（一）WHO分型

根據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專(zhuān)題組的報(bào)告，缺血性心臟病可分為以下幾種類(lèi)型。

1．原發(fā)性心臟停搏　指由于心電不穩(wěn)定所引起的原發(fā)性心搏驟停，沒(méi)有其他診斷的依據(jù)可尋。如果未做復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗，原發(fā)性心臟停搏可致猝死。以往的缺血性心臟病的依據(jù)可有可無(wú)，若發(fā)生猝死時(shí)無(wú)目擊者，則診斷是臆測(cè)性的。

2．心絞痛

（1）勞力性心絞痛：指由于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等因素使心肌需氧量增加所誘發(fā)的短暫性胸痛發(fā)作，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。臨床上又可分以下類(lèi)型①初發(fā)勞力性心絞痛：心絞痛在最近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，且日趨發(fā)作頻繁和加重。②穩(wěn)定勞力性心絞痛：病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上，即心絞痛發(fā)作頻數(shù)、誘因及發(fā)作時(shí)間大致相同。③惡化勞力性心絞痛：原為穩(wěn)定性心絞痛，而新近心絞痛發(fā)作頻數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，可由越來(lái)越輕的活動(dòng)所引起，甚至休息時(shí)亦發(fā)作，含用硝酸甘油不易緩解，病程在1個(gè)月內(nèi)。

（2）自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌耗氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞力性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。心肌酶無(wú)變化。心電圖常出現(xiàn)某些短暫性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。自發(fā)性心絞痛患者的疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。有時(shí)患者可有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸痛發(fā)作，但沒(méi)有心電圖和酶的特征性變化。某些自發(fā)性心絞痛患者在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短暫性的ST段抬高，被稱(chēng)為變異型心絞痛。但在心肌梗死早期記錄到這一心電圖類(lèi)型時(shí)，不能應(yīng)用這一名稱(chēng)。初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛常統(tǒng)稱(chēng)為“不穩(wěn)定型心絞痛”。

3．心肌梗死

（1）急性心肌梗死：急性心急梗死的臨床診斷常根據(jù)病史、心電圖、肌鈣蛋白和血清酶的變化而作出。

病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚或沒(méi)有，主要為其他癥狀。

心電圖：心電圖的陽(yáng)性改變是出現(xiàn)異常、持久的ST段抬高乃至Q波或QS波以及持續(xù)1d以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些陽(yáng)性改變時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另有一些病例，心電圖示有不典型性改變，包括：①靜止的損傷電流；②T波對(duì)稱(chēng)性倒置；③單次心電圖記錄中有一病理性Q波；④傳導(dǎo)障礙。

血清酶：①肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和隨后降低。這些變化必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相關(guān)聯(lián)；②不肯定性改變?yōu)殚_(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線(xiàn)。

血清肌鈣蛋白（troponin，Tn）：在AMI后3～4h升高，2～5d達(dá)高峰，持續(xù)10～14d。臨床上主要測(cè)定血清肌鈣蛋白T（cTnT）和血清肌鈣蛋I（cTnI）。

肯定的急性心肌梗死：如果出現(xiàn)肯定性的心電圖改變和（或）肯定性肌鈣蛋白和酶學(xué)變化，即可診斷為肯定的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

可能的急性心肌梗死：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過(guò)24h以上，伴有或不伴有酶的不典型性改變，均可診斷為可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

在急性心肌梗死恢復(fù)期，某些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖改變，但無(wú)新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗死復(fù)發(fā)或可能有擴(kuò)展。其他的診斷措施可能有助于建立確切的診斷。

（2）陳舊性心肌梗死：陳舊性心肌梗死常根據(jù)肯定性的心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗死病史和酶變化而作出診斷。如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶變化而診斷。

4．缺血性心臟病中的心力衰竭　缺血性心臟病可因多種原因而發(fā)生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并發(fā)癥，或可由心絞痛發(fā)作或心律失常所誘發(fā)。在以往沒(méi)有缺血性心臟病臨床或心電圖證據(jù)的心力衰竭患者，缺血性心臟病的診斷屬推測(cè)性的。

5．缺血性心臟病中的心律失?！⌒穆墒С？梢允侨毖孕呐K病的唯一癥狀。在這種情況下，除非進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證明冠狀動(dòng)脈阻塞，否則缺血性心臟病的診斷也是推測(cè)性的。

（二）國(guó)內(nèi)分型

冠心病的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一名患者可有多種類(lèi)型的表現(xiàn)，臨床上各個(gè)類(lèi)型之間又可以交叉轉(zhuǎn)化，WHO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)在臨床上有一定的局限之處。近年來(lái)，冠心病的實(shí)驗(yàn)研究、臨床研究、流行病學(xué)研究有了巨大進(jìn)展。目前常用的有關(guān)冠心病的分型如下：

1．隱匿型冠心病（latent coronary heart disease）

又稱(chēng)無(wú)癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia）。其診斷要點(diǎn)是：①年齡在45歲以上，②具有高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙等易患因素；③患者多無(wú)癥狀，也不曾就醫(yī)；④多在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血改變。

2．心絞痛型冠心病　這是臨床中最多見(jiàn)的一種類(lèi)型，有發(fā)作型胸骨后疼痛，為暫時(shí)性心肌供血不足所致，休息和服用硝酸甘油可緩解。近年趨向于根據(jù)病理生理基礎(chǔ)和臨床意義的不同將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛。

（1）穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）：指勞力性心絞痛有固定的誘發(fā)因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解，其病程穩(wěn)定在2個(gè)月以上。

（2）不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）：指介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征，以前使用過(guò)的一些心絞痛術(shù)語(yǔ)，如惡化型心絞痛、梗死前心絞痛、中間綜合征等均可歸入此型。

1989年Braunwald從以下3個(gè)方面對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行新的分類(lèi)：①按臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型；②按發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)的臨床情況分為繼發(fā)性、原發(fā)性和梗死后心絞痛三類(lèi)；③按不穩(wěn)定型心絞痛前的臨床治療情況再分三類(lèi)。如表4－1。

表4－1 Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類(lèi)

注：將心絞痛不穩(wěn)定之前藥物治療程度分為3組：①心絞痛發(fā)病前未經(jīng)任何藥物治療；②心絞痛發(fā)病前已接受一般藥物治療；③心絞痛治療已十分充分但仍發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛

比如，如果患者心絞痛發(fā)生在心肌梗死后2周內(nèi)，表現(xiàn)為48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的安靜性心絞痛，盡管經(jīng)內(nèi)科強(qiáng)化治療癥狀緩解仍不滿(mǎn)意，此時(shí)不穩(wěn)定型心絞痛可標(biāo)記ⅢC3。

Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛的分型的意義：Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型嚴(yán)重，ⅢC比ⅢA、ⅢB更高危。冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓檢出率Ⅲ型高于Ⅰ、Ⅱ型，提示抗血小板和抗凝治療在Ⅲ型患者中有更大的臨床價(jià)值。

3．心肌梗死型冠心病　癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為持續(xù)而不易緩解的胸骨后疼痛。它是因血栓阻塞冠狀動(dòng)脈等不同原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈狹窄，最終可引起心肌急性缺血性壞死。心肌梗死可分為ST段抬高型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死。

近年來(lái)提出急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的概念，指由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜，包括STEMI，NSTEMI和UA。這在以后的章節(jié)會(huì)詳細(xì)論述。

4．缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌?。∮捎陂L(zhǎng)期心肌缺血可引起心肌纖維化。表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常，故又可稱(chēng)為心力衰竭和心律失常型。診斷前需排除下列兩種情況：①排除其他心臟?。喝缣匕l(fā)性心肌病，高血壓和瓣膜病所致的心臟擴(kuò)大和心力衰竭等情況；②排除因心肌梗死所致的心臟機(jī)械性障礙：如室間隔穿孔、室壁瘤和乳頭肌功能不全等造成的心臟擴(kuò)大心力衰竭的情況。

5．猝死型冠心病　猝死是指自然發(fā)生，出乎意料的突然死亡。許多器質(zhì)性心臟病都可以導(dǎo)致猝死，其中50%以上為冠心病所引起。目前多認(rèn)為冠心病猝死多系心臟局部發(fā)生電生理紊亂、起搏傳導(dǎo)功能障礙引起嚴(yán)重心律失常所致。

（三）近年來(lái)臨床分型

1．急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）　系由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定或破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。ACS包括ST段抬高的心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）和無(wú)ST段抬高的ACS，后者又可分為無(wú)ST段抬高的心肌梗死（non ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA），也有將猝死包括在急性冠狀動(dòng)脈綜合征內(nèi)的（圖4－1）。

圖4－1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分類(lèi)和命名

（1）不穩(wěn)定型心絞痛：指介于急性心肌梗死和穩(wěn)定型心絞痛之間的一組心絞痛綜合征。根據(jù)心絞痛癥狀、心電圖改變以及心肌酶學(xué)的結(jié)果分為輕、中、重型不穩(wěn)定型心絞痛。

（2）非ST段抬高型心肌梗死：胸痛持續(xù)至少30min以上，符合心梗的胸痛特點(diǎn)。ST－T的動(dòng)態(tài)衍變（沒(méi)有ST段抬高）持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，往往超過(guò)24h（一過(guò)性心肌缺血發(fā)作的ST－T改變常在數(shù)小時(shí)恢復(fù)）。血清酶學(xué)改變符合心梗的變化規(guī)律和（或）血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

（3）ST段抬高型心肌梗死：胸痛持續(xù)至少30min以上，符合心肌梗死的胸痛特點(diǎn)。ST－T的動(dòng)態(tài)衍變（ST段抬高、病理Q波形成）。血清酶學(xué)的改變符合心肌梗死的變化規(guī)律和（或）血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

（4）猝死：也有將猝死包括在急性冠狀動(dòng)脈綜合征內(nèi)的。

2．慢性冠脈病　慢性冠脈病（chronic coronary artery disease）是指除急性冠狀動(dòng)脈綜合征外的、冠狀動(dòng)脈斑塊相對(duì)穩(wěn)定的慢性心肌缺血而產(chǎn)生的疾病譜。包括：穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血、缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。┑?。