【病歷摘要】 患者，男，94歲。

1．主訴 左髖部腫痛活動受限3周。

2．病史 患者半個月前跌倒，頭部輕微擦傷，左髖部疼痛活動受限，遂來我院就診。入院時癥見：患者神志清，精神可，語清，左髖部及左大腿腫痛，活動受限，納食偏少，寐安，大小便可自控。既往體健，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)腦血管病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，2009年左側(cè)股骨頸骨折已愈，早年槍傷致左手損傷已愈，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

3．入院查體 體溫：36．5℃，脈搏：78／min，呼吸：18／min，血壓：130／75mmHg。左下肢屈曲外旋，左髖部腫脹，皮膚顏色正常，皮膚溫度正常，局部淺靜脈無怒張，左腹股溝明顯壓痛，局部叩擊痛（＋），局部可觸及骨擦感及骨擦音，左下肢縱向叩擊痛（＋），左足背動脈搏動可觸及，左足趾活動可，末梢血供好，左髖關(guān)節(jié)活動度因痛未查。

4．輔助檢查 骨盆正位X線片（本院）示：左股骨頸骨質(zhì)斷裂，移位明顯（圖75－1）。

5．診斷 左股骨頸骨折（GardenⅣ型）。

6．治療方案 左股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）患者老年人，男性，94歲。

（2）左髖關(guān)節(jié)摔傷腫痛活動受限3周。

（3）查體及輔助檢查：左髖關(guān)節(jié)腫痛活動受限，不能站立，左下肢屈曲外旋、短縮畸形，左髖部腫脹，左腹股溝中點(diǎn)明顯壓痛，局部叩擊痛（＋），局部可觸及骨擦感及骨擦音，左下肢縱向叩擊痛（＋），加之影像學(xué)可以明確診斷。

圖75－1　骨盆正位X線片

2．治療要點(diǎn) 股骨頸骨折由于關(guān)節(jié)囊血供破壞較大，因而愈合率低，股骨頭壞死率高，對于70歲以上老年人主張施行人工股骨頭置換，我們選用骨水泥固定型人工股骨頭置換，可以節(jié)省手術(shù)時間，使患者早期負(fù)重行走，有利于術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后加攝X線片示：假體對位良好（圖75－2，圖75－3）。出院后，經(jīng)隨訪，未發(fā)生感染及假體松動等異?，F(xiàn)象，效果滿意。

圖75－2　骨盆正位X線片

圖75－3　左髖關(guān)節(jié)正位X線片

【專家點(diǎn)評】 髖部損傷是一種主要困擾中老年人的嚴(yán)重?fù)p傷，占全身骨折與關(guān)節(jié)損傷的第8位，以骨折與脫位最常見。其損傷順序統(tǒng)計(jì)：股骨頸骨折占第1位，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占第2位，髖關(guān)節(jié)脫位占第3位，隨后為髖臼骨折、骨骺滑脫及大小轉(zhuǎn)子骨折等。隨著新的影像增強(qiáng)設(shè)備的應(yīng)用，對臨床骨折復(fù)位水平有了很大的促進(jìn)；由于病人年齡特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)狀況的制約，目前骨折空心釘內(nèi)固定仍為常規(guī)處理方法。同時內(nèi)置假體（假關(guān)節(jié)）設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)、對病人圍術(shù)期管理的進(jìn)步使其預(yù)后質(zhì)量不斷提高，使此類病人得到更多的治療機(jī)會。

本案患者股骨頸骨折屬于GardenⅣ型骨折，骨折具有某些特點(diǎn)：①股骨頭的血液供應(yīng)比較特殊，骨折后供血血管損傷，尤其是后上支持帶動脈（骺外側(cè)動脈）受阻可能引起股骨頭慢性缺血，最終導(dǎo)致缺血性壞死、塌陷等嚴(yán)重的不良結(jié)果；②患者年齡多數(shù)偏大，90%以上的患者是老年人，常并存有慢性心、肺疾病、糖尿病、腦血管病后遺癥、老年癡呆、全身營養(yǎng)狀態(tài)欠佳等，對于創(chuàng)傷本身及手術(shù)治療耐受性較差；③股骨頸部位承受較大的剪力及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，且患者常常合并有骨質(zhì)疏松，盡管手術(shù)方式和內(nèi)固定器材已得到了極大的改進(jìn)，但仍有一定的骨折不愈合及內(nèi)固定失效的概率。

對于老年人股骨頸骨折治療中選擇內(nèi)固定髖關(guān)節(jié)置換，一直是爭論的內(nèi)容，但近20年來股骨頸骨折的治療效果較以往有了顯著提高，主要得益于醫(yī)師對于此類疾病認(rèn)識的深入及治療手段的改進(jìn)。具體選擇何種治療方案，尤其對于老年人股骨頸骨折，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待，實(shí)施個體化治療。若患者骨骼質(zhì)量較高、身體條件較好、精力充沛，內(nèi)固定仍舊是一個值得積極推薦的方案。對于那些骨質(zhì)量不高、需要盡早下地負(fù)重、恢復(fù)行走功能、減少他人護(hù)理幫助的患者，可首選人工關(guān)節(jié)置換。本病案針對患者的整體情況采取了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，此種手術(shù)可以使患者早期下床活動，恢復(fù)行走功能，減少了因長時間臥床產(chǎn)生的褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，還能一次性消除內(nèi)固定術(shù)后部分患者出現(xiàn)的不愈合、缺血性壞死塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病案術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均使用了抗生素，置換的關(guān)節(jié)并未發(fā)生感染。并且術(shù)前鼓勵患者行股四頭肌舒縮等長運(yùn)動，術(shù)中在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后使用抗凝藥物以預(yù)防深靜脈血栓的形成，并配合康復(fù)療法，取得了滿意的療效。關(guān)節(jié)置換也有相關(guān)的并發(fā)癥，如感染、殘留疼痛、脫位、假體松動下沉等，但隨著技術(shù)的普及和改進(jìn)，此類治療的效果趨于不斷提高。

骨質(zhì)疏松在股骨頸骨折的發(fā)生中具有關(guān)鍵性作用，因此，針對骨質(zhì)疏松進(jìn)行預(yù)防與治療為預(yù)防老年股骨頸骨折有效而簡便的措施。目前對于老年人股骨頸骨折治療的臨床研究較多，但由于所得結(jié)果各異，并不能據(jù)此制定出統(tǒng)一的臨床治療指南。不同的手術(shù)者依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及偏好、手術(shù)技藝、條件等而選擇不同的治療方式。因此，加大對股骨頸骨折預(yù)防的宣傳力度，定期復(fù)查骨密度，行抗骨質(zhì)疏松治療，使社會人群重視骨質(zhì)疏松的治療及在高危人群中佩帶髖部保護(hù)器為最有效措施。

參考文獻(xiàn)

［1］ Lichtblau S．Treatment of hip fractures in the elderly：the decision process［J］．Mt Sinai J Med，2002，69（4）：250－260．

［2］ Shuqiang M，Kunzheng W，Zhichao T，et al．Outcome of non－operative management in Garden I femoral neck fractures［J］．Injury，2006，37（10）：974－978．

［3］ Parker MJ，Khan RJ，Crawford J，et al．Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced intracapsular hip fractures in the elderly：a randomised trial of 455patients［J］．J bone Joint Surg（Br），2002，84（8）：1150－1155．

［4］ Keating JF，Grant A，Masson M，et al．Displaced intracapsular hip fractures in fit，older people：a randomised comparison of reduction and fixation，bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty［J］．Health Technol Assess，2005，9（41）：1－65．

［5］ Mouzopoulos G，Stamatakos M，Arabatzi H，et al．The four－year functional result after a displaced subcapital hip fracture treated with three different surgical options［J］．Int Orthop，2008，32（3）：367－373．