一、臨床特征

在一些急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，經(jīng)過(guò)搶救病情好轉(zhuǎn)，接著，在中毒后3～15d的病情恢復(fù)過(guò)程中，突然病情惡化，病人發(fā)生死亡，這種現(xiàn)象目前稱(chēng)為遲發(fā)性猝死。

二、原因分析

目前認(rèn)為遲發(fā)性猝死是有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑對(duì)心臟的遲發(fā)性毒性所致。但是，雖然遲發(fā)性猝死的原因可以與突發(fā)的心律失常有關(guān)，然而，在對(duì)這一現(xiàn)象的死因進(jìn)行分析時(shí)，要注意遲發(fā)性猝死不僅可以是心源性引起的，還可以是遲發(fā)性呼吸衰竭引起的。如果發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)來(lái)不及氣管插管與迅速建立人工輔助通氣，在這種情況下，由于心肌嚴(yán)重缺氧，多數(shù)病人在死亡前都會(huì)出現(xiàn)心律失常。因此，對(duì)遲發(fā)性猝死的病因進(jìn)行分析時(shí)，需要判斷這種突發(fā)的事件是呼吸驟停引起的或是心臟停搏引起的。

1．判斷依據(jù) 如果突發(fā)的事件是呼吸驟停引起的或是心搏驟停引起的，其臨床判斷依據(jù)有以下2點(diǎn)。

（1）在病人突然出現(xiàn)意識(shí)喪失前是否有呼吸急促現(xiàn)象或是否存在發(fā)紺表現(xiàn)。

（2）在意識(shí)喪失時(shí)是否還存在有規(guī)律的心跳或仍有血壓。

2．結(jié)果分析 如果病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或伴有發(fā)紺，接著出現(xiàn)意識(shí)喪失，甚至在意識(shí)完全喪失時(shí)仍有規(guī)律的心跳或仍有血壓，最后才發(fā)生心臟停搏。對(duì)于這種情況，發(fā)生心臟停搏前，多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。但是，應(yīng)該把這一現(xiàn)象理解為是遲發(fā)性呼吸衰竭引起的，而不應(yīng)該認(rèn)為是心源性猝死。由于存在有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)心臟的急性毒性與細(xì)胞毒性，對(duì)于重度與極重度中毒病人，心電圖異常很常見(jiàn)，因此，在這類(lèi)病人死亡前，如果曾有過(guò)心電圖異常（如QT延長(zhǎng)、T波低平以及期前收縮等），這些現(xiàn)象并不能直接作為猝死病因的判斷依據(jù)。

三、防治對(duì)策

對(duì)遲發(fā)性猝死病因的分析所得出的這兩個(gè)結(jié)論具有完全不同的臨床意義。

1．心源性猝死尚無(wú)很有效的防治對(duì)策，心臟復(fù)蘇是優(yōu)先進(jìn)行的搶救措施。

2．當(dāng)遲發(fā)性呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，立即進(jìn)行氣管插管與迅速建立人工輔助通氣可避免猝死的發(fā)生。如果把遲發(fā)性呼吸衰竭所引起病情急劇惡化現(xiàn)象理解是心律失常引起的，搶救時(shí)側(cè)重于心臟復(fù)蘇的胸外心臟按壓和藥物治療，將有可能犯下致命的治療錯(cuò)誤。這是因?yàn)椋喝绻∪舜嬖谛奶?，就根本沒(méi)必要擠壓心臟。相反地，擠壓胸部會(huì)限制吸氣引起的胸腔膨脹，這只會(huì)加重病人窒息。

本章內(nèi)容概要

1．反跳的臨床特征

（1）肺水腫加重，伴不同程度體循環(huán)功能障礙。

（2）突發(fā)性嚴(yán)重呼吸衰竭。

（3）突發(fā)性心搏驟停。

2．肺水腫加重的常見(jiàn)原因

（1）抗膽堿藥劑量不足。

（2）抗膽堿藥使用過(guò)量。

（3）合并ARDS。

3．抗膽堿藥劑量不足的臨床特征

（1）出現(xiàn)肺部啰音。

（2）出現(xiàn)不同程度的低氧血癥。

（3）臨時(shí)給幾次劑量較大的阿托品（0．5h內(nèi)給10～60mg阿托品）治療后，肺部啰音逐漸減少或最終消失，伴血氧飽和度迅速回升到正常。

4．抗膽堿藥使用過(guò)量的臨床特征

（1）伴有其他方面的藥物中毒臨床表現(xiàn)。

（2）隨著給藥劑量增加，啰音反而增多；藥物減量后，啰音反而減少。

5．防止阿托品使用過(guò)量的臨床對(duì)策

（1）在維持量給藥階段，不宜采取間歇的靜脈注射給藥。

（2）不宜按照阿托品化判斷指標(biāo)給藥。

（3）不宜根據(jù)血ChE活性恢復(fù)情況停藥。

6．防止ARDS病人病情惡化的臨床對(duì)策

（1）改善肺循環(huán)，降低肺毛細(xì)血管壓。

（2）維持一定的心搏出量與舒張壓，保證冠狀動(dòng)脈有足夠的灌注量。

（3）使用鎮(zhèn)靜藥與冬眠療法，降低體溫，從而降低體內(nèi)代謝率。通過(guò)減少體內(nèi)耗氧量，提高血氧飽和度。

（4）通過(guò)合理選擇機(jī)械通氣模式，提高血氧飽和度。

7．突發(fā)性嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床特征

（1）呼吸規(guī)律性改變與缺氧。

（2）繼發(fā)性心律失常。

8．突發(fā)性嚴(yán)重呼吸衰竭的原因分析

（1）在使用阿托品治療過(guò)程中，如果在病程早期出現(xiàn)突發(fā)性嚴(yán)重呼吸衰竭，而肺部無(wú)啰音。那么，這種情況通常是由急性呼吸衰竭危象引起的。

（2）如果在中期或后期病程中出現(xiàn)突發(fā)性嚴(yán)重呼吸衰竭，而肺部無(wú)啰音。那么，這種情況通常是由遲發(fā)性呼吸衰竭引起的，或是因阿托品中毒導(dǎo)致呼吸肌麻痹而引起的。

9．突發(fā)性嚴(yán)重呼吸衰竭的防治對(duì)策

（1）合理使用抗膽堿藥，防止發(fā)生阿托品中毒引起的呼吸衰竭。

（2）如果病人出現(xiàn)明顯的呼吸困難，必須監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

（3）當(dāng)血氧飽和度＜90%，或血氧飽和度以較快的速度下降，就要?dú)夤懿骞軠?zhǔn)備工作完全到位。

10．遲發(fā)性猝死

（1）病因分析。

①有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑對(duì)心臟的遲發(fā)性毒性導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。

②遲發(fā)性呼吸衰竭。

（2）臨床判斷。

如果病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或伴有發(fā)紺，接著出現(xiàn)意識(shí)喪失，甚至在意識(shí)完全喪失時(shí)仍有規(guī)律的心跳或仍有血壓，最后才發(fā)生心臟停搏，應(yīng)該把這一現(xiàn)象判斷為遲發(fā)性呼吸衰竭引起心臟停搏。

（3）防治對(duì)策。

①心源性猝死尚無(wú)很有效的防治對(duì)策，心臟復(fù)蘇是優(yōu)先進(jìn)行的搶救措施。

②當(dāng)遲發(fā)性呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，立即進(jìn)行氣管插管與迅速建立人工輔助通氣可避免猝死的發(fā)生。