【病歷摘要】 患兒，男，生后14小時(shí)。因“呼吸急促、口吐白沫10小時(shí)”入院。患兒于生后4小時(shí)開始出現(xiàn)呼吸急促并逐漸加重，伴呻吟、口吐白沫。無發(fā)熱、發(fā)紺?；純合等焉镒阍聝海ㄌg37＋3周），產(chǎn)程未發(fā)動時(shí)在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)娩出。出生體重3 600g，羊水、胎盤正常，無臍帶繞頸。新生兒Apgar評分1分鐘8分，5分鐘10分。病程中無抽搐及呼吸暫停，無腦性尖叫，未開奶，已排尿1次，未排胎便。母孕期正常，母親有蕁麻疹病史，父親既往體健，否認(rèn)遺傳病家族史。

體格檢查：T 37．4℃，P 150次／分，R 65次／分，BP 80／50mmHg。一般狀況尚可，妊娠足月兒外貌，發(fā)育良好，哭聲響亮，呼吸急促，伴口吐白沫，無鼻翼扇動及三凹征，口唇無發(fā)紺，皮膚紅潤，前囟平坦2．0cm×2．0cm，無搏動感，球結(jié)膜無水腫，雙瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)正常。雙肺聞及少許中小水泡音，P 150次／分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音3次／分，四肢肌張力正常，覓食反射、吸吮反射、擁抱反射存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4．01×1012／L，血紅蛋白150g／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14．0×109／L，中性粒細(xì)胞0．64，血小板計(jì)數(shù)220×109／L。胸部X線片示雙肺野紋理增強(qiáng)。

入院診斷：①新生兒肺炎；②新生兒濕肺？

【第一次查房】 （入院第1天）

實(shí)習(xí)醫(yī)師：匯報(bào)病情如上。

住院醫(yī)師：該患兒的臨床特點(diǎn)有①孕37＋3周妊娠足月兒，剖宮產(chǎn)分娩。②以呼吸急促，口吐白沫10小時(shí)為主癥，病程中無發(fā)熱及發(fā)紺。③其母孕期正常，有蕁麻疹病史，患兒生后無窒息史。④查體：一般狀況尚可，呼吸急促，R 65次／分，雙肺聞及少許中小水泡音，其他系統(tǒng)查體未見明顯異常。⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正常。入室血?dú)夥治觯簆H 7．36，BE－6．0mmol／L，PaO2 45mmHg，PaCO245mmHg，Lac 2．6mmol／L，血離子及血糖正常；胸部X線片示雙肺野紋理增強(qiáng)。目前考慮可能存在新生兒肺炎，警惕新生兒濕肺。入院后立即給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧（1．5L／min）、常規(guī)新生兒綜合（皮膚、眼、口腔、臍部）護(hù)理、抗感染（靜脈滴注氨芐西林每次25mg／kg，每12小時(shí)1次）治療。并給予開奶、補(bǔ)液（靜脈營養(yǎng)）等對癥治療。患兒給奶量為每次5ml，每3小時(shí)1次，總液體入量為220ml（60ml／kg），靜脈營養(yǎng)總量150ml，靜脈輸注氨基酸、脂肪乳均從1g／（kg·d）開始。現(xiàn)患兒一般狀況尚可，呼吸頻率波動于50～65次／分，偶吐白沫，監(jiān)測經(jīng)皮SaO292%～98%，排尿、排便正常，能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，無發(fā)紺及發(fā)熱，無呻吟。還應(yīng)做哪些檢查和處理，請上級醫(yī)師給予指導(dǎo)。

主治醫(yī)師：根據(jù)上述臨床癥狀、體征及輔助檢查，考慮如下疾?、傩律鷥悍窝祝涸摶純荷?0小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促、吐白沫，無窒息病史，查體一般狀況尚可，呼吸急促，雙肺聞及少許中小水泡音，胸部X線片示雙肺野紋理增強(qiáng)，注意新生兒肺炎的可能。②新生兒濕肺：患兒為妊娠足月剖宮產(chǎn)娩出，生后10小時(shí)即出現(xiàn)呼吸急促，吐白沫，查體：一般狀況可，呼吸急促，雙肺可聞及少許中小水泡音，胸部X線片示雙肺野紋理增強(qiáng)。注意該病可能。治療上主要予以吸氧、抗感染及適當(dāng)限液?；純耗赣H妊娠期正常，無明確宮內(nèi)感染病史，無發(fā)熱，目前血常規(guī)正常，胸部X線片未見明顯片狀陰影，新生兒肺炎的診斷依據(jù)尚不充分，但不除外肺炎早期，新生兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，感染征象不典型的可能。我同意繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療，必要時(shí)復(fù)查床頭胸部X線片、血常規(guī)、血C反應(yīng)蛋白（CRP），密切觀察患兒體溫、精神及呼吸狀態(tài)等情況，以監(jiān)測肺內(nèi)病變發(fā)展情況?；純喝朐簳r(shí)已存在低氧血癥，注意觀察鼻導(dǎo)管吸氧的效果，若乏氧狀態(tài)持續(xù)或進(jìn)一步加重，可改為鼻塞呼吸末正壓（NCPAP）輔助通氣，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)積極查找病因，及時(shí)調(diào)整治療方案。目前患兒一般狀態(tài)況可，聽診腸鳴音正常，排尿、排便正常，開奶后喂養(yǎng)耐受，無發(fā)紺及呼吸急促加重，可繼續(xù)經(jīng)口喂養(yǎng)，暫不增加奶量，密切注意患兒病情變化。請教授會診，目的是進(jìn)一步明確診斷以及還需要作哪些檢查？下一步如何治療？

教授：該患兒為孕37＋3周妊娠足月新生兒，產(chǎn)程未發(fā)動行剖宮產(chǎn)娩出。其發(fā)病時(shí)間較早，生后4小時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難、口吐白沫，查體雙肺聞及少許中小水泡音，胸部X線片示雙肺野紋理增強(qiáng)，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，故目前診斷應(yīng)首先考慮為新生兒濕肺。新生兒濕肺也稱新生兒短暫性呼吸窘迫，胎兒出生前肺泡內(nèi)有約30ml／kg的液體，胎兒通過產(chǎn)道時(shí)胸部受到約9．32kPa（95cmH2 O）的壓力，有20～40ml肺泡液經(jīng)氣管排出，剩余的液體由肺間質(zhì)吸收。新生兒濕肺多發(fā)生于剖宮產(chǎn)妊娠足月兒或近足月兒，尤其是產(chǎn)程未發(fā)動而行剖宮產(chǎn)娩出，因無產(chǎn)道擠壓，呼吸道里的黏液和水分不易被擠壓出來，加之發(fā)病原因主要有：①由于肺淋巴或（和）靜脈吸收肺液功能暫時(shí)降低，使其積留于淋巴管、靜脈、間質(zhì)、葉間胸膜和肺泡等處，影響氣體交換。②自然分娩經(jīng)產(chǎn)道擠壓能夠促進(jìn)胎兒肺液的排出。③肺液的吸收與兒茶酚胺呈正相關(guān)，肺液的清除開始于產(chǎn)前，無陣痛的剖宮產(chǎn)兒的血液兒茶酚胺濃度低，氯離子泵活性不能得到及時(shí)抑制，影響肺液分泌的終止；選擇性剖宮產(chǎn)兒產(chǎn)前無宮縮、胎兒胸壁未受到產(chǎn)道擠壓，存留在肺泡、終末細(xì)支氣管、支氣管、氣管內(nèi)的液體不能順利排出，致使肺組織含液量過多。當(dāng)肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)過多的液體超出肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞膜上與Na＋－K＋－ATP酶的相關(guān)活性Na＋跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力時(shí)，液體將聚集在肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)，且因剖宮產(chǎn)兒血漿清蛋白水平低、肺液吸收延遲，造成濕肺的發(fā)生。表現(xiàn)為生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快（＞60～80次／分），但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好，嚴(yán)重者也可有發(fā)紺和呻吟等。聽診呼吸音減弱，可有濕啰音。胸部X線片示肺氣腫、雙肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液），多數(shù)病情較輕，病程較短，呈自限性，預(yù)后良好。新生兒濕肺主要需與新生兒肺炎相鑒別。新生兒肺炎可分為宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)及出生后感染，患兒常有拒乳、反應(yīng)差、體溫不升或發(fā)熱等一般感染癥狀和呼吸增快、咳嗽、喘憋、嗆奶、吐白沫等呼吸道癥狀，嚴(yán)重者可合并呼吸衰竭或心功能不全。早期雙肺呼吸音粗糙，可聞及干鳴音，隨病程進(jìn)展可聽到中小水泡音。X線表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)及雙肺點(diǎn)片狀陰影等改變。本患兒體溫37．4℃，呼吸急促及口吐白沫，聽診肺部有中小水泡音，應(yīng)考慮有新生兒肺炎的可能，但其母親在妊娠晚期及分娩時(shí)無感染病史，患兒也無羊水吸入史，胸部X線片無片狀影，故不支持新生兒肺炎的診斷，需進(jìn)一步觀察，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片等相關(guān)檢查，以確定診斷。同意吸氧、限液（液體總量60ml／kg）、抗感染、支持對癥等治療。

【第二次查房】 （入院第2天）

住院醫(yī)師：患兒一般狀態(tài)尚可，精神略不振，呼吸急促較前加重，有輕度發(fā)紺，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度波動在90%～95%，心率160～170次／分，血壓及尿量正常。無發(fā)熱，無抽搐，自主活動略少，排便正常，無嘔吐及吐奶。查體：精神略不振，呼吸急促較前加重，呼吸70次／分，伴呻吟，可見鼻翼扇動及輕度三凹征，口唇略發(fā)紺。前囟平坦，無緊張，雙肺可聞及中小水泡音，心率170次／分，心音有力。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，原始反射存在。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7．30，BE 7．0mmol／L，PaO2 50mmHg，PaCO247mmHg，HCO－320mmol／L，血乳酸、血離子及血糖正常。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正常。血C反應(yīng)蛋白4．2mg／L，略升高，考慮與機(jī)體應(yīng)激有關(guān)，復(fù)查胸部X線片示雙肺野透光度降低。請主治醫(yī)師會診的目的是進(jìn)一步明確診斷以及是否需要調(diào)整治療方案？

主治醫(yī)師：該患兒病情較前加重，存在低氧血癥、輕度二氧化碳潴留，復(fù)查胸部X線片示雙肺病變較前加重，注意新生兒呼吸窘迫綜合征的可能，將鼻導(dǎo)管吸氧改為經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）通氣，呼吸參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）40%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，氧流量（Flow）7L／min以改善氧供，同時(shí)密切監(jiān)測患兒一般狀況、血氧、電解質(zhì)及酸堿平衡等，必要時(shí)糾正酸中毒。本患兒母親分娩前無感染病史，分娩時(shí)無胎膜早破，患兒無新生兒窒息、羊水吸入、胎糞吸入、胎膜早破等誘發(fā)感染病史，患兒入院后無明顯發(fā)熱等感染表現(xiàn)，復(fù)查胸部X線片提示無肺炎病變特點(diǎn)，以上均不支持新生兒肺炎的診斷，無抗生素應(yīng)用指征，今日是否可以停用氨芐西林？請教授查房指導(dǎo)。

教授：患兒經(jīng)抗感染、吸氧、限液治療后，乏氧情況無明顯改善，臨床表現(xiàn)及胸部X線片改變進(jìn)一步加重，不能單純用新生兒濕肺及感染解釋其疾病經(jīng)過。結(jié)合患兒病史、查體及診治經(jīng)過，考慮新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）的可能性大。新生兒呼吸窘迫綜合征多見于早產(chǎn)兒，也可見于糖尿病母親、新生兒及選擇性剖宮產(chǎn)足月兒等。選擇性剖宮產(chǎn)足月兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的原因，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)兒胸部未受到有效擠壓，氣管和肺內(nèi)液體未能充分排出，造成肺內(nèi)液體過多，當(dāng)肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)過多的液體超出肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞（AECⅡ）膜上與Na＋－K＋－ATP酶相關(guān)的活性Na＋跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力時(shí)，液體聚集在肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)，當(dāng)其吸收蒸發(fā)過程中將肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）滅活，并形成嗜伊紅透明膜。②兒茶酚胺具有增加肺表面活性物質(zhì)釋放的功能。選擇性剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)自然分娩，兒茶酚胺應(yīng)急性增加，導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)釋放減少，出現(xiàn)類似早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)。③行剖宮產(chǎn)時(shí)，均需對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，為提高麻醉效果，胎兒娩出前給予母親使用鎮(zhèn)靜藥，也可抑制新生兒呼吸，使新生兒呼吸建立延遲，肺內(nèi)液體蓄積對肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞造成直接損傷，出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)缺乏的表現(xiàn)。相對于胎齡在37～38周的選擇性剖宮產(chǎn)兒而言，胎齡≥39周的選擇性剖宮產(chǎn)兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的概率小，故考慮肺表面活性物質(zhì)相對缺乏，與選擇性剖宮產(chǎn)相關(guān)，是新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生的主要原因。目前鼻導(dǎo)管吸氧已不能滿足患兒機(jī)體對氧的需求，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，從而改善低氧血癥。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，在呼吸同期提供持續(xù)的氣道正壓，使萎縮的肺泡重新擴(kuò)張，增加了肺泡氧彌散面積，使通氣量、血流量增高，減少生理性無效腔，增加功能殘氣量，使終末呼氣肺容量增加，有利于氣體交換；另外，持續(xù)氣道正壓通氣可以疏通閉塞的肺泡，減少肺內(nèi)分流，提高血氧；還能穩(wěn)定胸壁，改善膈肌功能，減少胸腹不協(xié)調(diào)運(yùn)動。新生兒呼吸窘迫綜合征因缺氧、高碳酸血癥可導(dǎo)致酸堿、水電解質(zhì)、循環(huán)功能失衡，應(yīng)及時(shí)糾正。液體量不宜過多，以免造成肺水腫及腦水腫。應(yīng)注意復(fù)查，做胸部X線片及腦彩色多普勒超聲檢查?；純喝朐汉蠹聪抟褐委煟ㄒ后w總量60ml／kg），但患兒肺水腫進(jìn)一步加重，今日將靜脈輸液量減為40ml／kg。由于液體入量減少，氨基酸、脂肪乳只能維持原量，所能攜帶熱量及營養(yǎng)有限，使患兒熱量及蛋白供應(yīng)不足，可能導(dǎo)致體重減輕，機(jī)體免疫力下降，容易誘發(fā)感染，故需注意患兒體重變化及有無感染征象，同時(shí)液體總量減少后，應(yīng)密切觀察是否存在循環(huán)血量不足、水電解質(zhì)及酸堿失衡，及時(shí)測量血壓，監(jiān)測尿量及做血?dú)夥治?，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物。患兒乏氧較前加重，經(jīng)口喂養(yǎng)可能加重機(jī)體乏氧，目前患兒無腹脹，腸鳴音正常，排便正常，可改為鼻飼喂養(yǎng)，喂養(yǎng)的奶量暫不增加，以免在乏氧狀態(tài)下加重胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致消化不良、感染等。若經(jīng)上述治療后，病情仍無明顯改善，可能需要實(shí)施機(jī)械通氣（呼吸機(jī)輔助通氣），同時(shí)應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)1～3次。應(yīng)向患兒家長仔細(xì)交代上述病情，密切注意病情變化。

【第三次查房】 （入院第3天）

住院醫(yī)師：患兒昨夜一般狀態(tài)欠佳，呼吸急促逐漸加重，呼吸75次／分，鼻翼扇動、三凹征及口周發(fā)紺較前明顯，略躁動。雙肺濕啰音增多，心率160～180次／分，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度波動在88%～94%，血?dú)夥治觯簆H 7．28，BE－8．0mmol／L，PaO240mmHg，PaCO2 60mmHg，HCO－318mmol／L，血乳酸、血離子及血糖正常。請示上級醫(yī)師并取得患兒家長同意后，立即予以氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，并經(jīng)氣管給予肺表面活性物質(zhì)1次（100～200mg／kg），呼吸機(jī)模式：間接同步指令通氣（SIMV），參數(shù)為：吸入氧濃度（FiO2）50%，氧流量（Flow）8L／min，吸氣峰壓（PIP）20cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，呼吸40次／分，吸氣時(shí)間（Ti）0．4秒。監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度92%～95%。目前患兒一般狀況好轉(zhuǎn)，呼吸55次／分，鼻翼扇動，三凹征減輕，口周無明顯發(fā)紺，雙肺聞及中小水泡音，心率150～160／分，胸骨左緣2～3肋間聞及2／6級收縮期雜音。監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度92%～97%。血?dú)夥治觯簆H 7．33，BE－6．6mmol／L，PaO270mmHg，PaCO245mmHg，HCO－3 22mmol／L，血乳酸、血離子及血糖正常。腦彩色多普勒超聲檢查未見明顯異常。胸部X線片雙肺透光度改善。排尿、排便正常，血壓及尿量正常。鼻飼喂養(yǎng)能耐受，無抽搐，無嘔吐。

主治醫(yī)師：患兒入院后積極予以氧療、限液及營養(yǎng)等治療，但低氧血癥進(jìn)一步加重，符合呼吸窘迫綜合征的診斷，及時(shí)予以呼吸機(jī)輔助通氣治療及肺泡表面活性物質(zhì)替代治療，改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥，從而避免由于持續(xù)低氧導(dǎo)致機(jī)體其他臟器，如腦、心、腎、胃腸道等的損傷?；純航?jīng)上述治療后，一般狀態(tài)較前明顯改善，呼吸急促減輕，血氧分壓升高，二氧化碳潴留減少，提示治療是有效的，同意繼續(xù)采取目前的各項(xiàng)治療措施。肺泡表面活性物質(zhì)的半衰期為10～12小時(shí)，故需密切注意患兒的病情變化，必要時(shí)可以再次給予肺泡表面活性物質(zhì)?；純簷C(jī)體處于缺氧應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道容易出現(xiàn)缺氧缺血，故此時(shí)不宜增加鼻飼奶量，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)，增加感染概率。足月兒呼吸窘迫綜合征容易合并持續(xù)性肺動脈高壓，患兒心臟出現(xiàn)雜音，考慮可能由于缺氧、酸中毒使肺小動脈痙攣，導(dǎo)致肺動脈高壓，從而使動脈導(dǎo)管及卵圓孔開放，造成右向左分流所致，進(jìn)一步體檢，心臟彩色多普勒超聲檢查是可以明確的。患兒目前雖無發(fā)熱等感染征象，但呼吸機(jī)輔助通氣及靜脈營養(yǎng)、熱量攝入不足等因素，會增加感染概率，容易合并肺內(nèi)感染、敗血癥等，復(fù)查血常規(guī)、血C反應(yīng)蛋白，注意有無感染的發(fā)生。在做好呼吸道管理等護(hù)理工作的同時(shí)，是否需要加用廣譜抗生素，請示上級醫(yī)師查房后進(jìn)一步明確。

教授：同意兩位醫(yī)師的分析。該患兒的新生兒呼吸窘迫綜合征診斷可以確定。足月兒呼吸窘迫綜合征與早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征不同，發(fā)病可在生后12小時(shí)以后，早期可表現(xiàn)為新生兒濕肺的癥狀，很快發(fā)展為新生兒呼吸窘迫綜合征。由于缺氧足月兒的肺泡內(nèi)滲出物較多，使原本缺乏的肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)一步被稀釋。肺泡內(nèi)滲出物中含大量纖維蛋白，能夠抑制肺表面活性物質(zhì)（PS）的活性，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡表面張力增高，呼氣時(shí)肺泡萎陷，發(fā)生進(jìn)行性肺不張，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺等癥狀進(jìn)行性加重。其過程如下：肺泡表面活性物質(zhì)不足→肺泡壁表面張力增高（肺泡回縮力增高）→半徑最小的肺泡最先萎陷→進(jìn)行性肺不張→缺氧、酸中毒→肺小動脈痙攣→肺動脈壓力增高→卵圓孔及動脈導(dǎo)管開放→右向左分流（持續(xù)胎兒循環(huán)）→肺灌流量下降→肺組織缺氧加重→毛細(xì)血管通透性增高→纖維蛋白沉著→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)?；純盒呐K雜音考慮可能與肺動脈高壓相關(guān)，需進(jìn)一步做心臟彩色多普勒超聲檢查，若存在持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN），可采用吸入一氧化氮（NO）的方法，降低肺動脈壓力。關(guān)于抗感染問題，患兒雖有感染高危因素，但目前并無感染征象，不主張應(yīng)用抗生素預(yù)防治療，即使應(yīng)用抗生素不僅不能起到預(yù)防感染的作用，反而可能引起機(jī)體菌群紊亂而導(dǎo)致內(nèi)源性感染?；純耗壳安捎贸ｎl機(jī)械通氣，注意呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，如氣漏、肺部感染等，若常頻機(jī)械通氣效果不理想，必要時(shí)可采用高頻震蕩通氣模式，該模式以接近肺共振的高頻率、低通氣壓力和小于解剖腔的低潮氣量進(jìn)行通氣，有助于糾正肺泡萎陷，維持肺泡開放，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠維持小氣道開放，減少容量和壓力的變化，在最低的氣道壓下進(jìn)行氣體交換，通過高速流動的氣體增加彌散和對流，使肺組織的氣體交換更加迅速有效，心血管系統(tǒng)受到的影響更少，且更少地抑制內(nèi)源性表面活性物質(zhì)，促進(jìn)肺血液的氧合，從而迅速改善患兒的低氧血癥，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。除呼吸支持外，繼續(xù)監(jiān)測血氧、血壓、尿量、酸堿度、血離子等，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，及時(shí)糾正酸中毒，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

【第四次查房】 （入院第10天）

住院醫(yī)師：患兒已停用機(jī)械通氣2天，停用經(jīng)鼻呼氣末正壓輔助通氣1天，處于鼻導(dǎo)管吸氧中，吸氧濃度30%，生命體征穩(wěn)定。無呼吸急促及口吐白沫，無抽搐，無發(fā)熱，無呻吟，自主活動正常，鼻飼進(jìn)乳15ml／3h，無腹脹、嘔吐及腹瀉，自主排便每日1～2次，尿量正常。查體：一般狀況尚可，呼吸平穩(wěn)，哭聲響亮，前囟平坦，雙肺呼吸音略粗，心音有力，心規(guī)律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾未觸及，腸鳴音3～5次／分。四肢肌張力正常，原始反射存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4．76×1012／L，血紅蛋白138g／L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13．6×109／L，中性粒細(xì)胞0．61，淋巴細(xì)胞0．32，血小板計(jì)數(shù)232．0×109／L；血C反應(yīng)蛋白0．3mg／L。復(fù)查心臟及腦彩色多普勒超聲均未見異常。復(fù)查胸部X線片：雙肺肺野未見明顯異常。

主治醫(yī)師：入院第10天，患兒呼吸狀況好轉(zhuǎn)，無呻吟及口吐白沫，進(jìn)乳較好，心臟雜音消失，體重?zé)o明顯減輕，復(fù)查心臟彩色多普勒超聲見原有肺動脈高壓恢復(fù)正常及原開放的動脈導(dǎo)管已關(guān)閉，腦彩色多普勒超聲未提示腦組織水腫或出血。血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比值正常、C反應(yīng)蛋白正常未提示感染存在。胸部X線片較前明顯好轉(zhuǎn)。目前患兒病情趨于穩(wěn)定，繼續(xù)觀察病情變化。待上級醫(yī)師查房進(jìn)一步明確患兒遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

教授：患兒病情處于恢復(fù)階段，應(yīng)注意相關(guān)合并癥的發(fā)生。呼吸窘迫綜合征患兒經(jīng)機(jī)械呼吸和供氧治療后，在恢復(fù)期有30%～50%的病例出現(xiàn)動脈導(dǎo)管開放（PDA），導(dǎo)致左向右分流，肺血流增加，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重，若心臟超聲提示患兒動脈導(dǎo)管持續(xù)開放，可靜脈注射吲哚美辛0．1～0．2mg／kg，首劑用藥后12、36小時(shí)再各用一次。但不良反應(yīng)較大，如減少胃腸道和腎的血流量，增加腦室內(nèi)出血危險(xiǎn)。布洛芬與吲哚美辛相比，具有相同關(guān)閉動脈導(dǎo)管開放的作用，但不良反應(yīng)較少，每次10mg／kg，每日1次，連用3天，可重復(fù)應(yīng)用。若服用藥物后動脈導(dǎo)管不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎。目前患兒心臟彩色多普勒超聲檢查未見異常，繼續(xù)觀察病情變化。依據(jù)筆者所在醫(yī)院收治此類患兒的經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征的選擇性剖宮產(chǎn)足月兒，體重多數(shù)較大，表現(xiàn)為滲出性體質(zhì)，其母親多有過敏史。在隨訪其生長發(fā)育過程中，發(fā)現(xiàn)這些患兒容易患過敏性疾病，如嬰兒濕疹、毛細(xì)支氣管炎等疾病，但國內(nèi)外尚未見相關(guān)研究報(bào)道。該患兒母親有蕁麻疹病史，可長期跟蹤隨訪患兒肺部發(fā)育及肺功能情況。另外患兒在患病過程中存在低氧血癥，有機(jī)械通氣經(jīng)歷，對神經(jīng)系統(tǒng)及肺部發(fā)育可能存在影響，也應(yīng)注意隨訪。

【出院診斷】 ①新生兒呼吸窘迫綜合征；②呼吸衰竭（Ⅱ型）。

【預(yù)后及隨訪】 每個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測肺功能及神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育情況。

【述評及相關(guān)進(jìn)展】 新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱肺透明膜病（HMD）。由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS），肺泡萎陷，肺內(nèi)分流和肺血管收縮所致的經(jīng)動脈導(dǎo)管及卵圓孔的右向左分流，是新生兒呼吸窘迫綜合征主要的病理生理基礎(chǔ)。過去認(rèn)為新生兒呼吸窘迫綜合征一般發(fā)生于早產(chǎn)兒或糖尿病母親的新生兒，近年足月新生兒發(fā)生率在上升，尤其是產(chǎn)程未發(fā)動進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)兒，具有相似的臨床特點(diǎn)和病理改變。Liston等進(jìn)行15年（1988～2002）的人群隊(duì)列研究，調(diào)查27 263名剖宮產(chǎn)兒，比較自然分娩或陰道助產(chǎn)的足月兒以及產(chǎn)程發(fā)動或產(chǎn)程未發(fā)動的剖宮產(chǎn)足月兒的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)與發(fā)生呼吸窘迫綜合征密切相關(guān)，OR 2．3，而選擇性剖宮產(chǎn)與呼吸窘迫綜合征相關(guān)更密切，OR 2．6。

在國外，大于孕37周新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率約為0．1‰，且發(fā)生率有上升趨勢，其主要原因?yàn)檫x擇性剖宮產(chǎn)，呼吸窘迫綜合征病例常需呼吸機(jī)支持?jǐn)?shù)天，氣漏綜合征和心血管功能不穩(wěn)定的發(fā)生率高。國內(nèi)目前尚無足月新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率的具體報(bào)道，但2010年WTO的一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，中國剖宮產(chǎn)率及非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率分別為46．2%和11．7%，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，足月兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率逐漸升高，已引起兒科醫(yī)師的高度重視。

選擇性剖宮產(chǎn)可引起足月兒呼吸窘迫綜合征，美國Usher教授早在1964年提出，并稱為“醫(yī)源性新生兒呼吸窘迫綜合征”。選擇性剖宮產(chǎn)增加足月兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率的發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)：①肺液清除延遲，研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)程發(fā)動的分娩過程中肺液分泌減少、肺液吸收增加，同時(shí)刺激表面活性物質(zhì)釋放。這一過程主要由胎兒對分娩發(fā)動引起兒茶酚胺水平增高所介導(dǎo)。與經(jīng)陰道分娩相比較，選擇性剖宮產(chǎn)足月兒體內(nèi)兒茶酚胺水平明顯低下。②選擇性剖宮產(chǎn)抑制了胎肺成熟，產(chǎn)程發(fā)動有規(guī)律的宮縮對胎肺成熟有促進(jìn)作用，產(chǎn)程未發(fā)動進(jìn)行剖宮產(chǎn)的新生兒血L／S（磷脂酰膽堿／鞘磷脂）比值明顯低于產(chǎn)程發(fā)動有規(guī)律宮縮的自然分娩或急診剖宮產(chǎn)者，而且其臍血肺泡表面活性物質(zhì)蛋白A（SP－A）濃度亦低于產(chǎn)程發(fā)動有規(guī)律宮縮的自然分娩或急診剖宮產(chǎn)者。③糖皮質(zhì)激素分泌相對不足，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素是胎肺成熟的重要刺激因子，選擇性剖宮產(chǎn)新生兒由于宮縮未發(fā)動，體內(nèi)兒茶酚胺水平低下，可能存在糖皮質(zhì)激素分泌相對不足。再加上剖宮產(chǎn)兒胸部未受到有效擠壓，氣管和肺內(nèi)液體未能充分排出，肺內(nèi)液體過多，造成肺泡內(nèi)的肺表面活性物質(zhì)數(shù)量減少，從而使選擇性剖宮產(chǎn)足月新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率明顯增加。

足月新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：足月新生兒（孕齡≥37周）；急性起??；存在圍生期急性觸發(fā)因素：如嚴(yán)重的圍生期外源性感染、嚴(yán)重的新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、選擇性剖宮產(chǎn)等。臨床表現(xiàn)包括出生后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性呼吸困難、呼吸急促、呻吟、鼻翼扇動、胸壁凹陷、發(fā)紺及呼吸暫停。嚴(yán)重呼吸困難需要正壓通氣至少72小時(shí)。新生兒呼吸窘迫綜合征的胸部X線片改變，按病情程度分為Ⅳ級。Ⅰ級：兩肺野透亮度普遍降低，見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；Ⅱ級：除Ⅰ級變化加重外，可見支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；Ⅲ級：肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊；Ⅳ級：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯。動脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、高碳酸血癥PaO2／FiO2≤200mmHg。

足月新生兒呼吸窘迫綜合征的治療方案包括：及時(shí)機(jī)械通氣支持；應(yīng)用外源性肺表面活性物質(zhì)；對于明顯感染因素引起的呼吸窘迫綜合征，及時(shí)應(yīng)用抗生素治療；預(yù)防及治療持續(xù)性肺動脈高壓（必要時(shí)吸入NO）及多臟器功能衰竭；糾正酸中毒、肺水腫、心功能不全、高鉀血癥及彌散性血管內(nèi)凝血等。足月新生兒呼吸窘迫綜合征易并發(fā)持續(xù)性肺動脈高壓、低血壓、氣漏，并發(fā)持續(xù)性肺動脈高壓通常比較嚴(yán)重，發(fā)紺明顯，治療比較困難。

與胎齡39周的選擇性剖宮產(chǎn)兒比較，胎齡38周選擇性剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率OR 1．5，胎齡37周則為2．1。早于胎齡39周出生新生兒的死亡或呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯增高，除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在孕齡39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)。預(yù)防選擇性剖宮產(chǎn)足月新生兒呼吸窘迫綜合征，需加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。杜絕社會因素的剖宮產(chǎn)；選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)要在有宮縮時(shí)施行為好，用小劑量縮宮素有利于刺激胎兒的適應(yīng)調(diào)節(jié)；要特別注意清理新生兒呼吸道；對剖宮產(chǎn)兒應(yīng)密切監(jiān)測，注意病情變化，切不可掉以輕心。若確實(shí)需要在胎齡35～38周進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)，有研究建議產(chǎn)前給予孕婦1個(gè)療程糖皮質(zhì)激素，可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。

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（嚴(yán)超英 韓 軍）