【病歷摘要】 患者，女，75歲。

1．主訴 左肩關(guān)節(jié)活動障礙1個月。

2．病史 患者自訴2010年3月摔倒，左手著地致左肱骨近端骨折，在外院行夾板固定術(shù)?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)活動障礙，求進一步診治，來天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，患者一般情況可，否認(rèn)高血糖、高血壓病史。

3．門診查體 左肩上梳于腦未及對側(cè)耳，反手于背至同側(cè)腰部，外展40°，內(nèi)收30°，中立位外旋5°，內(nèi)旋60°，前屈40°，后伸40°，未能行上舉動作，肱二頭肌長頭肌腱壓痛，岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌均有壓痛，斜方肌中部壓痛。

4．輔助檢查 左肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（外院）示：骨折已愈合，對位欠規(guī)整（圖44－1，圖44－2）。

圖44－1　左肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖44－2　左肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

5．診斷

（1）左肱骨近端陳舊性骨折。

（2）凍結(jié)肩（繼發(fā)性）。

6．治療方案

（1）榮筋片，4粒／次，2／d。

（2）濕敷治療＋直流電藥物透入，1／d。

（3）布洛芬乳膏，每次3g，3／d。

7．復(fù)診及隨訪

圖44－3　治療后外旋角度

圖44－4　治療后前屈角度

【病例分析】

1．診斷思路 患者3個月前有肱骨近端骨折史，經(jīng)非手術(shù)治療后，近1個月肩關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，根據(jù)患者病史，在排除其他疾病情況下診斷為繼發(fā)性凍結(jié)肩。

2．治療要點 凍結(jié)肩的治療原則是針對凍結(jié)肩的不同時期，或是其不同癥狀的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施，應(yīng)以非手術(shù)治療為主。本案患者屬于繼發(fā)性凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)功能障礙是其主要問題，治療重點以恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能為目的，并且必須要兼顧陳舊性骨折的情況。可以采用理療、推拿手法、功能鍛煉等措施，以達(dá)到解除粘連、擴大肩關(guān)節(jié)運動范圍、恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動功能的目的。本案患者治療主要以濕敷理療、葉氏活血舒筋手法治療為主，并配合患者積極進行功能鍛煉。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 根據(jù)上海市凍結(jié)肩臨床優(yōu)勢專病建設(shè)中心設(shè)計的肩關(guān)節(jié)周圍炎療效評定量表，本案患者在治療后的量表評達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

【專家點評】 凍結(jié)肩按形成原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動范圍最大的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱韌帶的力量來維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動比較頻繁，周圍軟組織經(jīng)常受到來自各方面的摩擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損并逐漸形成原發(fā)性凍結(jié)肩。繼發(fā)性凍結(jié)肩是繼發(fā)其他疾病發(fā)生的肩關(guān)節(jié)周圍炎。最常見的是繼發(fā)于肩部或上肢急性創(chuàng)傷后的凍結(jié)肩。肩部創(chuàng)傷，包括肩部骨折，如鎖骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨近端骨折等；肩袖斷裂、韌帶斷裂等均需要對肩關(guān)節(jié)進行較長時間的固定。本案患者就是肱骨近段骨折，原則上講如果骨折不合并有肩部損傷，不會影響肩關(guān)節(jié)功能。但無論手法復(fù)位還是手術(shù)切開復(fù)位，復(fù)位后均需一定時間的外固定。如果忽略了肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，就可能影響肩關(guān)節(jié)功能。尤其是由于長時間不做肩關(guān)節(jié)活動的老年患者。肩部肌肉不運動，靜脈和淋巴液淤滯，循環(huán)緩慢，組織水腫，滲出的漿液蛋白在關(guān)節(jié)囊皺褶和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連，造成肩關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，造成肩關(guān)節(jié)囊粘連，攣縮，形成凍結(jié)肩。

肱骨近端骨折是一種常見的骨折，占全身骨折的4%～5%，多見于青壯年高能量創(chuàng)傷及老年人骨質(zhì)疏松性骨折。一般說來，越靠近肩關(guān)節(jié)的骨折，活動肩關(guān)節(jié)時骨折處所受的應(yīng)力就越大，因而肩關(guān)節(jié)需要固定的時間就越長，發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬的機會就越大，病情也相對較重。外來暴力致上肢某一部位骨折的同時，肩關(guān)節(jié)也常間接地受到創(chuàng)傷，這種損傷常被骨折處的劇痛、畸形所掩蓋而未引起注意；或即使注意到肩部疼痛，也因X線片未發(fā)現(xiàn)肩部骨折而未予重視。肩周軟組織修復(fù)過程中產(chǎn)生的纖維粘連即可成為日后導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬的重要因素。此外，骨折治療過程中肩關(guān)節(jié)過久的固定也會引起關(guān)節(jié)炎、滑膜及肌肉間的粘連，誘發(fā)本病。因此肱骨骨折治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉。治療的目的是在促進骨折早日愈合的同時最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。早期適時的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉以預(yù)防術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬。

本案患者由于沒有早期的功能鍛煉，又因肩關(guān)節(jié)長時間地固定，而且是老年患者，故形成繼發(fā)的凍結(jié)肩。患者雖為繼發(fā)性凍結(jié)肩，然其肩關(guān)節(jié)活動受限還是以周圍軟組織的粘連為主，治療上仍以非手術(shù)治療為主，針對這一臨床病理特點，我們在傳統(tǒng)的葉氏九部手法的基礎(chǔ)上演變出三維動態(tài)牽伸回旋法，用此法將肩關(guān)節(jié)各個方向上的運動（三維運動）降為三個面上的一維運動。使肩袖、關(guān)節(jié)囊、滑囊及韌帶、腱鞘各個不同點和面受到牽拉、回旋，得以松解。經(jīng)過1個月的治療同時結(jié)合理療和患者積極的功能鍛煉，患者肩關(guān)節(jié)的功能得到極大改善。

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