靜脈注射或0．005～0．02μg／（kg·min）靜脈注射。

③收縮血管藥：如多巴胺、間羥胺（阿拉明）、去甲腎上腺素等。適用于過敏性休克、神經(jīng)源性休克、早期輕型休克或感染性休克的早期。在綜合治療的基礎(chǔ)上，血容量已有補(bǔ)充和血壓稍有回升者可與舒張血管藥聯(lián)合使用。血壓低于90mmHg，擴(kuò)容又不能迅速進(jìn)行時(shí)，應(yīng)立即使用。

使用劑量：多巴胺100～160mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴速從每分鐘12～16滴開始。去甲腎上腺素0．5～2mg或間羥胺10～20mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或生理鹽水500m1中靜脈滴注，滴速從每分鐘4～6滴開始，依據(jù)血壓的情況來調(diào)整。

④強(qiáng)心類：重癥休克、休克后期患者、補(bǔ)液過快等常并發(fā)心功能不全，尤其是老年人和幼兒，可預(yù)防性應(yīng)用強(qiáng)心藥物。

使用劑量：多巴酚丁胺120～200mg加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴速從每分鐘12～16滴開始，依據(jù)血壓的變化來調(diào)整。毛花苷C（西地蘭）：0．2～0．4mg稀釋后靜脈注射，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才使用。

（6）糾正酸中毒：糾正酸中毒的根本是改善微循環(huán)灌注，同時(shí)保護(hù)腎功能。預(yù)測(cè)酸堿失衡和計(jì)算體內(nèi)重碳酸鹽的缺失量：①PaCO2上升或下降10mmHg（1．33kPa），pH就相應(yīng)下降或上升0．08。②pH上升或下降0．15，則堿基（HCO3）相應(yīng)上升或下降10mmol／L。③所需NaHCO3（mmol）的量＝［正常CO2結(jié)合力－測(cè)得的CO2結(jié)合力］mmol／L×0．3×體重（kg），100ml的5% NaHCO3＝60mmol。根據(jù)血?dú)夥治黾癈O2結(jié)合力補(bǔ)堿，使血漿CO2結(jié)合力維持在18～20mmol／L。休克經(jīng)積極的擴(kuò)容和改善微循環(huán)后，其代謝性酸中毒將有所改善，但在除外呼吸性酸中毒后，血pH＜7．3的情況下，應(yīng)給予5%的碳酸氫鈉200～250ml或三羥甲基氨基甲烷（THAM）200ml，需限制鈉鹽使用的患者用后者好。以后根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來調(diào)節(jié)補(bǔ)堿的量，以免引起堿中毒而使氧合血紅蛋白解離曲線左移，減少氧到組織的輸送。

（7）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

①對(duì)于過敏性休克，中度以上其他原因引起的休克患者，常規(guī)用地塞米松10～15mg／d，靜脈滴注；或用氫化可的松200～500mg／d，靜脈滴注。連用3～5d后停藥。

②對(duì)于重度休克合并多器官功能損害的病人，主張用氫化可的松500～1　000mg／d，或地塞米松40～60mg／d，同時(shí)加用胃黏膜的保護(hù)藥或H2受體拮抗藥以防止胃出血，如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg加入20～40ml液體中靜脈注射，2／d。

（8）納洛酮的使用：納洛酮可快速通過血－腦屏障，逆轉(zhuǎn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)釋入的內(nèi)啡肽的作用，恢復(fù)交通神經(jīng)、前列腺素和兒茶酚胺對(duì)微循環(huán)的調(diào)節(jié)作用，使內(nèi)源性多巴胺釋入引起繼發(fā)性升壓反應(yīng)，改善心肌能量代謝，穩(wěn)定細(xì)胞膜等作用。常用量為每次0．4～0．8mg，靜脈注射，繼以2．4～20mg／d加入補(bǔ)液中靜脈滴注。

（9）轉(zhuǎn)院：若為重度休克的病人，在積極給予上述處理的同時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)，積極轉(zhuǎn)送病人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)途中須密切觀察患者的生命體征，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救患者心跳呼吸驟停，保持靜脈通道、補(bǔ)液和吸氧等。

3．三級(jí)處理

（1）同二級(jí)基礎(chǔ)急救處理。

（2）進(jìn)一步檢查與監(jiān)測(cè)患者的病情：檢查項(xiàng)目包括凝血功能、動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)、酸堿濃度；必要時(shí)做CT、B超、超聲心動(dòng)圖（UCG）等檢查；監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，如中心靜脈壓（CVP）。

①血乳酸監(jiān)測(cè)：休克時(shí)血乳酸含量升高，提示組織灌注不足，其程度往往被作為判斷休克嚴(yán)重程度與預(yù)后的指標(biāo)。正常人靜脈血乳酸濃度平均為0．6～1．7mmol／L，如靜脈血乳酸≥5mmol／L即可診斷乳酸性酸中毒。亦可通過測(cè)定陰離子間隙（AG）來估計(jì)，AC＝Na＋－（Cl－＋HCO3）。AG正常參考值為（15±2）mmol／L，AG增加可推測(cè)有高乳酸血癥，但需除外腎衰竭、酮癥酸中毒、藥物中毒等情況。

②胃黏膜內(nèi)pH測(cè)定（pHi）：pHi監(jiān)測(cè)使用方便、無創(chuàng)、結(jié)果可靠?？膳袛鄰?fù)蘇和改善微循環(huán)治療是否徹底和完全，為徹底糾正黏膜的缺血和缺氧狀態(tài)提供科學(xué)的數(shù)據(jù)。

③凝血功能監(jiān)測(cè)：可發(fā)現(xiàn)患者的凝血時(shí)間、出血時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長，血小板計(jì)數(shù)逐漸下降，3P試驗(yàn)陽性，D－二聚體升高等，提示患者存在彌散性血管內(nèi)凝血的可能。

④動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎砂l(fā)現(xiàn)患者血pH明顯降低、PaCO2正常或下降、PaO2降低，提示患者存在不同程度的代謝性酸中毒。

⑤CT、B超、超聲心動(dòng)圖等檢查可幫助發(fā)現(xiàn)病因。

⑥血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP）能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關(guān)系。它可指導(dǎo)用藥，避免輸液過量或不足，正常值為6～12cmH2O。肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）能較好反映左心室搏血功能，在心功能不全時(shí)，對(duì)指導(dǎo)輸液、用藥（擴(kuò)血管藥或血管收縮藥），防止肺水腫較CVP更有效，正常值為8～12mmHg。PAWP＜8mmHg，提示血容量不足，積極擴(kuò)容；PAWP＜15mmHg，提示血容量仍不足，繼續(xù)擴(kuò)容；PAWP為15～18mmHg，提示血容量已接近正常，適當(dāng)限制輸液；PAWP為20～25mmHg時(shí)，提示有肺淤血，應(yīng)限制輸液，適當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥；PAWP＞30mmHg時(shí)，提示有重度肺水腫，嚴(yán)格限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥。

（3）防治多器官功能不全

①防治原則：休克治療中應(yīng)補(bǔ)充能量，注意營養(yǎng)支持。休克后期如出現(xiàn)PIC和器官功能障礙，除采取常規(guī)治療外，還應(yīng)針對(duì)不同器官采取不同的治療措施。

②補(bǔ)充能量：具體方法為10%葡萄糖注射液500ml加維生素C　3～5g、10%氯化鉀溶液10～15ml、胰島素8～12U及維生素B6 200～300mg靜脈滴注，每分鐘20～40滴，1／d。

（4）營養(yǎng)支持治療、防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等多器官功能衰竭。

（王永和　楊　璞　孫振卿）