（一）概論

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）以左心室或雙心室擴(kuò)張并伴有收縮功能障礙為特征?？梢允翘匕l(fā)性、家族性／遺傳性、病毒性和（或）免疫性、酒精性／中毒性，或雖伴有已知的心血管疾病但其心肌功能失調(diào)程度不能用異常負(fù)荷狀況或心肌缺血損傷程度來解釋。組織學(xué)檢查無特異性。臨床上常表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死，并可發(fā)生在疾病的任何階段。

擴(kuò)張型心肌病常見的病因與以下因素有關(guān)。①遺傳因素：接近30%的患者有擴(kuò)張型心肌病家族史，或者在心臟二維超聲下發(fā)現(xiàn)左室功能不全或左室擴(kuò)大。遺傳方式主要是不完全性顯性遺傳。影響其遺傳方式的因素有：變構(gòu)基因、環(huán)境因素、常染色體隱性遺傳、X染色體連鎖遺傳。其中較特異的基因有核纖層蛋白A／C和α－肌糖原。前者的變異常常會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、骨骼肌疾病伴肌營養(yǎng)不良。后者的變異能引起骨骼肌細(xì)胞壞死、凋亡和肌肉發(fā)育不良。②環(huán)境因素：擴(kuò)張型心肌病往往繼發(fā)于病毒性心肌炎。在小兒和超過40歲的人發(fā)生病毒性心肌炎之后，盡管經(jīng)過合理的治療，仍有部分人逐漸演變發(fā)展到慢性心力衰竭。這種病毒性心肌炎的病原體以腸病毒、柯薩奇病毒為主，其他還有巨細(xì)胞病毒、人免疫缺陷病毒等。

擴(kuò)張型心肌病患者的心臟通常是正常心臟的3倍大，個(gè)別病例可以＞1 000g，俗稱“牛心”。整個(gè)心臟增大，心肌纖維肥厚。但是由于心腔的擴(kuò)大，心肌纖維被拉長(zhǎng)從而掩蓋了其肥厚的表現(xiàn)。當(dāng)沿著矢狀面切開增大的心臟時(shí)（需包括左右心室），其切面類似球面，心尖為圓形。在以左心病變?yōu)橹鞯臄U(kuò)張型心肌病，室間隔部分被鼓入右室腔。室壁也可以變薄。而且，當(dāng)進(jìn)行性增大的心腔牽拉瓣環(huán)時(shí)，二尖瓣和三尖瓣可能發(fā)生改變，其與反流程度一致。如果懷疑擴(kuò)張型心肌病存在缺血性改變時(shí)，冠狀動(dòng)脈可能存在狹窄。進(jìn)行性心腔增大、室壁變薄和纖維化可以明顯降低心臟各個(gè)部位的收縮功能，特別是心臟的心尖區(qū)域。由于血流動(dòng)力學(xué)的變化，擴(kuò)張型心肌病的晚期階段，往往容易產(chǎn)生附壁血栓，而一旦血栓脫落即導(dǎo)致中風(fēng)或猝死。

擴(kuò)張型心肌病的顯微結(jié)構(gòu)變化大部分是非特異性的，不能用來鑒別原發(fā)和繼發(fā)性因素。當(dāng)心臟肥厚和擴(kuò)大，顯微鏡下即可找到肥厚的證據(jù)：大部分為增厚的心肌細(xì)胞伴有增大細(xì)胞核，零星分布著一些明顯被拉長(zhǎng)而變薄的細(xì)胞，其細(xì)胞核大小與細(xì)胞大小接近。細(xì)胞內(nèi)收縮心肌纖維的數(shù)量減少，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)較正常稀少。還可以見到壞死的心肌細(xì)胞，其慢慢被膠原替代而纖維化。還能觀察到心肌退行性病變，其參與引起束支傳導(dǎo)阻滯。某些時(shí)候，病理可以明確診斷。肉芽腫患者，其顯微鏡下發(fā)現(xiàn)多個(gè)核的巨細(xì)胞被一圈單核或巨核細(xì)胞環(huán)繞。血色病患者其細(xì)胞內(nèi)發(fā)生鐵沉積，鏡檢時(shí)可以發(fā)現(xiàn)鐵染色的退行性細(xì)胞。

心肌收縮力明顯減弱。早期左心室等容收縮期左心室內(nèi)壓力上升速度減慢，射血速度也減慢。此時(shí)因代償性心率加快，心臟的排血量尚可維持正常。以后隨著左心室收縮功能進(jìn)一步減退，舒張末期壓力增高，逐漸發(fā)展為左心衰竭。繼而左心房、肺動(dòng)脈壓力升高，最后出現(xiàn)右心衰竭。心室擴(kuò)張使房室瓣環(huán)擴(kuò)大，造成二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。心肌病變可以涉及起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可引起各種心律失常。心腔擴(kuò)大、室壁內(nèi)張力增大、心率增快、心肌肥厚等可以引起心肌相對(duì)供血不足，心肌攝氧已經(jīng)達(dá)到最大，所以可引起心絞痛。

（二）診斷要點(diǎn)

1．臨床表現(xiàn)　大部分患者40—50歲或以后才出現(xiàn)癥狀，部分患者小兒時(shí)即出現(xiàn)。一般來說，癥狀往往出現(xiàn)在心臟終末期，即嚴(yán)重的心臟纖維化時(shí)期。常表現(xiàn)為慢性心力衰竭，如氣促、疲勞、心絞痛、肺循環(huán)充血和低心排血量。有些患者出現(xiàn)心律失常如心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速等，擴(kuò)大的心腔和血流動(dòng)力學(xué)異常容易引起血栓栓塞等。家族中多位擴(kuò)張型心肌病者，疾病的嚴(yán)重度及進(jìn)展程度會(huì)因基因的不完全顯性表達(dá)而有所不同。因此，擴(kuò)張型心肌病的患者在初期治療中，應(yīng)了解其家族中是否有人曾診斷為擴(kuò)張型心肌病，或者是否有人在30歲之前發(fā)生血栓栓塞或猝死事件。

中重度的左心室收縮功能不全常表現(xiàn)為：心排血量不足、低動(dòng)脈壓、心動(dòng)過速、四肢冰涼等。通過聽診判斷是否有濕啰音來判斷肺靜脈充血情況，左心室收縮功能不全導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，容易引起肺靜脈壓力增高。體表心尖沖動(dòng)點(diǎn)往往向左下移位，提示左心室擴(kuò)大。左心室擴(kuò)大導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，出現(xiàn)反流，聽診可以發(fā)現(xiàn)收縮期的雜音和（或）第三心音。當(dāng)累及右心發(fā)生右心室收縮功能不全時(shí)，導(dǎo)致靜脈回流受阻，常常表現(xiàn)為頸靜脈搏動(dòng)、肝大、腹水、雙下肢水腫。右心室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，收縮期雜音較前增強(qiáng)。

2．實(shí)驗(yàn)室和器械檢查

（1）超聲心動(dòng)圖：是診斷擴(kuò)張型心肌病的關(guān)鍵手段。二維超聲可顯示各房室普遍性擴(kuò)大，其中左室增大最明顯。室間隔和左室后壁變薄伴活動(dòng)減弱，二尖瓣開放幅度減低。心腔內(nèi)尤其是左室腔內(nèi)可見附壁血栓。M型超聲二尖瓣波群掃描，二尖瓣不僅開放幅度小，前后瓣在舒張期呈現(xiàn)“菱形樣”改變。彩色多普勒可顯示各瓣膜口低流速現(xiàn)象，二尖瓣反流征象。此外，超聲心動(dòng)圖可測(cè)量的參數(shù)包括左心室收縮末期容積、縮短分?jǐn)?shù)、射血分?jǐn)?shù)、瓣膜功能以及因心室擴(kuò)大所導(dǎo)致的瓣膜反流程度。

（2）心電圖：主要表現(xiàn)為T波改變、病理性Q波、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、房性或室性心動(dòng)過速等，均為非特異性表現(xiàn)。

（3）病毒血清學(xué)：每例擴(kuò)張型心肌病患者均需要進(jìn)行病毒血清學(xué)和培養(yǎng)檢查，以排除心肌炎。在發(fā)病2～4周時(shí)，機(jī)體病毒抗體可以升高4倍。如果在血液中檢測(cè)到腸病毒，比如柯薩奇病毒的特異性抗體IgM則表明近期有感染過該種病毒。

3．心內(nèi)膜活檢　繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病往往與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病具有相同的臨床表現(xiàn)，心內(nèi)膜活檢可以幫助鑒別，如特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、血色病心肌病、肉芽腫心肌病、良性腫瘤疾病等。心內(nèi)膜活檢并發(fā)癥包括：右側(cè)氣胸、空氣栓塞、房性心律失常、暫時(shí)性神經(jīng)麻痹、心臟穿孔、心臟壓塞。根據(jù)臨床病史和無創(chuàng)性輔助檢查，不能排除以上繼發(fā)性因素時(shí)，必要時(shí)需要進(jìn)行心內(nèi)膜活檢以明確診斷。

4．診斷標(biāo)準(zhǔn)　2007年中華心血管病學(xué)會(huì)組織專題研討會(huì)，提出的擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)和診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。

（2）心臟擴(kuò)大：X線胸片示心胸比＞0．5；超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大為顯，左心室舒張期末內(nèi)徑＞2．7cm／m2，心臟可呈球型。

（3）心室收縮功能減低：超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫型減弱，射血分?jǐn)?shù)小于正常值。

（4）必須排除其他特異性（繼發(fā)性）心肌病和地方性心肌?。松讲。喊ㄈ毖孕募〔?、圍生期心肌病、酒精性心肌病、代謝性和內(nèi)分泌性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、甲狀腺功能減退、淀粉樣變性、糖尿病等）所致的心肌病、遺傳性神經(jīng)肌肉障礙所致的心肌病、全身系統(tǒng)性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的心肌病、中毒性心肌病等）才可診斷特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。

心內(nèi)膜心肌活檢：病理檢查對(duì)本病診斷無特異性，但有助于與特異性心肌疾病和急性心肌炎的鑒別診斷。

5．鑒別診斷　本病需要與風(fēng)濕性心臟病、心包積液、冠心病等鑒別。

（1）風(fēng)濕性心臟病：指由于風(fēng)濕活動(dòng)，累及心臟瓣膜所造成的心臟改變。多表現(xiàn)為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣等瓣膜的狹窄和（或）關(guān)閉不全。病程多為慢性。發(fā)現(xiàn)瓣膜病變時(shí)的前數(shù)年，多有全身大關(guān)節(jié)風(fēng)濕改變，病情好轉(zhuǎn)后關(guān)節(jié)病變?nèi)霈F(xiàn)瓣膜病變。心肌壞死標(biāo)志物很少升高。心臟彩超提示瓣膜改變?yōu)橹?。病程反?fù)。

（2）冠心?。憾酁橹欣夏晁技膊。４嬖诟哐獕?、高血脂、糖尿病或代謝綜合征等易感因素。靜止心電圖和運(yùn)動(dòng)平板可以發(fā)現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)。心臟彩超顯示室壁活動(dòng)呈節(jié)段性異常。冠狀動(dòng)脈64排CT和冠狀動(dòng)脈造影可以明確診斷。

（三）治療

由于DCM的病因及發(fā)病機(jī)制未明，因此缺乏有針對(duì)性的特效治療。部分DCM由病毒性心肌炎演變而來，預(yù)防病毒感染有實(shí)際意義。因?yàn)镈CM常伴有心力衰竭，呼吸道感染可作為導(dǎo)致心力衰竭發(fā)作或加重的常見誘因，也應(yīng)預(yù)防和及時(shí)治療。

主要針對(duì)臨床表現(xiàn)的治療措施包括：

1．休息及避免勞累。如有心臟擴(kuò)大，心功能減退者更應(yīng)注意，宜長(zhǎng)期休息，以免病情惡化。心肌炎中推薦的一般性支持療法均可應(yīng)用于DCM患者的治療，而且鼓勵(lì)在患者病情穩(wěn)定下做適量的活動(dòng)。唯一不同的是，如DCM患者病情已穩(wěn)定，鼓勵(lì)做輕至中度的活動(dòng)時(shí)，以等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)為佳。

2．有心力衰竭者治療原則與一般心力衰竭相同。采用強(qiáng)心藥、利尿藥和擴(kuò)血管藥。

洋地黃類藥物可減少患者因心力衰竭的住院，雖然對(duì)病死率的影響是中性的。對(duì)那些LVEF≤25%、NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，且伴心臟擴(kuò)大的患者，治療所獲得的癥狀改善效益最大。最常用的洋地黃口服制劑是地高辛，由于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭、心肌損傷較重，應(yīng)用劑量宜偏小，以防中毒?？捎?．125～0．25mg，2／d，3～5d后視情況改為1／d的維持用量。若病情緊急或患者無法口服，可選用速效類強(qiáng)心苷如毛花苷C，首劑0．2～0．4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，必要時(shí)2～4h可再靜脈注射0．2mg，注意一日總量不超過1．2mg。毒毛花苷K現(xiàn)已較少應(yīng)用，尤其不適宜在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭伴心房顫動(dòng)快速室率時(shí)。但在伴有輕度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可應(yīng)用小劑量的毒毛花苷K，0．125～0．25mg加在5%～10%葡萄糖溶液20ml中稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2／d。

心力衰竭時(shí)伴有的腎小球?yàn)V過率降低，影響多數(shù)噻嗪類利尿藥的使用，故應(yīng)選用襻利尿藥。常用呋塞米，口服一般以40mg／d起始，以后視病情可增加至80～160mg／d，分3～4次服用。注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，尤其是血鉀，必要時(shí)補(bǔ)鉀，或與保鉀利尿藥合用。嚴(yán)重心力衰竭伴腎功能不全，往往需要增加利尿藥劑量方始之有效。循環(huán)淤血癥狀明顯時(shí)應(yīng)積極利尿，可采用呋塞米靜脈注射，常為每次20～40mg，需重復(fù)使用時(shí)間隔1～1．5h。

血管擴(kuò)張藥可減輕心臟負(fù)荷，在左心室功能不全時(shí)，應(yīng)列為首選治療藥物。多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)均已表明，血管擴(kuò)張藥（肼屈嗪、單硝酸異山梨酯）和ACEI可明顯改善患者的癥狀和降低病死率。ACEI類藥物的應(yīng)用采取以小劑量開始，逐步增量，嚴(yán)密觀察，為求達(dá)到治療目的的合適劑量?？ㄍ衅绽蓮?．25mg，2／d開始；依那普利則可從2．5mg，2／d開始。β受體阻滯藥應(yīng)用的初步資料令人鼓舞，但其作為第一線藥物常規(guī)應(yīng)用則需要更多的證據(jù)。經(jīng)驗(yàn)性的做法是：如選用美托洛爾，劑量宜從6．25mg，1／d開始，約間隔1周，每次增量為6．25mg，終點(diǎn)量以50mg／d為宜，最大劑量不超過100mg／d。鈣通道阻滯藥不作為第一線藥物，僅在DCM患者伴心力衰竭且有高血壓、心絞痛時(shí)才考慮應(yīng)用。

3．?dāng)U張型心肌病心力衰竭常伴有各種心律失常。治療首先應(yīng)針對(duì)引起心律失常的一些誘因，如缺氧、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀、低血鎂）、酸堿失衡、心肌缺血等。目前，對(duì)使用抗心律失常藥物取保留態(tài)度，僅僅在持續(xù)性室速或已有因心律失常暈厥史的患者中才考慮應(yīng)用，藥物以胺碘酮為首選。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy）主要適用于藥物治療效果不佳，QRS波群時(shí)限長(zhǎng)＞120ms、EF值≤0．35、QRS波呈LBBB或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的DCM患者?？煽紤]安置左右心室同步起搏器。對(duì)伴頑固性持續(xù)快速室性心律失常的患者可考慮安置心臟自動(dòng)復(fù)律除顫起搏器（AICD）。晚期DCM患者維持全身循環(huán)、等待有限心臟供體及不能進(jìn)行心臟移植患者可考慮使用左心機(jī)械輔助循環(huán)，但價(jià)格較昂貴。

4．有心腔明顯擴(kuò)大伴低射血分?jǐn)?shù)、NYHA心功能Ⅳ級(jí)、長(zhǎng)期臥床、有血管栓塞史或深靜脈有血栓形成者可使用華法林抗凝，但需及時(shí)監(jiān)控凝血酶原時(shí)間，使國際正?；嚷剩↖NR）控制在2．0～3．0為妥。

5．改善心肌代謝的藥物如維生素C、三磷腺苷、輔酶A、環(huán)化腺苷酸、曲美他嗪和輔酶Q10等可作為輔助治療。

6．對(duì)擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的患者，如內(nèi)科治療無效，且病情進(jìn)行性惡化而無禁忌證時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。目前手術(shù)方法包括心臟移植術(shù)、心肌成形術(shù)、部分左室切除術(shù)、二尖瓣成形術(shù)及左室輔助裝置等。其中心臟移植是外科治療中最有效的方式，1年生存率可達(dá)83%，5年存活率可達(dá)70%以上。限制原因主要是供體嚴(yán)重短缺。

（四）預(yù)后

DCM患者的預(yù)后主要取決于左心室功能和血流動(dòng)力學(xué)的代償、穩(wěn)定性和惡化程度。一般與NYHA心功能分級(jí)相平行。據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)，NYHA分級(jí)為Ⅰ級(jí)者，1年病死率為10%，Ⅱ級(jí)者10%～15%，Ⅲ級(jí)者20%～25%，Ⅳ級(jí)者達(dá)50%。如果左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜25%則預(yù)后不佳。左心室內(nèi)徑大小、右心室功能保持情況、血漿鈉水平、心肌氧耗峰值等均與預(yù)后相關(guān)?？傊静〔〕涕L(zhǎng)短不一，短者發(fā)病后1年死亡，長(zhǎng)者可存活20年以上。