【病歷摘要】 患者，女，81歲。

1．主訴 左膝關節(jié)疼痛加重2個月，負重時疼痛明顯。

2．病史 患者2個月前左膝關節(jié)突然疼痛，并且逐漸加重，負重時疼痛更加明顯。為求系統(tǒng)治療，遂來我中醫(yī)骨傷科門診，患者坐輪椅來就診，當時癥見：左膝關節(jié)疼痛，無腫脹，無發(fā)熱，睡眠差，大小便可。既往冠心病史、高血壓病史，否認外傷史，否認家族遺傳病史。

3．門診查體 左膝關節(jié)屈曲畸形，活動度為：5°～120°（水平伸直位為0°），挺髕試驗（＋），髕骨研磨試驗（＋），浮髕試驗（－），側(cè)方擠壓試驗（－），抽屜試驗（－），麥氏征（－），鵝足囊無壓痛，髕周無壓痛，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭輕壓痛。

4．輔助檢查

（1）左膝關節(jié)正側(cè)位X線片（本院）示：左膝關節(jié)退行性骨性關節(jié)病、骨質(zhì)疏松（圖49－1）。

圖49－1　左膝關節(jié)正側(cè)位X線片

（2）骨密度檢查（本院）示：股骨頸：T＝－3．1，髖部：T＝－3．7，L1－4：T＝－3．0。

5．診斷

（1）左膝關節(jié)骨性關節(jié)病。

（2）骨質(zhì)疏松癥。

6．治療方案

（1）負重時佩帶護膝。

（2）密鈣息，外用鼻噴，隔日1次。

（3）鈣爾奇D，1粒／次，2／d。

7．復診及隨訪 患者1周后復診，訴疼痛已經(jīng)明顯減輕，可以自行慢步行走。囑其繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，1個月后再次復診，療效較前更加顯著。

【病例分析】

1．診斷思路 患者主訴左膝關節(jié)疼痛，負重時加重，查體見髕研磨試驗（＋），挺髕試驗（＋），根據(jù)左膝關節(jié)影像學資料，可以明確診斷為：左膝關節(jié)骨性關節(jié)病。但根據(jù)膝關節(jié)骨性關節(jié)病不能完全解釋患者的疼痛，所以進一步考慮到骨質(zhì)疏松的問題，再結(jié)合患者的影像學資料提示骨質(zhì)疏松，對患者進一步DEXA檢查，提示患者T值＞－2．5，故診斷為骨質(zhì)疏松癥，進一步明確診斷。

2．治療要點 本案患者骨質(zhì)疏松癥伴左膝骨性關節(jié)病，患者主訴疼痛為主，經(jīng)臨床查體發(fā)現(xiàn)患者周圍軟組織壓痛不明顯，考慮骨質(zhì)疏松引起軟骨下骨，骨強度降低為主，治療方面以抗骨質(zhì)疏松為主。

3．預后轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過1個月隨訪，患者疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已能行走。

【專家點評】 膝關節(jié)骨性關節(jié)病（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨退變?yōu)椴±砘A，繼發(fā)滑膜炎、骨贅形成、關節(jié)力線改變、軟骨下骨硬化或破壞、半月板和關節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞等改變的綜合征。該病多發(fā)生在中老年人，女性多于男性，主要表現(xiàn)有關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等。骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是指以單位體積內(nèi)骨量低于正常為特征的骨骼疾病，由于人體內(nèi)分泌代謝異常，骨骼的骨量減少、骨微細結(jié)構(gòu)破壞，骨生物力學性能下降，以骨骼內(nèi)部質(zhì)和量的病變?yōu)楸憩F(xiàn)的全身性骨病，它的發(fā)生與激素（主要為雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D3調(diào)控）、營養(yǎng)狀態(tài)（鈣、磷、蛋白質(zhì)和脂肪等）、物理因素（運動、日光）、免疫功能和遺傳等因素的變化密切相關。其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的有機成分生成不足、繼發(fā)性鈣鹽減少及骨的微細結(jié)構(gòu)破壞。嚴格來說，骨質(zhì)疏松不是疾病，只有在骨質(zhì)疏松基礎上出現(xiàn)疼痛、骨折等一系列臨床表現(xiàn)時方可稱作骨質(zhì)疏松癥。

WHO“骨與關節(jié)10年”的確立，提示了骨與關節(jié)疾病對現(xiàn)代社會的嚴重危害，而骨質(zhì)疏松和骨關節(jié)炎又是當今發(fā)病率最高、危害性最大的現(xiàn)代骨骼疾病。OA和OP均是常見的與年齡增長有關的退行性疾病，臨床上二者更常共存于同一患者，有的學者發(fā)現(xiàn)OA患者大多都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松本身也加速軟骨的退變，因此對其進行必要的治療也是不可少的。

在臨床上，當二者同時存在時，如何診治疼痛主要原因是治療的關鍵。OA疼痛病因主要可歸納為：①軟骨破壞、骨贅形成；②滑膜組織的無菌性炎癥；③關節(jié)畸形所致的肌肉、韌帶受力異常；④肌肉萎縮韌帶松弛所致的關節(jié)不穩(wěn)定。OP疼痛主要原因可歸納為：①破骨細胞溶骨所致，以夜間痛為主要表現(xiàn)；②機械應力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現(xiàn)；③骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常；④嚴重的低骨量衰竭，長期臥床、制動所致；⑤脆性骨折所致，通常出現(xiàn)在輕微外傷后。

本案患者經(jīng)臨床檢查未見明顯壓痛，不符合上述常規(guī)OA引起的疼痛，其疼痛主要為負重疼痛，機械應力造成，考慮與骨質(zhì)疏松有關系。治療方面以抗骨質(zhì)疏松為主。故應用降鈣素和鈣制劑，密蓋息是一種合成的蛙魚降鈣素，可抑制破骨細胞的活性，減少破骨細胞的數(shù)量，抑制骨吸收，減少骨破壞。還可通過中樞及升高疼痛閾值而起到鎮(zhèn)痛及改善緩解骨質(zhì)疏松引起的疼痛，所以，密蓋息有明顯的緩解骨痛的效果，而且鼻噴劑使用方便、簡單，患者易于接受。鈣爾奇D，主要成分為碳酸鈣和維生素D，維生素D不僅可促進成骨細胞的功能，提高骨質(zhì)量，調(diào)節(jié)人體平衡，降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，且能協(xié)助關節(jié)軟骨修復，加強肌肉力量，提高關節(jié)的穩(wěn)定性，是老年性骨關節(jié)退行性病變有效的治療藥物。

通過本案患者給臨床治療膝骨性關節(jié)病提出一個理念，尤其是老年患者，當臨床疼痛（尤其負重痛）不能完全用膝OA的理論解釋時，應想到骨質(zhì)疏松機械應力的問題。

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