【病歷摘要】 患者，女，71歲。

1．主訴 雙膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作10多年，加重1年。

2．病史 患者自述10多年前無明顯誘因地出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走蹲起及上下樓時(shí)疼痛明顯，時(shí)有絞鎖感，后于2002年在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行左膝骨性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)鏡檢及清理術(shù)，術(shù)后疼痛明顯減輕；后又于2010年6月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)鏡檢及清理術(shù)，術(shù)后疼痛未完全緩解，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診療，住入中醫(yī)骨傷科。入院時(shí)癥見：雙膝疼痛，行走及上下樓時(shí)疼痛為重，無明顯絞鎖感，納可，夜寐欠安，小便調(diào)，大便正常。既往高血壓病史2年；冠心病病史3年；糖尿病病史10年；腦梗死病史4年，現(xiàn)無明顯言語不清及肢體活動不利癥狀；閉塞性動脈硬化癥病史2年，現(xiàn)雙下肢腫脹；腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥病史30多年，現(xiàn)右下肢疼痛麻木間歇性跛行，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史及接觸史；20年前于某醫(yī)院行腰椎板減壓術(shù)治療；否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)藥物及食物過敏史；否認(rèn)家族遺傳病史。

3．入院查體 體溫：36．5℃，脈搏：76／min，呼吸：18／min，血壓：140／95mmHg。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)略屈曲畸形，皮色正常，皮膚溫度正常，兩側(cè)髕周廣泛壓痛，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、鵝足囊及腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭壓痛；雙側(cè)浮髕試驗(yàn)（－），抽屜試驗(yàn)（－），側(cè)方擠壓試驗(yàn)（－），麥?zhǔn)险鳎ā溃?、髕骨研磨試驗(yàn)（＋）；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度：伸為5°，屈為120°（伸直位為0°）。

4．輔助檢查 雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位＋右膝軸位X線片（本院）示：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病伴骨質(zhì)疏松、雙膝關(guān)節(jié)鼠（圖56－1至圖56－5）。

圖56－1　右膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖56－2　右膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

圖56－3　右膝關(guān)節(jié)軸位X線片

5．診斷 雙膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)病。

6．治療方案

（1）電腦中頻－藥透（含藥）（2／d），部位：雙膝關(guān)節(jié)，時(shí)間：20min。

（2）微波（射頻）治療：骨科疾病治療（2／d），骨科中藥膜治療（2／d）。部位：雙膝關(guān)節(jié)，時(shí)間：20min。

（3）濕敷治療（2／d），部位：雙膝關(guān)節(jié)，時(shí)間：20min。

（4）直流電藥物透入治療（2／d），部位：雙膝關(guān)節(jié)，時(shí)間：20min。

（5）骨傷推拿、中藥敷貼治療（2／d），部位：雙膝關(guān)節(jié)。

（6）穴位拔罐（2／d），取穴：委中（雙）、足三里（雙）、犢鼻（雙）、血海（雙）、豐?。p）、委陽（雙），時(shí)間：10min。

圖56－4　左膝關(guān)節(jié)正位X線片

圖56－5　左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

（7）針刺（1／d），留針30min，取穴：犢鼻（雙）、梁丘（右）、血海（雙）、風(fēng)市（雙）、伏兔（雙）、足三里（雙）、阿是諸穴。

（8）快針（1／d），取穴：委中（雙）。

（9）芒針（1／d），留針30min，取穴：陽陵泉（雙）。

（10）骨傷推拿治療＋關(guān)節(jié)松動治療＋手法矯正治療＋痙攣肌治療（2／d），部位：雙膝關(guān)節(jié)；手法：拿、揉、推、，時(shí)間：15min。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）患者老年人，女性，71歲。

（2）雙膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作10多年，加重1年。

（3）查體：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，屈曲畸形，關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，髕骨研磨試驗(yàn)（＋）。

（4）輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位＋右膝軸位X線片示，雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病伴骨質(zhì)疏松、雙膝關(guān)節(jié)鼠，診斷明確。

2．治療要點(diǎn)

（1）本患者是老年人，且經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后癥狀無明顯緩解。

（2）行關(guān)節(jié)鏡檢及清理術(shù)可以有效地清除關(guān)節(jié)內(nèi)的退變組織。

（3）射頻氣化儀可以有效地處理修整損傷的軟骨面及對滑膜的清理。

（4）術(shù)后行中醫(yī)綜合療法可以有效地糾正膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的不平衡。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 左膝關(guān)節(jié)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢和清理術(shù)，以及中醫(yī)綜合療法系統(tǒng)治療后，癥狀明顯緩解，經(jīng)隨訪，左膝關(guān)節(jié)無明顯復(fù)發(fā)；右膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后及中醫(yī)綜合療法治療后，仍偶有疼痛。

【專家點(diǎn)評】 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證廣泛，幾乎可用于除關(guān)節(jié)狹窄＜3mm外的所有膝關(guān)節(jié)病例，是治療和診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板、韌帶及滑膜病損的重要手段之一。在診斷方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)豐富了既往對關(guān)節(jié)疾病及創(chuàng)傷的認(rèn)識，診斷正確率大大高于CT及MRI，甚至高于切開檢查所達(dá)到的水平。在治療上它使關(guān)節(jié)內(nèi)治療簡單化，創(chuàng)傷明顯減少，對關(guān)節(jié)干擾少，安全可靠，并發(fā)癥少。術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)迅速，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，可反復(fù)進(jìn)行手術(shù)，不僅被廣大醫(yī)師認(rèn)可，也被廣大患者所接受，近年來得到長足發(fā)展。而射頻氣化儀作為關(guān)節(jié)鏡的輔助設(shè)備已成為關(guān)節(jié)鏡的重要組成部分。在骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，射頻氣化儀起到多方面的作用：①可通過冷融化處理、修整損傷的軟骨面，且對軟骨組織的清理僅僅限于軟骨面的淺表部分，對深層的軟骨組織無損傷；②在處理退變的半月板過程中，可根據(jù)半月板損傷的情況決定手術(shù)方式；③在滑膜的清理切除過程中，可以使用刷狀的氣化棒，一邊切除，一邊行止血治療，減少手術(shù)中以及手術(shù)后的出血，還可以減輕關(guān)節(jié)滑膜手術(shù)后的水腫；④骨性關(guān)節(jié)炎患者髕骨移動性差，髕股間應(yīng)力大，術(shù)中行松解，快捷、準(zhǔn)確、不出血、沒有軟組織瘢痕。

軟骨損傷是鏡下常見的病損區(qū)域。受損軟骨表面有不同程度纖維化分層，基質(zhì)丟失，出現(xiàn)軟骨組織碎裂，軟骨板翹起、剝脫等。以往電動刨削器很難將軟骨創(chuàng)面修整，使用不當(dāng)則損傷深層軟骨。應(yīng)用射頻氣化冷融合技術(shù)行軟骨成形術(shù)，取出碎裂及翹起、剝脫的軟骨瓣，將“碗狀”凹陷軟骨損傷區(qū)修整成“盆狀”邊緣整齊的軟骨面。操作中注意軟骨表面應(yīng)為白色，若呈褐色或黑色則說明氣化儀能量輸出過大，已傷軟骨基質(zhì)，可將其顏色輕輕刮除。力求軟骨鏡下冷融合清理后光滑，基質(zhì)正常，無軟骨間裂隙。

應(yīng)用射頻氣化冷融合處理半月板損傷為該技術(shù)優(yōu)勢。根據(jù)半月板損傷程度不同，裂隙大塊切除、小塊氣化，半月板后角應(yīng)用氣化最為安全、快捷。對半月板的松弛、翹起、裂隙可以氣化固縮，使半月板緊縮成形，裂隙固定，以達(dá)到股骨髁與脛骨平臺間半月板所在關(guān)節(jié)間隙的解剖要求，注意最后將半月板的邊緣氣化，修整出坡度，避免術(shù)后反應(yīng)性疼痛。

滑膜區(qū)的處理可清除增厚的炎性滑膜，減少局部滑膜的充血、水腫，并具有止血功能。髕外側(cè)支持帶松解，結(jié)合腳踏止血開關(guān)至無出血。術(shù)中可檢查松解后股髕關(guān)節(jié)活動改善程度。對部分前交叉韌帶損傷，射頻處理髁間及韌帶的滑膜，使視野清楚，明確韌帶損傷程度，是否韌帶斷裂。對部分前交叉韌帶損傷的纖維團(tuán)塊，可逐層修整。對輕度斷裂纖維可適度固縮。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞需切割者，用鉤狀專用刀頭，氣化冷融合不出血且迅速。

對于射頻氣化術(shù)后患者應(yīng)去枕平臥6h，以后可根據(jù)患肢情況改為半臥位，但時(shí)間不宜過長，以免出現(xiàn)下肢腫脹。為防止和減輕患肢腫脹，要求病人在解除加壓包扎前除功能鍛煉不負(fù)重活動膝關(guān)節(jié)外，常規(guī)取平臥位直腿屈髖抬高患肢30°～40°，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，減少腫脹，防止肌肉萎縮。術(shù)后患膝彈力繃帶加壓包扎可以防止關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血和積液，且應(yīng)注意觀察患肢端血供，檢查足背動脈搏動，如出現(xiàn)皮膚顏色發(fā)紫，肢端麻木腫脹，病人難以忍受，說明加壓包扎過緊，靜脈回流受阻，造成血供障礙，應(yīng)予適當(dāng)松解。術(shù)后對并發(fā)癥的觀察，如：關(guān)節(jié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)內(nèi)積液，感染等。術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行功能訓(xùn)，練令病人在床上行股四頭肌等長收縮鍛煉。

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