【病歷摘要】 患者，男，52歲。

1．主訴 右上肢劇烈疼痛伴麻木1個(gè)月。

2．病史 患者自訴1個(gè)月前晨起時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木疼痛，曾在數(shù)家三甲醫(yī)院會(huì)診，建議手術(shù)治療?；颊卟辉甘中g(shù)治療，為求非手術(shù)治療來(lái)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?；颊呔驮\時(shí)癥見(jiàn)：右上肢疼痛伴麻木，影響睡眠和工作，無(wú)握力減退，無(wú)眩暈、惡心，無(wú)下肢踩棉絮感，食欲正常，大小便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。患者有既往慢性胃炎病史，否認(rèn)其他內(nèi)科疾病史，否認(rèn)家族遺傳疾病史。

3．門(mén)診查體 雙側(cè)霍夫曼征（－），雙側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射均對(duì)稱引出，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)右（＋），左（－），椎間孔擠壓試驗(yàn)右（＋），左（－），屈頸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)均（－）。C4－6棘間壓痛，C5－6右側(cè)旁開(kāi)1cm處壓痛，雙斜方肌中分輕壓痛，雙手握力均Ⅴ級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力均Ⅴ級(jí)，下肢跟、膝腱反射對(duì)稱引出，巴賓斯基征均未引出，髕陣攣、踝陣攣均未引出。

4．輔助檢查 頸椎MRI示：C3－4、C4－5、C5－6、C6－7椎間盤(pán)突出，C4－5、C5－6、C6－7相應(yīng)節(jié)段壓迫硬膜囊。C4－5椎間盤(pán)中央偏左突出，繼發(fā)相應(yīng)椎管狹窄。C5－6椎間盤(pán)中央偏右型突出（圖5－1、圖5－2）。

圖5－1　頸椎MRI水平面

圖5－2　頸椎MRI矢狀面

5．診斷 頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）。

6．治療方案

（1）濕敷＋直流電藥物透入，1／d。

（2）電腦中頻藥物透入，1／d。

（3）骨傷推拿＋手法糾正＋關(guān)節(jié)松動(dòng)＋痙攣肌治療，1／d。

7．復(fù)診及隨訪 患者經(jīng)過(guò)治療后，癥狀明顯緩解，隨后基本消失，已恢復(fù)正常工作，療效滿意。

【病例分析】

1．診斷思路 患者右上肢放射性疼痛麻木，根據(jù)查體臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)和椎間孔擠壓試驗(yàn)（＋），頸部局部的壓痛明顯，考慮根性刺激癥狀。在排除胸廓擠壓綜合征等頸外疾病后，根據(jù)頸椎MRI提示可以診斷為神經(jīng)根型頸椎病。

2．治療要點(diǎn) 神經(jīng)根型頸椎病在頸椎病中發(fā)病最為常見(jiàn)，對(duì)該病的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。本案患者從影像學(xué)上判斷比較嚴(yán)重，具有手術(shù)適應(yīng)證，所以其他醫(yī)院主張其手術(shù)治療，但患者恐懼手術(shù)，因此對(duì)其進(jìn)行了非手術(shù)治療的大膽嘗試，又因患者有既往慢性胃炎史，故不應(yīng)用口服藥物，主要運(yùn)用理療和手法進(jìn)行治療，以解除其疼痛和麻木。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過(guò)手法治療后，效果滿意，并經(jīng)過(guò)隨訪一直保持預(yù)后水平。

【專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)】 神經(jīng)根型頸椎病是因各種因素（盤(pán)源性、骨源性、頸椎關(guān)節(jié)的位移、化學(xué)源性）壓迫頸神經(jīng)根而出現(xiàn)的頸部及上肢疼痛、功能活動(dòng)受限的病癥。臨床表現(xiàn)主要以頸項(xiàng)肩臂疼痛為主，伴頸項(xiàng)神經(jīng)串痛針刺樣或過(guò)電樣麻痛，常向肢體遠(yuǎn)端部位放射，頸部活動(dòng)受限，上肢沉重?zé)o力，在頸椎病中發(fā)病率最高，占頸椎病60%以上，嚴(yán)重影響病人的工作、生活。

神經(jīng)根型頸椎病的診斷依據(jù)仍沿用第一屆頸椎病專(zhuān)題座談紀(jì)要會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：①與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；②壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)（＋）；③影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)一致；④痛點(diǎn)封閉無(wú)顯著療效；⑤除外頸椎外病變（如胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等）。

近年來(lái)通過(guò)非手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病已有了很大的進(jìn)展，筆者從以下幾方面對(duì)目前臨床上非手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的進(jìn)展作一綜述。對(duì)該病的治療有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法。由于手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高，療效不確定。近年以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療方法包括中藥內(nèi)服及外敷、離子導(dǎo)入、針灸、按摩、手法復(fù)位、點(diǎn)穴、電針、氣功、穴注導(dǎo)引等，較西醫(yī)手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢(shì)，在治療中可充分利用現(xiàn)代儀器、現(xiàn)代手段，結(jié)合病史早期診斷，針對(duì)癥狀、體征、病程、患者體質(zhì)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。絕大多數(shù)非手術(shù)治療效果滿意，需手術(shù)治療的病例很少，尤其是單純性神經(jīng)根型頸椎病。

對(duì)該病原則上應(yīng)采取非手術(shù)治療，具有下列情況之一者可以手術(shù)治療：①經(jīng)正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3個(gè)月以上無(wú)效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作且癥狀嚴(yán)重影響正常生活或工作者；②由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；③有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，急性的劇烈疼痛、嚴(yán)重影響睡眠與正常生活者。

本案患者雖有上述手術(shù)適應(yīng)證第3條，根據(jù)MRI表現(xiàn)，西醫(yī)建議手術(shù)。從非手術(shù)治療的角度講，雖然患者有手術(shù)適應(yīng)證，但不是沒(méi)有非手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。一是該患者未經(jīng)任何系統(tǒng)的非手術(shù)治療，二是其癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不是很相符，影像學(xué)雖然有多階段的比較嚴(yán)重的椎間盤(pán)突出，但并不是造成劇烈疼痛主要原因。查體見(jiàn)患者主要的問(wèn)題是頸后軟組織壓痛明顯。以此為據(jù)，給予非手術(shù)治療。運(yùn)用中醫(yī)中藥理療、熱敷，達(dá)到舒筋活血、通絡(luò)止痛的目的。松解類(lèi)手法主要解除局部肌肉痙攣，松解粘連，達(dá)到“松則不痛”的目的?；顒?dòng)類(lèi)手法主要糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位、解除滑膜嵌頓的作用。手法治療的目的是改變突出物或骨贅與神經(jīng)根的位置關(guān)系，改善神經(jīng)根周?chē)奈⒀h(huán)，解除酸痛等癥狀，建立頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段新的內(nèi)外平衡。

本例患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，癥狀基本消失，經(jīng)隨訪一直保持愈后水平。關(guān)于頸椎病療效評(píng)估，現(xiàn)代很多臨床醫(yī)生把療效的評(píng)估單純依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)。本例患者主訴劇烈疼痛，根據(jù)頸椎MRI很多西醫(yī)專(zhuān)家建議手術(shù)，然而是否真的具有手術(shù)適應(yīng)證，值得詳細(xì)思考。本例的臨床癥狀與MRI上病變部位不一致，雖然影像學(xué)椎間盤(pán)突出表現(xiàn)很重，但這并不能說(shuō)明患者癥狀、體征和其完全一致。有些針對(duì)“突出物”的大小與臨床癥狀的研究結(jié)果顯示，突出物的大小與癥狀輕重?zé)o明顯的相關(guān)性。因此，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估（尤其是長(zhǎng)期評(píng)估）時(shí)不能僅以影像學(xué)檢查結(jié)果作為唯一指標(biāo)，要以患者癥狀、體征及緩解的程度等綜合因素進(jìn)行判定。

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