由于小兒先天性心臟病常需要在心臟停搏的情況下進行手術(shù)，加上手術(shù)、低溫體外循環(huán)等造成心肌水腫和損傷，尤其是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷，以及心房壓升高等，容易出現(xiàn)心律失常，因此，小兒心外科術(shù)后經(jīng)常需要應(yīng)用臨時起搏器。

一、適應(yīng)證

1．復(fù)雜先天性心臟病，患兒有出現(xiàn)心律失常的潛在危險。

2．＜6月的小嬰兒常規(guī)預(yù)留起搏導(dǎo)線，也有些醫(yī)院中心提倡凡心臟停搏手術(shù)后均預(yù)防性留置起搏導(dǎo)線。

3．術(shù)終或心臟復(fù)搏時出現(xiàn)心動過緩、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯以及嚴重束支傳導(dǎo)阻滯。

4．心功能差，需要較快的心率以維持合適的心排血量而自主心率較慢者。

5．心臟停搏復(fù)蘇后出現(xiàn)嚴重心律失常。

6．因缺血所致竇房結(jié)功能障礙。

二、臨時心臟起搏器的種類

1．單腔起搏器 只有1對電極置于一個心腔。又可分為兩類。

（1）固定頻率型起搏器：包括心房固定頻率起搏器（AOO）和心室固定頻率起搏器（VOO）。這種起搏器沒有感知機制，起搏器按設(shè)定的頻率發(fā)放脈沖刺激心房或心室，不因心臟自發(fā)電活動的影響而變動。由于不同步，可出現(xiàn)自主心律與起搏心律互相干擾而形成競爭心律，影響心功能，甚至誘發(fā)嚴重心律失常，臨床已不用。但同步型起搏器的感知靈敏度中有“非同步”檔，當調(diào)至這一檔時，相當于固定頻率型起搏器。

（2）同步型起搏器：包括心房按需型（AAI）、心室按需型（VVI）、心房待用型（AAT）和心室待用型（VVT）4類。其中最常用的是AAI和VVI。起搏脈沖可因感知病人的自主心律而自動調(diào)整發(fā)放規(guī)律，而不產(chǎn)生競爭心律。

2．雙腔起搏器 2對電極分別置于心房和心室，使心房和心室能順序起搏。包括心房同步型起搏器（VAT）、R波抑制房室順序起搏器（DVI）和全自動型起搏器（DDD）等。因為實行房室順序起搏，它可以獲得最接近生理狀態(tài)的血流動力學(xué)效果。

三、起搏器的代碼及其意義

為了統(tǒng)一起搏器的標準，心臟病學(xué)會國際委員會（ICHD）規(guī)定起搏器（或起搏模式）用3個大寫英文字母表示，其意義見表6-1。

有些多功能起搏器有多種起搏模式可供選擇。PICU最常用的3種起搏模式：VVI、AAI和DDD。

1．VVI 起搏電極放置在心室（一般在右心室），起搏和感知心腔都是心室，反應(yīng)模式是抑制型。即當自主心律的R-R間期大于起搏器設(shè)定的電子逸搏間期時，起搏器發(fā)放脈沖，并從這個R波開始計時，重新安排發(fā)放；如在電子逸搏間期內(nèi)出現(xiàn)一次自主R波，則起搏脈沖暫時被抑制并重新安排發(fā)放。

2．AAI 與VVI相似，只是起搏電極放置在心房，起搏和感知心腔都是心房，感知的是p波，反應(yīng)模式也是抑制型。由于起搏電極置于心房，因此必須保證患兒的房室傳導(dǎo)正常，電沖動才能被傳導(dǎo)至心室并觸發(fā)心室收縮。

表6-1　心臟病學(xué)會國際委員會規(guī)定起搏器（或起搏模式）大寫英文字母代表意義

＊：起搏器感知病人的自主心律后，提前發(fā)放起搏脈沖使其落在自主心律的絕對不應(yīng)期內(nèi)而不起作用，并重新安排起搏脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生競爭心律。但此模式耗電多，目前已少用。＊＊：起搏器感知病人的自主心律后，起搏脈沖暫時被抑制，并重新安排起搏脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生競爭心律。此模式常用

3．DDD 起搏器在心房和心室都產(chǎn)生起搏和感知，反應(yīng)模式為雙重模式。其中，心房通道中感知心室或心房活動后起搏被抑制，心室通道中感知心室活動后起搏被抑制，但感知心房活動，經(jīng)過設(shè)定的房-室延遲后，心室起搏被觸發(fā)，此即雙重反應(yīng)模式。

四、起搏器的安裝

PICU患兒一般是在術(shù)中安裝心外膜電極，單腔起搏器的電極常安裝在右心室的表面，如房室傳導(dǎo)正常者，也可將電極安裝在心房表面；雙腔起搏器則是在右心室和右心房各安裝1對電極。亦有極少數(shù)患兒術(shù)后出現(xiàn)嚴重的心律失常，嚴重影響循環(huán)，需二次開胸安裝起搏器或經(jīng)靜脈放置心內(nèi)膜電極行臨時起搏。

起搏電極通過導(dǎo)線穿出皮膚，再通過中接線分別與起搏器的正負極相連接。

五、起搏器參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)

1．單腔起搏器 單腔起搏器的參數(shù)比較簡單，包括起搏頻率、輸出電流和觸發(fā)靈敏度。

（1）起搏頻率：小兒一般120～150／min，有些心功能極差的患兒可能需要160～170／min。

（2）輸出電流：先測定起搏閾值，在此基礎(chǔ)上增加2～3mA即為設(shè)定值。一般VVI在5mA左右，AAI為3mA左右。

（3）觸發(fā)靈敏度：根據(jù)患者的p波和R波電壓設(shè)定，VVI一般為1～1．5mV，AAI常為0．25mV。

2．雙腔起搏器 多功能雙腔起搏器的參數(shù)較多，且有多種模式可供選擇，通過菜單選擇。其中DDD總管雙腔起搏器，即通過參數(shù)的不同設(shè)定，可實現(xiàn)所有其他雙腔起搏模式。DDD的設(shè)定包括心房頻率、心房輸出電流、心室輸出電流、A-V延遲時間、心房感知靈敏度、心室感知靈敏度。

（1）心房頻率、心房輸出電流、心室輸出電流：參見單腔起搏器。

（2）A-V延遲時間：大約為心動周期的20%，小兒一般為70～90ms。

（3）心房感知靈敏度、心室感知靈敏度：參見單腔起搏器。

3．其他 在手術(shù)過程中，為了避免電刀、電凝等外界電流對起搏器的干擾，需要采用強制起搏（非同步），應(yīng)將感知靈敏度設(shè)置為“非同步”檔。手術(shù)結(jié)束后，要及時恢復(fù)按需起搏模式，以防出現(xiàn)嚴重心律失常。

六、應(yīng)用起搏器時的監(jiān)護

1．起搏器固定在合適的位置，中接線、起搏導(dǎo)線及起搏器連接緊密，以防脫開而發(fā)生意外。

2．心電圖示波觀察心率和心律，有效起搏的心電圖波形：心室起搏時是先有起搏脈沖信號，后面緊跟者出現(xiàn)寬大畸形的QRS波、T波方向與QRS波主波方向相反。如為心房起搏，則在起搏信號后出現(xiàn)一個延遲（相當于P-R間期），然后出現(xiàn)一個形態(tài)正常的QRS波和T波。

3．脈搏和血壓波形的變化直接反映心功能的狀況，可反映起搏是否有效。監(jiān)測心律變化所對應(yīng)的脈搏變化；如有創(chuàng)血壓監(jiān)測，應(yīng)實時監(jiān)測血壓波形隨心律的變化。要高度警惕電-機械分離。

4．每天檢查起搏器參數(shù)設(shè)置，必要時進行調(diào)整。在保證安全的情況下，檢查以下內(nèi)容。

（1）自主心律恢復(fù)情況。在保證安全的情況下，觀察自主心率和心律。

（2）每天監(jiān)測起搏器的閾值并調(diào)節(jié)輸出電流：逐漸減小輸出電流直至發(fā)放的脈沖剛好能有效地刺激心肌電活動，此輸出電流強度即為閾值。在閾值的基礎(chǔ)上增加2～3mA即為所需的輸出電流。安裝起搏電極后，隨著時間的推移，電極周圍可發(fā)生心外膜（或心內(nèi)膜）纖維增生、心肌水腫或電極松動等，導(dǎo)致局部電阻增加，起搏閾值增高，故需要增加輸出電流。

（3）導(dǎo)線、中接線及起搏器之間的連接是否有松動或接觸不良，導(dǎo)線及中接線有否打折、斷裂。發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。

（4）起搏器電池是否有電，在電量低時，起搏器會報警，此時應(yīng)及時更換電池。

（5）起搏器工作是否正常，包括起搏功能和感知功能等，發(fā)生故障及時更換起搏器。

（6）如外部設(shè)施檢查均無異常，而起搏器工作仍有故障，應(yīng)考慮電極與心肌接觸不良或?qū)Ь€的體內(nèi)部分斷裂，需要二次開胸重新安裝電極。

5．因起搏器工作失靈導(dǎo)致嚴重心功能障礙時或使用起搏器的病人出現(xiàn)心室顫動時，應(yīng)先搶救病人，然后再查找起搏器失靈的原因。常見原因包括起搏器的原因和病人的原因，前者如電池沒電、輸出電流不夠、電極移位或脫落以及各部分接觸不良、起搏器設(shè)置為非同步等；后者如嚴重酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂、嚴重心肌缺血和水腫、心肺嚴重繼發(fā)性改變、心臟畸形矯治不滿意等。

6．維持酸堿和電解質(zhì)平衡，尤其是及時糾正酸中毒和低鉀血癥、低鎂血癥。

7．自主心律恢復(fù)后，可逐漸減慢起搏頻率，不立即撤除?？蓪⑵鸩l率調(diào)節(jié)至安全范圍保駕，以防發(fā)生意外。為了提高心肌興奮性，可同時靜脈泵入適量的異丙腎上腺素。

8．預(yù)防局部感染：每天用碘伏局部消毒1次。如有污染，隨時消毒。

9．自主心律與起搏心律交替時如何處理？當自主心率明顯低于設(shè)定的起搏心率時，表現(xiàn)為完全起搏心律，心律整齊。當自主心率明顯高于設(shè)定的起搏心率時，表現(xiàn)為完全自主心律，心律多較整齊。只有在自主心律恢復(fù)的過程中，自主心率與起搏心率相近時，表現(xiàn)為起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，此時往往表現(xiàn)心律失常，并可有相應(yīng)的血壓波動，如按需型起搏器工作正常，這屬于正常現(xiàn)象，因為按需起搏不會出現(xiàn)競爭心律。如這種心律失常嚴重影響血流動力學(xué)，可根據(jù)臨床需要增加或減少起搏頻率，使病人的心律轉(zhuǎn)換為完全自主或起搏心律。

七、起搏器相關(guān)并發(fā)癥及防治

1．嚴重室性心律失常 Ron T現(xiàn)象常出現(xiàn)于自主心律恢復(fù)而起搏器設(shè)置為非同步和感知靈敏度較低時，起搏器發(fā)放的脈沖落在自主心律的T波上（超常期），誘發(fā)惡性心律失常（室性心動過速或心室顫動）。在伴有嚴重電解質(zhì)紊亂、急性心肌梗死或缺血者更容易發(fā)生。因此，應(yīng)及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善心肌灌注，減輕心肌水腫。同時，合理設(shè)置起搏器感知靈敏度，除特殊情況（如手術(shù)過程中）外，避免使用非同步起搏模式。

一旦出現(xiàn)惡性心律失常，導(dǎo)致嚴重血流動力學(xué)障礙，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。并積極治療原發(fā)病，去除誘因。

2．電-機械分離 當合并嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂、嚴重心肌缺血和水腫、心肺嚴重繼發(fā)性改變、心臟畸形矯治不滿意等時，可出現(xiàn)起搏器可以正常發(fā)放沖動，心電示波也顯示正常的起搏心律，但患者沒有血壓和脈搏，提示心臟沒有有效的收縮和舒張，即心肌的電活動和機械活動分離。這是最嚴重的起搏器相關(guān)的并發(fā)癥——心臟停搏，如不及時搶救，患者很快死亡。

應(yīng)用起搏器的患者應(yīng)嚴密監(jiān)測脈搏和血壓波形的變化，并注意觀察心音及其他生命體征的變化，警惕在正常起搏心律假相掩蓋下的心臟停搏。一旦出現(xiàn)電-機械分離，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇，必要時實施開胸心臟按壓。同時積極治療原發(fā)病，去除誘因。

3．起搏器工作失靈 起搏器工作失靈的原因包括起搏器的原因和患者的原因，前者如電池沒電、輸出電流不夠、電極移位或脫落以及各部分接觸不良、起搏器故障等。后者如嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂、嚴重心肌缺血和水腫、心肺嚴重繼發(fā)性改變、心臟畸形矯治不滿意等。

因起搏器工作失靈導(dǎo)致病人嚴重心功能障礙時，應(yīng)先搶救病人。然后再查找起搏器失靈的原因。

針對起搏器工作失靈的原因進行處理，如更換電池、增加輸出電流、重新連接或?qū)⑵鸩鞯恼摌O連接調(diào)換、更換起搏器等。如經(jīng)上述處理，起搏器仍不能正常工作，應(yīng)考慮電極與心肌接觸不良或?qū)Ь€的體內(nèi)部分斷裂，需要二次開胸重新安裝電極。

如病人自主心律已逐步恢復(fù)，且高度懷疑電極與心肌接觸不良或?qū)Ь€的體內(nèi)部分斷裂，需要二次開胸重新安裝電極時，也可在臨床允許的情況下，試停起搏器?？膳浜鲜褂靡恍┰黾有募∨d奮性的藥物如異丙腎上腺素等。但應(yīng)密切注意觀察心律和血流動力學(xué)變化，如自主心律不能滿足生理需要，仍應(yīng)考慮二次開胸重新安裝電極或經(jīng)皮穿刺安裝心內(nèi)膜起搏電極。

4．感染 起搏器導(dǎo)線穿出皮膚的部位可發(fā)生局部感染，應(yīng)注意消毒和無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防局部感染。導(dǎo)線相關(guān)的深部感染較少見，必要時行清創(chuàng)及引流。

（楊菊先）