高齡老人由于骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)增生、肌肉萎縮等，靈活性差，行動不便，不慎跌倒時極易造成骨折，尤以髖部骨折最為常見。髖部骨折包括股骨頸骨折與粗隆間骨折，以及相對較少見的股骨粗隆下骨折。臨床表現(xiàn)為不能站立和行走，髖部疼痛，患肢短縮，屈髖、內(nèi)收或外旋畸形，腫脹及功能障礙。治療可分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療。

【疾病特點(diǎn)】

1．保守治療　病人需要在皮膚牽引或骨牽引下臥床3個月以上。高齡老人因年老體弱，且常合并其他系統(tǒng)疾病，長期臥床極易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，因活動減少骨質(zhì)疏松也會更加嚴(yán)重。即使骨折愈合，也有許多老年病人就此纏綿床榻，再也無法恢復(fù)活動能力，給病人的家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，髖部骨折保守治療1年內(nèi)的病死率高達(dá)50%～60%。

2．手術(shù)治療　老年髖部骨折病人保守治療臥床時間長，并發(fā)疾病多，危害身心健康，降低了生活質(zhì)量。目前多采用手術(shù)治療，以使病人早期離床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高老年病人的生活質(zhì)量。PFNA（股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘）適用于骨質(zhì)疏松癥、股骨粗隆間骨折的老年病人，可以為其重建髖部力線，為早期負(fù)重提供良好的解決方案。閉合復(fù)位后經(jīng)皮插入PFNA實(shí)施內(nèi)固定，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、肢體功能好等特點(diǎn)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合于股骨頸骨折的老年病人，可以避免內(nèi)固定手術(shù)后因不愈合及內(nèi)固定松動所需的二次手術(shù)，病人可于術(shù)后3～4d下地行走，平均4～6周可恢復(fù)術(shù)前的生活狀態(tài)。

【健康教育要點(diǎn)】

1．手術(shù)前健康教育

（1）心理指導(dǎo)：高齡老人反應(yīng)能力下降，往往對治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合，可直接影響手術(shù)的效果和術(shù)后康復(fù)。因此，護(hù)士應(yīng)細(xì)心照顧病人，并加強(qiáng)護(hù)患溝通，認(rèn)真傾聽病人的主訴，耐心解釋，介紹手術(shù)成功病例，增強(qiáng)治療的信心。特別是老年創(chuàng)傷性精神失常者，護(hù)士更應(yīng)該及時掌握病人的心理活動，評估影響病人的心理因素，指導(dǎo)家屬參與護(hù)理，給予病人精神上的支持，使其情緒穩(wěn)定。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：由于高齡老年人各器官的生理功能均有不同程度的退行性改變，儲備能力和代償功能明顯減弱，免疫功能和應(yīng)激能力低下，合并疾病多，圍術(shù)期易發(fā)生心臟驟停、血栓形成、脂肪栓塞、肺部感染、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人各臟器功能，請相關(guān)科室會診，對有合并疾病的病人進(jìn)行針對性治療，增強(qiáng)手術(shù)耐受性，避免術(shù)后加重或誘發(fā)原發(fā)疾病的發(fā)生。有吸煙或飲酒史者，應(yīng)勸其停止吸煙或飲酒，因其會導(dǎo)致血紅蛋白降低，使組織修復(fù)所需的供氧減少，血液黏滯性提高，增加血栓形成的概率。告知術(shù)前一天需用溫水擦洗全身，保持全身和局部皮膚清潔。術(shù)前晚12h時應(yīng)禁食，術(shù)前4h禁飲。

（3）適應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)：高齡老年人呼吸功能減退，肺活量及通氣量減少，術(shù)前合并呼吸道疾病或長期吸煙者，呼吸道分泌物增多，可影響通氣和換氣功能，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生低氧血癥。因此，對于有吸煙者，應(yīng)嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動，預(yù)防肺不張。指導(dǎo)病人進(jìn)行床上排便練習(xí)，使其習(xí)慣這種排便方式，預(yù)防術(shù)后尿潴留和便秘的發(fā)生。

2．手術(shù)后健康教育

（1）病情觀察指導(dǎo)：病人術(shù)畢返回病房，告知要進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察病人意識、輸液管、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、留置尿管的固定及通暢情況。為防止腦供血不足，可給予持續(xù)低流量吸氧，護(hù)士需嚴(yán)密觀察并及時調(diào)整輸液速度和劑量，防止心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。如病人自感心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈等癥狀，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生對癥處理。

（2）體位與活動指導(dǎo)：告知術(shù)后應(yīng)取平臥位，將患肢小腿抬高10°～20°，外展15°～30°，行髖關(guān)節(jié)置換的病人患足著防旋鞋2～3周，兩腿間放置T形枕或軟枕。24h后可取半坐位，床頭抬高不宜超過30°，以防止墜積性肺炎的發(fā)生。盡量避免膝下墊枕或過度屈髖影響靜脈回流，減少深靜脈血栓的發(fā)生。側(cè)臥時需保持屈髖和屈膝，兩膝之間墊一軟枕，防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。臥床期間至少每2h翻身1次。術(shù)后2周內(nèi)，禁止向患側(cè)側(cè)臥，以利于切口愈合。

（3）飲食指導(dǎo)：說明全麻術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食。高齡老年人常因牙齒松動咀嚼困難，加之胃腸功能減退而導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差。術(shù)后應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素、富含膠原且易消化飲食，如瘦肉、豬皮、豬肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜和水果等，制作時注意細(xì)、碎、軟、爛，以利于營養(yǎng)成分的吸收，促進(jìn)切口愈合及機(jī)體恢復(fù)。腸道敏感者應(yīng)進(jìn)溫流質(zhì)飲食，慢慢過渡到半流質(zhì)飲食或普食。避免油炸、辛辣等刺激性食物。

（4）功能鍛煉指導(dǎo)：告知病人麻醉清醒后即可行患肢的肌肉舒縮鍛煉及踝泵運(yùn)動，并協(xié)助按摩下肢肌肉，觀察小腿、足部的感覺和血運(yùn)，當(dāng)有麻木、麻刺感或疼痛時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，防止下肢靜脈血栓的形成。手術(shù)后第3天即可使用CPM機(jī)及壓力治療儀，在較松弛的狀態(tài)下進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬并預(yù)防深靜脈血栓的形成。臥床2～4周后可下地進(jìn)行行走訓(xùn)練，教會使用助行器，保持健肢處于承重體位，指導(dǎo)家屬陪伴病人，并協(xié)助訓(xùn)練。若有切口愈合不良、有合并癥或出現(xiàn)創(chuàng)傷性精神障礙的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人采用個性化的功能鍛煉方法，以免發(fā)生意外。

（5）并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：高齡老年人因機(jī)體組織器官退化，合并癥多，抵抗力低下，并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤為重要。

①預(yù)防感染：告知術(shù)后注意觀察切口滲血、滲液、腫脹、疼痛情況，保持切口敷料整潔、固定妥帖，保持引流管引流通暢。病房控制探視人數(shù)，避免有感冒癥狀者探視。鼓勵盡早進(jìn)食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染。

②預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位：指導(dǎo)保持患肢外展15°～30°，說明術(shù)后患足穿防旋鞋的目的和意義，取得病人配合。取放大便器時告知應(yīng)將髖部抬起，切忌過度屈髖，做下肢關(guān)節(jié)活動時，避免做使患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°的運(yùn)動，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。

③預(yù)防深靜脈血栓：高齡老年人血管內(nèi)皮產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加，抗栓塞物質(zhì)減少，術(shù)后長時間臥床，易形成血管內(nèi)血栓。說明術(shù)后需常規(guī)應(yīng)用改善循環(huán)的藥物，患肢纏繞彈力繃帶或穿彈力襪，護(hù)士要經(jīng)常觀察患肢的皮溫、顏色、末梢循環(huán)、感覺、運(yùn)動、腫脹、疼痛等情況。鼓勵每日堅(jiān)持做踝泵運(yùn)動、股四頭肌靜力收縮運(yùn)動，使用下肢壓力治療儀，預(yù)防深靜脈血栓形成。告知如出現(xiàn)患肢疼痛加重，腫脹明顯，應(yīng)及時通知醫(yī)生，未查明原因前患肢應(yīng)制動。

④預(yù)防呼吸道感染：高齡老年人術(shù)后由于切口疼痛不敢咳嗽，或體質(zhì)虛弱，咳嗽反射遲鈍，有痰咳不出，容易發(fā)生墜積性肺炎。因此，手術(shù)次日病情允許即可將床頭抬高，鼓勵病人做深呼吸和有效咳嗽，清醒時每2h翻身叩背協(xié)助排痰1次。術(shù)后痰液黏稠者，給予霧化吸入，以利于痰液排出。病房內(nèi)應(yīng)保持空氣清新，冬天注意保暖，防止呼吸道感染。

⑤預(yù)防壓瘡：高齡老年人皮膚彈性差，因疼痛多拒絕翻身，有的合并腦軟化、肢體偏癱，性格固執(zhí)不能配合，局部組織長期受壓，極易發(fā)生壓瘡。說明入院后即應(yīng)鋪防壓瘡氣墊或海綿墊，身體受壓處均給予軟墊抬高保護(hù)，禁止骶尾部用氣圈。保持床單平整、干燥、無渣屑，污染后需及時更換，定時協(xié)助翻身，以解除局部受壓，改善血液循環(huán)。加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，以提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

⑥預(yù)防泌尿系感染及便秘：高齡老年人抵抗力差，術(shù)后腸蠕動減慢，易引起泌尿系感染和便秘。鼓勵病人多飲水，勤翻身，調(diào)節(jié)飲食，多食含纖維素高的食物，指導(dǎo)經(jīng)常順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，以保持大便通暢，必要時使用緩瀉藥。留置導(dǎo)尿管及女性病人每日做1～2次會陰部擦洗。

⑦預(yù)防墜床：說明高齡老年人入院后需將病床兩邊的防護(hù)欄拉起，以防老年人出現(xiàn)一過性意識喪失發(fā)生墜床，有創(chuàng)傷性精神障礙的病人應(yīng)使用保護(hù)性約束帶，告知家屬24h陪護(hù)。

（6）用藥指導(dǎo)：高齡老年人合并癥多，用藥品種相對多，告知需加強(qiáng)口服藥管理，保證藥物按時安全服下。因老年人血管壁彈性差，靜脈輸液時容易外滲，提示家屬協(xié)助觀察，但不要隨意調(diào)整輸液速度，防止發(fā)生輸液意外。

（7）功能鍛煉指導(dǎo)：鼓勵病人早期床上活動，告知術(shù)后應(yīng)按循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行功能鍛煉，說明功能鍛煉對預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、血栓形成的作用原理，鼓勵病人堅(jiān)持訓(xùn)練。在訓(xùn)練中如出現(xiàn)高熱、傷口嚴(yán)重出血、患肢嚴(yán)重腫脹、有血栓形成時則應(yīng)停止康復(fù)訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法如下。

①踝泵運(yùn)動及股四頭肌靜力收縮運(yùn)動：術(shù)后當(dāng)天待麻醉作用消失后，指導(dǎo)做踝關(guān)節(jié)背伸跖屈主動運(yùn)動，每2h做20次，并輔以下肢肌肉被動按摩。同時可進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動，指導(dǎo)用最大力量繃緊大腿，同時將膝關(guān)節(jié)用力壓向床面，維持10s，然后放松5s，每組重復(fù)20次，每日3～4組，以略感到疲勞為度。在關(guān)節(jié)無痛的情況下，可進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。

②CPM運(yùn)動：術(shù)后第3天拔除傷口引流管后，指導(dǎo)在主動鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動（CPM），2／d，每次30～40min（在醫(yī)生指導(dǎo)下角度由小到大進(jìn)行鍛煉）。

③髖、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動：說明術(shù)后第1周即可開始做髖、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動。方法是平臥，趾尖朝上，手臂放于身體兩側(cè)，足跟貼于床面，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，再恢復(fù)到開始的姿勢，每組重復(fù)20次，每日2～4組，膝關(guān)節(jié)允許屈曲＜90°。3d后病人可坐于床邊，雙腿下垂，但應(yīng)避免左右擺動。告知病人運(yùn)動中會有一些疼痛，但只要能耐受，盡可能落實(shí)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

④行走訓(xùn)練：告知病人盡早下地對恢復(fù)行走功能、提高生活質(zhì)量有積極的促進(jìn)作用。行關(guān)節(jié)置換骨水泥固定者3d后即可在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動，非骨水泥型術(shù)后1～2周可下地。行PFNA內(nèi)固定的病人，因大部分患有骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后2個月可扶拐下地。初次下地時先協(xié)助病人坐起，移至健側(cè)，不感到頭暈即可從健側(cè)下床。健肢先離床著地，患肢外展屈髖小于45°，他人協(xié)助病人使患肢離床著地，再扶床站立；上床時先上患肢，再上健肢。上樓梯時健肢先上，下樓梯時患肢先下。

3．出院健康教育

（1）預(yù)防再損傷指導(dǎo)：告知術(shù)后6個月內(nèi)避免做使患肢內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋和屈髖大于90°的動作，強(qiáng)調(diào)不要坐矮凳子，不用蹲便，不做下蹲拾物動作，不蹺“二郎腿”，不要試圖按常規(guī)方法穿鞋襪等。避免在術(shù)后初期長途旅行、長時間站或坐，避免做任何增加髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動，如跑步、踢毽子等。身體有其他部位感染或需做任何手術(shù)（包括牙科治療）者，應(yīng)告訴醫(yī)生曾經(jīng)接受髖部手術(shù)，以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

（2）防治骨質(zhì)疏松：告知病人康復(fù)期注意進(jìn)食含鈣高的食物，補(bǔ)充鈣劑，近幾年國內(nèi)推薦用密鈣息，肌內(nèi)注射或鼻噴劑均可，能有效減少骨質(zhì)的丟失，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動也有助于延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展，避免再次骨折。

（3）康復(fù)指導(dǎo)：告知長期臥床會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌無力、不能行走等，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)的效果。強(qiáng)調(diào)出院后必須繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌、臀肌的訓(xùn)練和行走鍛煉，同時進(jìn)行雙上肢肌肉鍛煉，以恢復(fù)上肢肌力，促進(jìn)病人術(shù)后較好地使用拐杖。鼓勵肥胖病人減肥，以減輕對下肢的負(fù)重。根據(jù)病人的體質(zhì)，為其制定逐步棄拐行走計(jì)劃，即雙拐行走6周，單拐行走6周（使用單拐時，告知拐杖應(yīng)握于健側(cè)）。

（4）復(fù)診指導(dǎo)：告知定期門診復(fù)查X線片，行PFNA固定的病人，需待骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走。關(guān)節(jié)置換病人若出現(xiàn)患側(cè)局部脹痛，肢體爆裂聲、感覺關(guān)節(jié)脫臼，局部切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時就診。